FORM KLAIM PENGEMBALIAN IURAN ANGGOTA

DPW : BANTEN
DPC : KOTA TANGERANG
Iuran Anggota Periode : 1 Jan s/d 31 Desember 2016

RINCIAN DATA ANGGOTA

TANGGAL JUMLAH
TRANSFER TRANSFER
No Nama No Anggota

03/04/2016 5,640,000 1 Evi Herawat 36710100702

2 Eros Tresnawat 36710103372
3 Yunus 36710100716
4 Murdianah 36710113444
5 Sri Hartat 36710100714
6 Ratna Murningsih 36710107577
7 Widia Suzana 36710103365
8 Anna Filantana 36710117525
9 Inna Faridah 36710103392
10 Erwin Januar 36710113452
11 Farida Hanum 36710100730
12 Erry Maryani 36710103346
13 Sri Rukmihayat Dewi 36710100715
14 Tatk Indarsih 36710107564
15 Eros Rostni 36710100734
16 Een Laelah 36710100724
17 Utami Wijayant 36710129167
18 Sit Rokhanah 36710117524
19 Efi Yuliani 36710113445
20 Rosyid Najmuddin 36710113422
21 Ocviyant 36710107576
22 Mariyana 36710100728
23 Sit Jamilatul M 36710117531
24 Pratwi Nurnawangsih 36710134828
25 Gunawan 36710107575
26 Ruhiansah Agustna 36710117534
27 Iin Hanifatul B 36710107575
28 Sri Wahyuni 36710117437
29 Ida Waridah 36710107566
30 Jemani 36710113427
31 Irma Marhamah 36710107623
32 Wahyuni 36710100753
33 Triyani 36710113390
34 Rise Sukma L 36710113389
35 Eva Susant 36710113387
 36 Rian Mahardini 36710113388
37 Puji Lestari 36710103378
38 Suparniyat 36710103391
39 Winda Widianingsih 36710103381
40 Yulia Safaah 36710103379
41 Dety Yusmiat 36710107622
42 Ai Nuryant 36710107620
43 Reni Utari 36710107621
44 Diana Aulia 36710129260
45 Eep Prihatn 36710113438
46 Eli Yuliawat 36710103330
47 Bambang S 36710117523
05/02/2016 480000 48 Dewi Mustkawat 36710129144
49 Sri Sunarno 36710129143
50 Erawat 36710129141
51 Ridwan Perdana 36710129142
04/11/2016 52 Puji Astut 36710100719
53 Sri Wahyuni 36710100721
54 Eko Sudiatmoko 36710100718
55 Lia Eka Susant 36710129111
56 Sit Mariyah 36710129112
57 Dwiansa Febriant 36710129104
58 Diana Sari 36710134812
59 Redia F 36710129153
60 Erwin Eka 36710129241
61 Sit Sarah 36710134813
62 Winahyu 36710134825
63 Kanim Purba 36710100705
64 Indah Purwat 36710100706
65 Warsiyatun 36710103367
66 Melia Azzany 36710107586
67 Endang Sri Sugiart 36710107585
68 Moria Rohymne S 36710107630
69 Hotmaulina Sipayung 36710100703
70 Wiwik Puji Rahayu 36710100711
71 Husnul Khotmah 36710103368
72 Lilin Muji Rahayu 36710100709
73 Sit Rodiah 36710100708
74 Dianingrum 36710113434
75 Julpah 36710113433
76 Florence Juliana 36710117425
77 Ika Usmawat 36710113432
78 Rossy Nurnida 36710129109
79 Emya Welliana 36710129113
80 Ratna Sulistyaningsih 36710107572
81 Pipit Supriyatna 36710129119
82 Ika Rahmawat 36710129110
83 Tri Yudhiarto 36710129122
84 Jenny Adeta Geofany 36710129128
85 Azmi Rachma Lestari 36710107602
86 Indra Kusumah S 36710113435
87 Tut Budriasih 36710117410
88 Budi Purwant 36710117413
89 Edhi Yusuf 36710100744
90 Nora Furi 36710113441
91 Eva Neulis C 36710117428

