FORMULIRPELAYANANMEDIS

TemanSejawat(TS)yangterhormat,
Untuk keperluan kelengkapan pengajuan klaim asuransi kesehatan Nasabah/peserta asuransi kami, mohon bantuan TS dapat melengkapi
pertanyaan dalam formulir dibawah ini. Selanjutnya mohon dapat disampaikan kepada kami melalui pasien yang bersangkutan. Terima kasih atas
kerjasamanya.

PERNYATAANPESERTA
Bersama ini saya memberi kuasa kepada PT Commonwealth Life untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari Rumah Sakit, klinik atau
pihak lain yang memberikan pelayanan medis kepada saya dan/atau keluarga yang menjadi Tertanggung, guna kelengkapan dokumen pengajuan
klaim sesuai ketentuan Polis. Saya menyetujui bahwa setiap biaya yang ditimbul sehubungan dengan pelayanan, perawatan, pengobatan dan/atau
tindakan medis yang sudah saya terima tidak dijamin/melebihi batas santunan berdasarkan ketentuan Polis yang ada akan menjadi tanggung jawab
saya.
..............................,........................20.......

TandaTangan&NamaLengkapPemegangPolis

DATAPESERTA
NamaPemegangPolis : NamaPasien :
PolicyHolderName PatientName
NoPolis : TanggalLahir :
PolicyNo. DateofBirth

INFORMASIPELAYANANMEDIS Diisilengkapolehdokter/tobecompletedbythedoctor

RumahSakit/Klinik/Dokter :
Hospital/Clinic/Doctor
TanggalPerawatan : s/d
DateofHospitalization
JenisKamarPerawatan :
TypeofHospitalRoom
JenisPelayananMedis : RawatInap Sebelum/SesudahRawatInap RawatJalan
TypeofService Hospitalization Pre/PostHospitalization Outpatient

Anamnesa:Anamnesis
KeluhanUtama :
MajorSymptom
Tanggalkeluhantersebutdiketahui : (dd/mm/yyyy)
Dateoffirsttimecomplaints
RiwayatPenyakit :
Historyofillness
Kelainankelainanyangditemukan/AbnormalFinding
PemeriksaanFisik :
PhysicalTreatment
Laboratorium :
LaboratoryTest
PemeriksaanPenunjangLain :
OtherSupportingTest
Lainlain/Others
DiagnosaAwal :
WorkingDiagnosis
DiagnosaKeluar :
FinalDiagnosis
Pengobatan/Tindakan :
Treatment/SurgeryGiven
Anjuran :
Doctor'sAdvice
Penyakitberhubungandengan : PenyakitKejiwaan/mentaldisorder PenyakitKelamin/SexuallyTransmittedDisease
Diagnosisisrelatedto Kosmetik/Cosmetic PenyalahgunaanObat/DrugAbuse
Infertilitas/Infertility Lainlain(jelaskan):.....................................
Others,pleasedescribe

..............................,........................20.......

TandaTangan&CapDokter
Signature and stamp of the Doctor

PT Commonwealth Life
WTC6,8thFloor,JlJendSudirmanKav2931,Jakarta12920IndonesiaTelp(021)5705000,29299500Fax.(021)5205353