FORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV

PERMINTAAN UJI LABORATORIUM

Informasi Layanan/Poli Pengirim
Nama Faskes Puskesmas Sukaraja Nuban
Jln.Raya Gedung Dalam, Desa Sukaraja Nuban Kec.Batanghari Nuban Kab.Lampung
Alamat
Timur, Lampung
Dr.Keti Trirahmadani
Nama Dokter Klinisi No HP Klinisi 085379153580

Alamat Email oktavianindarieka@gmail.com

Informasi Pasien
Nama Pasien & No. NIK Arshaka Rayyan Abimanyu Jenis Kelamin Laki-Laki
Nama Ibu (untuk pasien Bayi) Evi Fatmasari
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) 245 Tgl lahir 11/11/2022
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) Arsh221111 Umur 1 bln 17 hr
Nomor Registrasi Nasional ODHA(PDP) P1804092201001
Tanggal Mulai ART 2/8/2022 No kontak yg bisa dihubungi 082373988987
Desa Purwosari Kec. Batanghari Kab/Kota Lampung Timur
Alamat Nuban Kab. Lampung Timur Prov
Lampung Provinsi Lampung
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel 28 Desember 2022 Jam 09.00 WIB
Jenis Sampel ☐Plasma ☐Serum ☐Whole blood☐DBS ☐Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan 1. Anti HIV Hasil 4. Pemeriksaan CD4 Hasil
Pemeriksaan CD4 ke
☐ R1 …………………… ……………… ☐
……………………………… ……………………………
☐ R2 …………………… ………………
☐ R3 …………………… ……………… 5. RNA HIV (Viral Load) Hasil
HASIL AKHIR: 5a) Viral Load
☐
☐ Non Reaktif ☐ Reaktif ☐ Inkonklusif pertama ……………………………
5b) Monitoring ART
2. DNA HIV/EID Hasil ☐
6 bulan ……………………………
Jenis Kategori Pemeriksaan 5c) Monitoring ART
(beri tanda x di kolom kosong ☐ 2a) EID pertama ☐
……………… 12 bulan ……………………………
warna putih) 5d) Monitoring ART
☐ 2b) EID kedua ☐
……………… tahun ke …… ……………………………
5e) Gagal Virologis
☐ 2c) EID ketiga ☐
…………….. VL pertama ……………………………
5f) Gagal Virologis
3. Pemeriksaan Sifilis Hasil ☐
VL kedua ……………………………
Tujuan lain, sebutkan
☐ RPR ……………… ☐
…………………………….. ……………………………
☐ Rapid Sifilis ………………
Tgl pemeriksaan uji lab. ………………………….. Jam…………... Nama Pemeriksa:
Tgl Hasil dikirim kembali
………………………….. Jam………......
ke Poli Perujuk
Tgl Pasien menerima hasil ………………………….. Jam…………... (___________________)
Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium

Dr.Keti Trirahmadani
( )
NIP:19800716 200903 2 001
Dibuatrangkap 2
1. DikirimkembalikeLayananperujuk
2. Copy untukArsipLaboratorium
 PetunjukPengisianuntukFormulirPermintaan dan Hasil PemeriksaanLaboratorium HIV

InformasiLayanan/Poli pengirim
 Nama Faskes :diisisesuainamafaskesasalpasien
 Alamat :diisisesuaialamatfaskeslengkapdengannamaKabupaten/Kota dan Provinsi
 Nama DokterKlinisi :diisidengannamaklinisiataudokter PDP yang menanganipasien
 No HP Klinisi :diisinomer HP klinisiataudokter PDP yang menanganipasien
 Alamat Email :diisidengan email dokter PDP yang menanganipasien
InformasiPasien
 Nama pasien :diisidengannamalengkappasien
 NIK/No KTP :diisidenganNomerIndukKependudukanpasien yang tertera di KTP, jikapasienbayibelummemiliki NIK
makadiisidengan NIK Ibu pasien
 NomorRekamMedis :diisidengannomorrekammedis
 Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak
ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer
registrasi
 NomorRegistrasi :diisi dengan nomor registrasi
 10 digit nomer registrasi dengan carapenulisansesuaipetunjukberikut:
a. 4 digit pertama :Ditulis 4 hurufpertamanamaklien, diutamakannamasesuai KTP (Catatan:
jikanamahanyaterdiridari 3 hurufmaka digit ke-empatditulisangkanol) contoh : ANI ANI0, JOKO JOKO,
HASAN  HASA
b. 2 digit kedua :Ditulis 2 angkaterakhirtahunkelahiranklien. Jika klientidaktahu/lupatahunkelahirannya,
hitungtahunlahirnyaberdasarkanumurygdiakuiklien (ataupunkitaperkirakansendiriumurnya)
c. 2 digit ketiga :Ditulis 2 angkabulankelahiranklien. Jika klientidaktahu/lupabulankelahirannya, tulis "01"
d. 2 digit keempat :Ditulis 2 angkatanggalkelahiranklien. Jika klientidaktahu/lupatanggalkelahirannya, tulis "01"
Contohpenulisankode, sebagaiberikut: Arie770128. Nama klien :Arie,Tahunkelahiran : 77, Bulan: 01,
Tanggallahir : 28