1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
JUMLAH
Mohon ditransfer ke Rek BANK : MANDIRI SYARIAH
Nomor :
Atas nama : SRI HARTATI
 Setelah diisi, mohon diemail ke
patelki_pusat@yahoo.com cc ke
patelki.bendahara@gmail.com

KETERANGAN Jml
(Anggota Lama/ Pengembalian ke
Anggota Baru) DPC
JUMLAH

.
Tanda tangan & Nama Jelas & Jabatan
FORM KLAIM PENGEMBALIAN IURAN ANGGOTA

DPW : BANTEN Setelah diisi, mohon diemail ke

patelki_pusat@yahoo.com cc ke
DPC : KOTA TANGERANG patelki.bendahara@gmail.com
Iuran Anggota Periode : 1 Jan s/d 31 Desember 2016

RINCIAN DATA ANGGOTA KETERANGAN Jml

TANGGAL JUMLAH (Anggota Lama/ Pengembalian
TRANSFER TRANSFER No Nama No Anggota Anggota Baru) ke DPC

4/3/2016 5,640,000 1 Evi Herawat 36710100702 Anggota Lama 60,000

2 Eros Tresnawat 36710103372 Anggota Lama 60,000
3 Yunus 36710100716 Anggota Lama 60,000
4 Murdianah 36710113444 Anggota Lama 60,000
5 Sri Hartat 36710100714 Anggota Lama 60,000
6 Ratna Murningsih 36710107577 Anggota Lama 60,000
7 Widia Suzana 36710103365 Anggota Lama 60,000
8 Anna Filantana 36710117525 Anggota Lama 60,000
9 Inna Faridah 36710103392 Anggota Lama 60,000
10 Erwin Januar 36710113452 Anggota Lama 60,000
11 Farida Hanum 36710100730 Anggota Lama 60,000
12 Erry Maryani 36710103346 Anggota Lama 60,000
13 Sri Rukmihayat Dewi 36710100715 Anggota Lama 60,000
14 Tatk Indarsih 36710107564 Anggota Lama 60,000
15 Eros Rostni 36710100734 Anggota Lama 60,000
16 Een Laelah 36710100724 Anggota Lama 60,000
17 Utami Wijayant 36710129167 Anggota Lama 60,000
18 Sit Rokhanah 36710117524 Anggota Lama 60,000
19 Efi Yuliani 36710113445 Anggota Lama 60,000
20 Rosyid Najmuddin 36710113422 Anggota Lama 60,000
21 Ocviyant 36710107576 Anggota Lama 60,000
22 Mariyana 36710100728 Anggota Lama 60,000
23 Sit Jamilatul M 36710117531 Anggota Lama 60,000
24 Pratwi Nurnawangsih 36710134828 Anggota Lama 60,000
25 Gunawan 36710107575 Anggota Lama 60,000
26 Ruhiansah Agustna 36710117534 Anggota Lama 60,000
27 Iin Hanifatul B 36710107575 Anggota Lama 60,000
28 Sri Wahyuni 36710117437 Anggota Lama 60,000
29 Ida Waridah 36710107566 Anggota Lama 60,000
30 Jemani 36710113427 Anggota Lama 60,000
31 Irma Marhamah 36710107623 Anggota Lama 60,000
32 Wahyuni 36710100753 Anggota Lama 60,000
33 Triyani 36710113390 Anggota Lama 60,000
34 Rise Sukma L 36710113389 Anggota Lama 60,000
 35 Eva Susant 36710113387 Anggota Lama 60,000
36 Rian Mahardini 36710113388 Anggota Lama 60,000
37 Puji Lestari 36710103378 Anggota Lama 60,000
38 Suparniyat 36710103391 Anggota Lama 60,000
39 Winda Widianingsih 36710103381 Anggota Lama 60,000
40 Yulia Safaah 36710103379 Anggota Lama 60,000
