+7FORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV DAN IMS

PERMINTAAN UJI LABORATORIUM

Informasi Layanan/Poli Pengirim
Nama Faskes UPTD BLUD PUSKESMAS LUBUK BAJA
Alamat JL..DUYUNG KEL TG UMA KEC LUBUK BAJA
Nama Dokter dr. Elly No HP Dokter 0812 6663 1005
Alamat Email Elly_tandya@yahoo.com

Informasi Pasien
Nama Pasien ….....................................................
Jenis Kelamin L/P
No. NIK ….....................................................
Nama Ibu (untuk pasien Bayi) ….....................................................
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) …..................................................... Tgl lahir ……………………………
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) …..................................................... Umur ……………………………
Nomor Registrasi Nasional ODHA(PDP) …....…...............................................
…..................................................... No kontak yg
Tanggal Mulai ART ……………………………..
bisa dihubungi
……………………………………………………………………….. Kab/Kota BATAM
Alamat
……………………………………………………………………….. Provinsi KEPRI
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel …………………………………………………………. Jam ……………………………………………………………
Jenis Sampel ☐Plasma ☐Serum ☐Whole blood☐DBS ☐Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan 1. *Anti HIV **Hasil 4. *Pemeriksaan CD4 **Hasil
☐ R1 …………………… ……………… ☐ Pemeriksaan CD4 ……………………………
☐ R2 …………………… ………………
☐ R3 …………………… ……………… 5. *RNA HIV (Viral Load) **Hasil
HASIL AKHIR: 5a) Viral Load inisiasi
☐
☐ Non Reaktif ☐ Reaktif ☐ Inkonklusif ART ……………………………
*Jenis Kategori Pemeriksaan 5b) Monitoring ART
2. *DNA HIV/EID **Hasil ☐
(beri tanda x pada tanda kotak) 6 bulan ……………………………
diisi oleh dokter yang meminta 5c) Monitoring ART
☐ 2a) EID pertama ☐
pemeriksaan ……………… 12 bulan ……………………………
5d) Monitoring ART
☐ 2b) EID kedua ☐
** Hasil diisi oleh laboatorium ……………… tahun ke …… ……………………………
pemeriksa 5e) Gagal Virologis
☐ 2c) EID ketiga ☐
…………….. VL pertama ……………………………
5f) Gagal Virologis
3. *Pemeriksaan Sifilis **Hasil ☐
VL kedua ……………………………
Tujuan lain, sebutkan
☐ Rapid Sifilis ……………… ☐
…………………………….. ……………………………
☐ RPR ………………
Tgl pemeriksaan uji lab. Jam... Nama Pemeriksa:
Tgl Hasil dikirim kembali
. Jam......
ke Poli Perujuk
Tgl Pasien menerima hasil .. Jam... (___________________)

Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium

(__________________)
( )

Dibuatrangkap 2
1. DikirimkembalikeLayananperujuk
2. Copy untukArsipLaboratorium
 PetunjukPengisianuntukFormulirPermintaandan Hasil PemeriksaanLaboratorium HIV

InformasiLayanan/Polipengirim
 Nama Faskes : diisisesuainamafaskesasalpasien
 Alamat : diisisesuaialamatfaskeslengkapdengannamaKabupaten/Kota danProvinsi
 Nama DokterKlinisi : diisidengannamaklinisiataudokter PDP yang menanganipasien
 No HP Klinisi : diisinomer HP klinisiataudokter PDP yang menanganipasien
 Alamat Email : diisidengan email dokter PDP yang menanganipasien
InformasiPasien
 Nama pasien : diisidengannamalengkappasien
 NIK/No KTP : diisidenganNomerIndukKependudukanpasien yang tertera di KTP, jikapasienbayibelummemiliki
NIK makadiisidengan NIK Ibupasien
 NomorRekamMedis : diisidengannomorrekammedis
 Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika
tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan
nomer registrasi
 NomorRegistrasi : diisi dengan nomor registrasi
 10 digit nomer registrasi dengan carapenulisansesuaipetunjukberikut:
a. 4 digit pertama : Ditulis 4 hurufpertamanamaklien, diutamakannamasesuai KTP (Catatan:
jikanamahanyaterdiridari 3 hurufmaka digit ke-empatditulisangkanol) contoh : ANI ANI0, JOKO 
JOKO, HASAN  HASA
b. 2 digit kedua :Ditulis 2 angkaterakhirtahunkelahiranklien. Jikaklientidaktahu/lupatahunkelahirannya,
hitungtahunlahirnyaberdasarkanumurygdiakuiklien (ataupunkitaperkirakansendiriumurnya)
c. 2 digit ketiga :Ditulis 2 angkabulankelahiranklien. Jikaklientidaktahu/lupabulankelahirannya, tulis "01"
d. 2 digit keempat :Ditulis 2 angkatanggalkelahiranklien. Jikaklientidaktahu/lupatanggalkelahirannya, tulis
"01" Contohpenulisankode, sebagaiberikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahunkelahiran : 77, Bulan:
01, Tanggallahir : 28