Catatan: jikaada 2 orang dengan 4 hurufpertamasama dan tanggallahirsama, makauntuknomor register orang
ygke 2 dan seterusnyaditambahkanhuruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst
 NomorRegistrasi Nasional ODHA :diisidenganNomerregistrasi Nasional
 Tuliskannomorregistrasi yang diberikankepadapasienbaru.
a. 11 digit pertamadiisimenurutkodepuskesmas
b. 8 digitpertamadiisimenurutkodeklinik
c. 7 digitpertamamenurutkoderumahsakit
yang diberikan oleh DirektoratJenderal Bina Upaya Kesehatan, sedangkan4
digitberikutnyaadalahnomorurutpasien yang masukkedalamperawatan HIV.
 TanggalMulai ART: diisidengantanggalpertama kali pasienmulaipengobatan ARV.
 JenisKelamin :diisidenganJeniskelaminpasien
 TanggalLahir :diisidengantanggallahirpasien yang tertera di KTP.
 Apabilapasientidakmenyebutkantanggallahirmakadigunakanumursebagaipatokanpengisiankemudiangunakantangga
l1 Januarisebagai adjustment tanggallahir.
 Umur :diisidenganmenanyakan dan crosscekmenghitungdaritanggallahirpasien
 No Kontak yang bisadihubungi :diisidengannomer HP atautelponpasien yang masihaktif dan
bisadihubungibilatidakadadiisidengannomer HP atautelpon orang yang mendampingipasien
 Alamat Pasien :diisidenganalamat yang tertera di KTP
 Kab/Kota :diisidengannamakab/kotadimanapasientinggalsesuai KTP
 Provinsi :diisidengannamaProvinsidimanapasientinggalsesuai KTP
InformasiSampel
 TanggalPengambilanSampel :ditulisdengantanggalsaatsampeldiambil
 Jenissampe :diisidenganmenggunakantanda (√)

InformasiPermintaan Uji Laboratorium

KategoriPemeriksaan :jeniskategoripemeriksaaandiisidenganmemberikantanda (x) pada kolomkosongberwarnaputih
1. RapidHIV :yaitupemeriksaan HIV denganmenggunakanreagen rapid yang memenuhikriteria yang
ditetapkansesuaiperaturan yang berlaku.
2. DNA HIV/EID :berdasarkanPermenkes No 15 tahun 2015dilakukanyaitu pada :
- Pemeriksaanpertama paling awalusia 6 minggu (sebaiknya 6-8 minggu)
- Pemeriksaankedua
o Bilapositif, lakukanpemeriksaanke2 dengansampel yang berbeda
o BilaNegatif, pemeriksaanke 2 minimal 6 minggusetelahberhenti ASI atau
o 4-6 bulansetelahpemeriksaanpertama dan tidakmenerima ASI
3. Pemeriksaan CD4 :ditulispemeriksaan yang keberapamisal CD4 pertama, CD4 keduadst
4. Pemeriksaansifilis :dipilihpemeriksaan RPR dan Rapid Sifilis
5. Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load)dibagimenjadikategori a sampai f
a. Viral Load Pertama :yaituTes VL yang dilakukan pada 0 bulan
b. Monitoring ART 6 bulan :yaituTes VL yang dilakukanuntuktujuan monitoring
pengobatansetelahminumobatselama 6 bulanataumenurutkesepakatanklinisi
c. Monitoring ART 12 bulan :yaituTes VL yang dilakukanuntuktujuan monitoring
pengobatansetelahminumobatselama 12 bulanataumenurutkesepakatanklinisi
d. Monitoring ART tahunke… :yaituTes VL yang dilakukansetelahpasienmenjalaniTes VL monitoring ART 12 bulan,
diiisi pada tahunkeberapadiperiksauntuk monitoring
e. GagalVirologispertama :diisiuntukpasien yang dirujukdenganindikasikegagalanvirologissebagaites yang
pertama.
f. GagalVirologiskedua: diisibilapasiensudahmemilikihasiltesgagalvirologispertama dan
akandinilaistatusnyasetelah 3 bulanpemantauankepatuhan.
g. Tujuan lain: diisiapabiladilakukanpemeriksaan Viral Load dengantujuan yang tidakdisebutkandiatas.
 Hasil :Diisisesuaidenganjenis dan hasilpemeriksaan yang dilakukan
o HIV :tuliskannamareagen dan hasilnya Non ReaktifatauReaktif
o DNA HIV (EID) :tuliskanhasilnya HIV-1 Detected atau Not detectedatau Invalid/error
o CD4 :ditulishasilnyasesuaihasilpembacaanalat
o HIV RNA (Viral Load) :ditulishasilnyadengansatuan kopi/ml
 TglPemeriksaan Uji Lab: diisidengantanggalsampel di periksa di Lab
 Tgl Hasil dikirimkembalike Poli Perujuk :diisidengantanggal Lab mengirimkembalihasilpemeriksaankeklinik PDP
 Tglpasienmenerimahasil :diisioleh petugas PDP dengantanggalsaatpetugas PDP menyerahkan Hasil
pemeriksaankepadapasien