41 Dety Yusmiat 36710107622 Anggota Lama 60,000
42 Ai Nuryant 36710107620 Anggota Lama 60,000
43 Reni Utari 36710107621 Anggota Lama 60,000
44 Diana Aulia 36710129260 Anggota Lama 60,000
45 Eep Prihatn 36710113438 Anggota Lama 60,000
46 Eli Yuliawat 36710103330 Anggota Lama 60,000
47 Bambang S 36710117523 Anggota Lama 60,000
2/5/2016 480,000 48 Dewi Mustkawat 36710129144 Anggota Lama 60,000
49 Sri Sunarno 36710129143 Anggota Lama 60,000
50 Erawat 36710129141 Anggota Lama 60,000
51 Ridwan Perdana 36710129142 Anggota Lama 60,000
11/4/2016 4,800,000 52 Puji Astut 36710100719 Anggota Lama 60,000
53 Sri Wahyuni 36710100721 Anggota Lama 60,000
54 Eko Sudiatmoko 36710100718 Anggota Lama 60,000
55 Lia Eka Susant 36710129111 Anggota Lama 60,000
56 Sit Mariyah 36710129112 Anggota Lama 60,000
57 Dwiansa Febriant 36710129104 Anggota Lama 60,000
58 Diana Sari 36710134812 Anggota Lama 60,000
59 Redia F 36710129153 Anggota Lama 60,000
60 Erwin Eka 36710129241 Anggota Lama 60,000
61 Sit Sarah 36710134813 Anggota Lama 60,000
62 Winahyu 36710134825 Anggota Lama 60,000
63 Kanim Purba 36710100705 Anggota Lama 60,000
64 Indah Purwat 36710100706 Anggota Lama 60,000
65 Warsiyatun 36710103367 Anggota Lama 60,000
66 Melia Azzany 36710107586 Anggota Lama 60,000
67 Endang Sri Sugiart 36710107585 Anggota Lama 60,000
68 Moria Rohymne S 36710107630 Anggota Lama 60,000
69 Hotmaulina Sipayung 36710100703 Anggota Lama 60,000
70 Wiwik Puji Rahayu 36710100711 Anggota Lama 60,000
71 Husnul Khotmah 36710103368 Anggota Lama 60,000
72 Lilin Muji Rahayu 36710100709 Anggota Lama 60,000
73 Sit Rodiah 36710100708 Anggota Lama 60,000
74 Dianingrum 36710113434 Anggota Lama 60,000
75 Julpah 36710113433 Anggota Lama 60,000
76 Florence Juliana 36710117425 Anggota Lama 60,000
77 Ika Usmawat 36710113432 Anggota Lama 60,000
 78 Rossy Nurnida 36710129109 Anggota Lama 60,000
79 Emya Welliana 36710129113 Anggota Lama 60,000
80 Ratna Sulistyaningsih 36710107572 Anggota Lama 60,000
81 Pipit Supriyatna 36710129119 Anggota Lama 60,000
82 Ika Rahmawat 36710129110 Anggota Lama 60,000
83 Tri Yudhiarto 36710129122 Anggota Lama 60,000
84 Jenny Adeta Geofany 36710129128 Anggota Lama 60,000
85 Azmi Rachma Lestari 36710107602 Anggota Lama 60,000
86 Indra Kusumah S 36710113435 Anggota Lama 60,000
87 Tut Budriasih 36710117410 Anggota Lama 60,000
88 Budi Purwant 36710117413 Anggota Lama 60,000
89 Edhi Yusuf 36710100744 Anggota Lama 60,000
90 Nora Furi 36710113441 Anggota Lama 60,000
91 Eva Neulis C 36710117428 Anggota Lama 60,000
1/20/2016 2,944,000 92 Ahmad Durajat 36710134817 Anggota Baru 60,000
93 Cut Safriana 36710134833 Anggota Baru 60,000
94 Dewi Puspita Rini 36710134829 Anggota Baru 60,000
