FORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV

PERMINTAAN UJI LABORATORIUM

Informasi Layanan/Poli Pengirim
Nama Faskes …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Dokter Klinisi ……………………………………………………………………….. No HP Klinisi ……………………………..
……………………………………………………………………….. Alamat Email ……………………………..
Informasi Pasien
Nama Pasien & No. NIK ……………………………………………………………………….. Jenis Kelamin ……………………………..
Nama Ibu (untuk pasien Bayi) ………………………………………………………………………..
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) ……………………………………………………………………….. Tgl lahir ……………………………..
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) ……………………………………………………………………….. Umur ……………………………..
Nomor Registrasi Nasional ODHA(PDP) ………………………………………………………………………..
No kontak yg
Tanggal Mulai ART ……………………………………………………………………….. ……………………………..
bisa dihubungi
……………………………………………………………………….. Kab/Kota ……………………………..
Alamat
……………………………………………………………………….. Provinsi ……………………………..
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel …………………………………………………………. Jam ……………………………………………………………
Jenis Sampel ☐Plasma ☐Serum ☐Whole blood ☐DBS ☐Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan 1. Anti HIV Hasil 4. Pemeriksaan CD4 Hasil
Pemeriksaan CD4 ke
☐ R1 …………………… ……………… ☐
……………………………… ……………………………
☐ R2 …………………… ………………
☐ R3 …………………… ……………… 5. RNA HIV (Viral Load) Hasil
HASIL AKHIR: 5a) Viral Load
☐
☐ Non Reaktif ☐ Reaktif ☐ Inkonklusif pertama ……………………………
5b) Monitoring ART
2. DNA HIV/EID Hasil ☐
6 bulan ……………………………
Jenis Kategori Pemeriksaan 5c) Monitoring ART
(beri tanda x di kolom kosong ☐ 2a) EID pertama ☐
……………… 12 bulan ……………………………
warna putih) 5d) Monitoring ART
☐ 2b) EID kedua ☐
……………… tahun ke …… ……………………………
5e) Gagal Virologis
☐ 2c) EID ketiga ☐
…………….. VL pertama ……………………………
5f) Gagal Virologis
3. Pemeriksaan Sifilis Hasil ☐
VL kedua ……………………………
Tujuan lain, sebutkan
☐ RPR ……………… ☐
…………………………….. ……………………………
☐ Rapid Sifilis ………………
Tgl pemeriksaan uji lab. ………………………….. Jam…………... Nama Pemeriksa:
Tgl Hasil dikirim kembali
………………………….. Jam………......
ke Poli Perujuk
Tgl Pasien menerima hasil ………………………….. Jam…………... (___________________)

Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium

(__________________)
( )

Dibuat rangkap 2
1. Dikirim kembali ke Layanan perujuk
2. Copy untuk Arsip Laboratorium

Petunjuk Pengisian untuk Formulir Permintaan dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium HIV
Informasi Layanan/Poli pengirim
 Nama Faskes : diisi sesuai nama faskes asal pasien
 Alamat : diisi sesuai alamat faskes lengkap dengan nama Kabupaten/Kota dan Provinsi
 Nama Dokter Klinisi : diisi dengan nama klinisi atau dokter PDP yang menangani pasien
 No HP Klinisi : diisi nomer HP klinisi atau dokter PDP yang menangani pasien
 Alamat Email : diisi dengan email dokter PDP yang menangani pasien
Informasi Pasien
 Nama pasien : diisi dengan nama lengkap pasien
 NIK/No KTP : diisi dengan Nomer Induk Kependudukan pasien yang tertera di KTP, jika pasien bayi belum memiliki NIK maka
diisi dengan NIK Ibu pasien
 Nomor Rekam Medis : diisi dengan nomor rekam medis
 Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada
kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi
 Nomor Registrasi : diisi dengan nomor registrasi
 10 digit nomer registrasi dengan cara penulisan sesuai petunjuk berikut:
a. 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri
dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA
b. 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung
tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya)
c. 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01"
d. 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01"
Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir :
28

Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2
dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst
 Nomor Registrasi Nasional ODHA : diisi dengan Nomer registrasi Nasional
 Tuliskan nomor registrasi yang diberikan kepada pasien baru.
a. 11 digit pertama diisi menurut kode puskesmas
b. 8 digit pertama diisi menurut kode klinik
c. 7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor urut pasien
yang masuk ke dalam perawatan HIV.
 Tanggal Mulai ART: diisi dengan tanggal pertama kali pasien mulai pengobatan ARV.
 Jenis Kelamin : diisi dengan Jenis kelamin pasien
 Tanggal Lahir : diisi dengan tanggal lahir pasien yang tertera di KTP.
 Apabila pasien tidak menyebutkan tanggal lahir maka digunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan
tanggal 1 Januari sebagai adjustment tanggal lahir.
 Umur : diisi dengan menanyakan dan crosscek menghitung dari tanggal lahir pasien
 No Kontak yang bisa dihubungi : diisi dengan nomer HP atau telpon pasien yang masih aktif dan bisa dihubungi bila tidak ada
diisi dengan nomer HP atau telpon orang yang mendampingi pasien
 Alamat Pasien : diisi dengan alamat yang tertera di KTP
 Kab/Kota : diisi dengan nama kab/kota dimana pasien tinggal sesuai KTP
 Provinsi : diisi dengan nama Provinsi dimana pasien tinggal sesuai KTP
Informasi Sampel
 Tanggal Pengambilan Sampel : ditulis dengan tanggal saat sampel diambil
 Jenis sampe : diisi dengan menggunakan tanda (√)
Informasi Permintaan Uji Laboratorium
Kategori Pemeriksaan : jenis kategori pemeriksaaan diisi dengan memberikan tanda (x) pada kolom kosong berwarna putih
1. Rapid HIV : yaitu pemeriksaan HIV dengan menggunakan reagen rapid yang memenuhi kriteria yang ditetapkan sesuai
peraturan yang berlaku.
2. DNA HIV/EID : berdasarkan Permenkes No 15 tahun 2015 dilakukan yaitu pada :
- Pemeriksaan pertama paling awal usia 6 minggu (sebaiknya 6-8 minggu)
- Pemeriksaan kedua 
o Bila positif, lakukan pemeriksaan ke 2 dengan sampel yang berbeda
o Bila Negatif, pemeriksaan ke 2 minimal 6 minggu setelah berhenti ASI atau
o 4-6 bulan setelah pemeriksaan pertama dan tidak menerima ASI
3. Pemeriksaan CD4 : ditulis pemeriksaan yang ke berapa misal CD4 pertama, CD4 kedua dst
4. Pemeriksaan sifilis : dipilih pemeriksaan RPR dan Rapid Sifilis
5. Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load) dibagi menjadi kategori a sampai f
a. Viral Load Pertama : yaitu Tes VL yang dilakukan pada 0 bulan
b. Monitoring ART 6 bulan : yaitu Tes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring pengobatan setelah minum obat selama
6 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
c. Monitoring ART 12 bulan : yaituTes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring pengobatan setelah minum obat
selama 12 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
d. Monitoring ART tahun ke … : yaitu Tes VL yang dilakukan setelah pasien menjalani Tes VL monitoring ART 12 bulan,
diiisi pada tahun ke berapa diperiksa untuk monitoring
e. Gagal Virologis pertama : diisi untuk pasien yang dirujuk dengan indikasi kegagalan virologis sebagai tes yang pertama.
f. Gagal Virologis kedua: diisi bila pasien sudah memiliki hasil tes gagal virologis pertama dan akan dinilai statusnya
setelah 3 bulan pemantauan kepatuhan.
g. Tujuan lain: diisi apabila dilakukan pemeriksaan Viral Load dengan tujuan yang tidak disebutkan diatas.
 Hasil : Diisi sesuai dengan jenis dan hasil pemeriksaan yang dilakukan
o HIV : tuliskan nama reagen dan hasilnya Non Reaktif atau Reaktif
o DNA HIV (EID) : tuliskan hasilnya HIV-1 Detected atau Not detected atau Invalid/error
o CD4 : ditulis hasilnya sesuai hasil pembacaan alat
o HIV RNA (Viral Load) : ditulis hasilnya dengan satuan kopi/ml
 Tgl Pemeriksaan Uji Lab: diisi dengan tanggal sampel di periksa di Lab
 Tgl Hasil dikirim kembali ke Poli Perujuk : diisi dengan tanggal Lab mengirim kembali hasil pemeriksaan ke klinik PDP
 Tgl pasien menerima hasil : diisi oleh petugas PDP dengan tanggal saat petugas PDP menyerahkan Hasil pemeriksaan kepada
pasien