Catatan: jikaada 2 orang dengan 4 hurufpertamasamadantanggallahirsama, makauntuknomor register

orang ygke 2 danseterusnyaditambahkanhuruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst
 NomorRegistrasi Nasional ODHA : diisidenganNomerregistrasi Nasional
 Tuliskannomorregistrasi yang diberikankepadapasienbaru.
a. 11 digit pertamadiisimenurutkodepuskesmas
b. 8 digit pertamadiisimenurutkodeklinik
c. 7 digit pertamamenurutkoderumahsakit
yang diberikanolehDirektoratJenderal Bina UpayaKesehatan, sedangkan 4 digit
berikutnyaadalahnomorurutpasien yang masukkedalamperawatan HIV.
 TanggalMulai ART: diisidengantanggalpertama kali pasienmulaipengobatan ARV.
 JenisKelamin : diisidenganJeniskelaminpasien
 TanggalLahir :diisidengantanggallahirpasien yang tertera di KTP.
Apabilapasientidakmenyebutkantanggallahirmakadigunakanumursebagaipatokanpengisiankemudiangunakan
tanggal1 Januarisebagai adjustment tanggallahir.
 Umur : diisidenganmenanyakandancrosscekmenghitungdaritanggallahirpasien
 No Kontak yang bisadihubungi : diisidengannomer HP atautelponpasien yang
masihaktifdanbisadihubungibilatidakadadiisidengannomer HP atautelpon orang yang mendampingipasien
 Alamat Pasien : diisidenganalamat yang tertera di KTP
  Kab/Kota :diisidengannamakab/kotadimanapasientinggalsesuai KTP
 Provinsi :diisidengannamaProvinsidimanapasientinggalsesuai KTP
InformasiSampel
 TanggalPengambilanSampel : ditulisdengantanggalsaatsampeldiambil
 Jenissampe : diisidenganmenggunakantanda (√)
InformasiPermintaanUjiLaboratorium
KategoriPemeriksaan :jeniskategoripemeriksaaandiisidenganmemberikantanda (x) padakolomkosongberwarnaputih
1. RapidHIV :yaitupemeriksaan HIV denganmenggunakanreagen rapid yang memenuhikriteria yang
ditetapkansesuaiperaturan yang berlaku.
2. DNA HIV/EID : berdasarkanPermenkes No 15 tahun 2015dilakukanyaitupada :
- Pemeriksaanpertama paling awalusia 6 minggu (sebaiknya 6-8 minggu)
- Pemeriksaankedua
o Bilapositif, lakukanpemeriksaanke 2 dengansampel yang berbeda
o BilaNegatif, pemeriksaanke 2 minimal 6 minggusetelahberhenti ASI atau
o 4-6 bulansetelahpemeriksaanpertamadantidakmenerima ASI
3. Pemeriksaan CD4 :cukupjelas
4. Pemeriksaansifilis :dipilihpemeriksaan RPR dan Rapid Sifilis
5. Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load)dibagimenjadikategori a sampai f
a. Viral Load inisiasi ART : yaituTes VL yang dilakukanpada 0 bulan
b. Monitoring ART 6 bulan : yaituTes VL yang dilakukanuntuktujuan monitoring
pengobatansetelahminumobatselama 6 bulanataumenurutkesepakatanklinisi
c. Monitoring ART 12 bulan : yaituTes VL yang dilakukanuntuktujuan monitoring
pengobatansetelahminumobatselama 12 bulanataumenurutkesepakatanklinisi
d. Monitoring ART tahunke … : yaituTes VL yang dilakukansetelahpasienmenjalaniTes VL monitoring ART
12 bulan, diiisipadatahunkeberapadiperiksauntuk monitoring
e. GagalVirologispertama :diisiuntukpasien yang dirujukdenganindikasikegagalanvirologissebagaites yang
pertama.
f. GagalVirologiskedua:
diisibilapasiensudahmemilikihasiltesgagalvirologispertamadanakandinilaistatusnyasetelah 3
bulanpemantauankepatuhan.
g. Tujuan lain: diisiapabiladilakukanpemeriksaan Viral Load dengantujuan yang tidakdisebutkandiatas.
 Hasil : Diisisesuaidenganjenisdanhasilpemeriksaan yang dilakukan
o HIV : tuliskannamareagendanhasilnya Non ReaktifatauReaktif
o DNA HIV (EID) : tuliskanhasilnya HIV-1 Detected atau Not detectedatau Invalid/error
o CD4 : ditulishasilnyasesuaihasilpembacaanalat
o HIV RNA (Viral Load) :ditulishasilnyadengansatuan kopi/ml
o Rapid Sifilis: tuliskanhasilnyaNon ReaktifatauReaktif
o RPR: tulis titernya
 TglPemeriksaanUji Lab: diisidengantanggalsampel di periksa di Lab
 Tgl Hasil dikirimkembalikePoliPerujuk :diisidengantanggal Lab mengirimkembalihasilpemeriksaankeklinik PDP
 Tglpasienmenerimahasil :diisiolehpetugas PDP dengantanggalsaatpetugas PDP menyerahkan Hasil
pemeriksaankepadapasien