95 Diana Sari 36710134812 Anggota Baru 60,000
96 Diki Achmad Gustami 36710134826 Anggota Baru 60,000
97 Gia Widiantara Taufiq Faturo 36710134818 Anggota Baru 60,000
98 Haryat 36710134832 Anggota Baru 60,000
99 Heni Ayu Kartni 36710134827 Anggota Baru 60,000
100 Ida Melia Khairat 36710134822 Anggota Baru 60,000
101 Maria Lestari 36710134831 Anggota Baru 60,000
102 Mia Dwi Ediana 36710134815 Anggota Baru 60,000
103 Miftihani Rahmaningrum 36710134816 Anggota Baru 60,000
104 Muji Sukur Rianto 36710134824 Anggota Baru 60,000
105 Nidya Anggraeni Sukandar 36710134823 Anggota Baru 60,000
106 Peni Wulandari 36710134834 Anggota Baru 60,000
107 Pratwi Nurnawangsih 36710134828 Anggota Baru 60,000
108 Sit Muslina 36710134820 Anggota Baru 60,000
109 Sit Sarah Ismawat 36710134813 Anggota Baru 60,000
110 Totok Susilo 36710134819 Anggota Baru 60,000
111 Wahyu Budi Sulistyanto 36710134821 Anggota Baru 60,000
112 Winahyu Yuliastri 36710134825 Anggota Baru 60,000
113 Yogie Jatprawira 36710134814 Anggota Baru 60,000
114 Yuyun Niswatul Khasanah 36710134830 Anggota Baru 60,000
11/4/2016 4,480,000 115 Apri Kuswanto Anggota Baru 60,000
116 Arfian Efendhi Anggota Baru 60,000
117 Ayu Dewi Sekarini Anggota Baru 60,000
118 Betty Simanjuntak Anggota Baru 60,000
119 Billy Fernando Anggota Baru 60,000
 120 Decika Lea Valentne Anggota Baru 60,000
Sambuaga
121 Dhiana Fatmasari Anggota Baru 60,000
122 Dian Oktaviani Anggota Baru 60,000
123 Dian Rachmawat Anggota Baru 60,000
124 Duhri Anggota Baru 60,000
125 Dwi Fatmawat Anggota Baru 60,000
126 Dwi Fitriani Anggota Baru 60,000
127 Eka Soba Saputri Anggota Baru 60,000
128 Fery Pebriana Nugraha Anggota Baru 60,000
129 Gina Lutfiah Anggota Baru 60,000
130 Handri Nur Pahdi Anggota Baru 60,000
131 Helda Riyant Anggota Baru 60,000
132 Ika Dian Saputri Anggota Baru 60,000
133 Jekson Harianja Anggota Baru 60,000
134 Kristan Apriyant Anggota Baru 60,000
135 Marissa Rahmadiningtyas Anggota Baru 60,000
136 Ogi Rosadi Anggota Baru 60,000
137 Polina Yohana Sitanggang Anggota Baru 60,000
138 Ririen Melinda Anggota Baru 60,000
139 Robiansyah Anggota Baru 60,000
140 Ruswendi Anggota Baru 60,000
141 Siena Purnamasari Anggota Baru 60,000
142 Sit Nufus Eliyat Anggota Baru 60,000
143 Sit Nurmia Oktomasari Anggota Baru 60,000
144 Soka Trioktari Anggota Baru 60,000
145 Sumono Anggota Baru 60,000
146 Tiar Bahari Muhammad Anggota Baru 60,000
147 Usep Saepudin Anggota Baru 60,000
148 Willy Setani Anggota Baru 60,000
149 Annisa Yuni Hermawat Anggota Baru 60,000
JUMLAH 18,344,000 JUMLAH 8,940,000

Ketua DPC Kota Tangerang

Mohon ditransfer ke Rek BANK : MANDIRI SYARIAH
Nomor :
Atas nama : SRI HARTATI Yunus, AMAK