FORMULIR PERMINTAAN DAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM HIV
PERMINTAAN UJI LABORATORIUM
Informasi Layanan/Poli Pengirim
Nama Faskes
Alamat
Nama Dokter Klinisi No HP Klinisi
Informasi Pasien
Nama Pasien & No. NIK Jenis Kelamin
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) Tgl lahir
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) Umur
Nomor Registrasi Nasional (PDP)
No kontak yg
Tanggal Mulai ART
bisa dihubungi
Kab/Kota
Alamat
Provinsi
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel Jam
Jenis Sampel ☐ Plasma ☐Serum ☐Whole blood ☐DBS ☐ Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan Diagnosis Hasil Monitoring Hasil
1. Pemeriksaan HIV 1. Pemeriksaan CD4
Pemeriksaan CD4 ke
R1
……
R2
R3 2. Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load)
HASIL AKHIR: ☐Reaktif 2a) Viral Load
☐ Non Reaktif ☐Indeterminate pertama
Jenis Kategori Pemeriksaan
2b) Monitoring ART 6
(beri tanda x di kolom kosong warna 2. Pemeriksaan DNA HIV (EID
bulan
putih)
2c) Monitoring ART
2a) EID pertama
12 bulan
2d) Monitoring ART
2b) EID kedua
tahun ke ……
2e) Gagal Virologis VL
pertama
2f) Gagal Virologis VL
kedua/konfirmasi
Tgl permintaan uji lab. …… Jam Nama Pemeriksa:
Tgl pemeriksaan uji lab. …… Jam
Tgl Hasil kembali ke Poli Perujuk …… Jam
Tgl Pasien menerima hasil …… Jam ( )
Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium

( ) ( )