IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

(Disisipkan dalam rekam medis pasien dan disimpan di Instalasi Rekam Medis)

1. Data Identitas Pasien 5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Status
Stad Fungsional Jumlah
No. Register Reg. Nasional: - Riwayat Alergi Tanggal BB CD4 (CD4 Lain-lain
1 = Kerja,
Riwayat Alergi Obat Obat (hh/bb/tt) WHO 2 = Ambulatori, % pd anak2)
3 =Baring
NIK:
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat
Jenis kelamin: L P medis utk ART
Saat mulai ART
Tanggal Lahir / Umur: _._ - _._ - _._._._ / .. tahun/bulan
Nama Ibu Kandung: _____________________ Setelah 6 bulan ART

Nama Pengawas Minum Obat (PMO): ____________________________________ Setelah 12 bulan ART

Setelah 24 bulan ART
Hubungannya dgn pasien: ..........................................................................................

Alamat dan no. Telp. PMO: _____________________________________________ 6. Terapi Antiretroviral (ART)

Nama Ppaduan ART SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP
Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat: Oorisinal
TglTangg
1- TDF+3TC+EFV Substitusi Switch Stop Restart Alasan Nama pPaduan bBaru
Entry point : 1-KIA al
2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya .), 2- TDF+3TC+NVP
3-Rawat Inap, 3- AZT+3TC+EFV
4-Praktek Swasta,
4- AZT+3TC+NVP
5-Jangkauan (Penasun, WPS, LSL, ...........),
6-LSM, 5- .....................
7-Datang sendiri
8-Lainnya, uraikan
(Beri tanda x dan/atau lingkari untuk yang sesuai, untuk yang lainnya diuraikan)

2. Riwayat Pribadi 3. Riwayat Keluarga/Mitra Seksual/Mitra Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 risiko hamil, 4 TB baru, 5 Ada obat
Penasun baru, 6 stok obat habis, 7 alasan lain (uraikan)
(Pilih salah satu) Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal imunologis, 10 gagal virologis
(Pilih salah satu)
0-Tidak sekolah Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherens buruk, 5 sakit/MRS,
1-SD 6 stok obat habis, 7 kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lainnya, 9 lain-lain
Status pernikahan
Pendidikan 2-SMP Menikah Belum menikah Janda/Duda
3-SMU
4-Perguruan Tinggi
7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
ART
Status 0-Tidak bekerja HIV No.Reg.Na
Nama Hub Umur ya/td
Pekerjaan 1-Bekerja (Sebutkan) +/-
kY/T
sNas. Klasifikasi TB (pilih) Paduan TB Tempat pengobatan TB:
1-Heteroseksual 1. TB paru 1. Kategori I
Kabupaten: ___________________________
2-Homoseksual 2. TB ekstra paru: 2. Kategori II
3-Biseksual lokasi. 3. Kategori anak Nama sarana kesehatan:_________________
4-Perinatal Tipe TB 4. OAT lini 2 No Reg.TB Kabupaten/Kota:_______________
Faktor Risiko
5-Transfusi Darah 1. Baru (MDR)
6-NAPZA suntik 2. Kambuh
7-Lain2,uraikan Tgl. mulai terapi TB : (hh/bb/tt)
3. Default
.. 4. Gagal Tgl. Selesai terapi TB: (hh/bb/tt)

4. Riwayat terapi antiretroviral 8. Indikasi Inisiasi ART Kelompok Populasi Khusus (Diisi sebagai Indikasi Inisiasi ART)(Ppilih
salah satu)

Jika ya: 1.PPIA 2.ART 3.PPP Tempat ART dulu: 1.RS Pem 2.RS Swasta 3.PKM

IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

 1. CD4 < 350WPSPekerja Seks;; 4. Pasien Koinfeksi TB-HIVPenasun; Penasun
7. Pasien Koinfeksi TB-HIV LSL 10. ODHA denganengan
ODHA dengan pasangan negatif ; .
LSL2. Stadium Klinis 3 atau 4LSL; 5. Pasien Ko-Infeksi TB-HIVPasien Koinfeksi Hepatitis B-
Pernah HIV; 5. Pasien IMS; CD4<350 8. WariaPasangan sero diskordan;
menerima ART? Nama, dosis ARV & lama penggunaannya: pasanga Lainnya (CD4<350 / Stadium Klinis 3 atau 4 /
1.Ya 2.Tidak Warian
3. WariaIbu Hamil; 6. WPS Pasien Koinfeksi HIV-HBV; Pasien Ko-Infeksi Hepatitis B-HIV
Ibu Hamil) 9. Ibu Hamil. 9. Penasun; negatif 10. Stadium
Klinis 3 atau 4

9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Akhir Follow-
Diberikan Up
Pengobatan kondom
Pasien Rujuk Masuk Y/T/TT
Pencegahan Keterangan:
Infeksi *TT = (M =
Renca Efek Tidak
oportu- Samping MMeninggal;
-na BB Status Hamil nistik Adherence Tersedia Rujuk
ART ke
Tgl.Tangg tglTangga (kg) Fungsional
Stad. (ya/tdkY/ Status Obat ARV dan
ART
Jumlah spesia LFU = Lost
l Obat untuk IO Hasil Lab
WHO T) atau
al & TB 1. Kerja, 1. (>95%) Follow Up; atau
Jika Y, (Lihat TB dosis yg diberikan (Lihat CD4 lis
Ffollow- . Kunju- untuk 2. Ambulatori metode
Petunjuk
2. (80-95%)
Petunjuk atau
uUp ngan anak 3. Baring KB PP 3. (<80%)
dan Kode) MRS
y.a.d. dan PPK
Y/T INH (Kode) Jika Y,
Kode) Y/T RK = Rujuk
De- Y/T tulis
jmlhjumla Keluar
ngan Nama Klinik
ART Sebelumnya h-nya
Y/T (Lihat Petunjuk
dan Kode))
Petunjuk dan kode:
Tanggal: Tulis tanggal kunjungan yang sebenarnya sejak kunjungan pertama perawatan HIV
Infeksi Oportunistik: Tuliskan > 1 kode Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr);
Pneumonia Pneumocystis (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpessimpleks (S);
Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikanStatus TB: 1. Tdk ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan
sputum); 3. Dalam terapi TB 4. Tidak dilakukan skrining
PPK:Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol
INH: Pencegahan dengan INH (isoniazid)
Adherence ART: Periksalah adherence dgn menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat. Tuliskan perkiraan tingkat adherence, misalnya:
1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm
30 hari.
Efek samping: Tuliskan> 1 kode R=Ruam kulit; Mua=Mual; Mun=Muntah; D=Diare; N=Neuropati;Ikt=Ikterus; An=Anemi;
Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem=Demam; Hip=Hipersensitifitas; Dep=Depresi; P=Pankreatitis; Lip=Lipodistrofi;
Ngan=Mengantuk; Ln=Lain2 Uraikan
Akhir Follow Up: Tuliskan kode- M (jika pasien meninggal tulis tanggal meninggal), LFU (jika pasien >3 bulan tidak datang ke layanan
tulis tanggal kunjungan terakhir), atau RK (jika pasien dirujuk keluar tulis tanggal rujuk keluar dan nama klinik barunya).

9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL

9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL