FORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV

PERMINTAAN UJI LABORATORIUM

Informasi Layanan / Poli Pengirim

Nama Faskes

Alamat* :………………………………………………………………………….............

Nama Dokter Klinisi No HP Klinis :………………………

Alamat Email :………………………

Informasi Pasien

Nama Pasien & No NIK Jenis Kelamin

Nama Ibu (Untuk Pasien Bayi)

Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) :………………………………… Tgl Lahir

Nomor Registrasi (KT,IMS, PPIA, PTRM) :………………………………… Umur

No Kontak yg
Nomor Registrasi Nasional ODHA (PDP) :…………………………………
bias dihubungi
Tanggal Mulai ART :………………………………… Kab / Kota :………………………

Alamat Provinsi :………………………

Informasi Sampel

Tgl pengambilan sample :………………………………… Jam : ……………………………….

Jenis Sampel  Plasma  Serum  Whole blood  DBS  Lainnya

Informasi permintaan uji laboratorium

Kategori Pemeriksaan

 R1……………….. ……………………  Pemeriksaan CD4

……...
 R2……………….. …………………… ke ……………..

 R3……………….. ……………………

HASIL AKHIR :
 5a) Viral Load
 Non Reaktif  Reaktif  Inkonklusif …….
Pertama
 5b) Monitoring ART
……..
6 bulan
Jenis Kategori Pemeriksaaan
 5c) Monitoring ART
(beri tanda x di kolom kosong  2a) EID pertama …………………… …….
warna putih) 12 bulan
 5d) Monitoring ART
 2b) EID kedua …………………… ……..
tahun ke….
 5e) Gagal Virologis
 2c) EID ketiga …………………… ……..
VL pertama
 5f) Gagal Virologis
……..
VL kedua
 Tujuan lain,
 RPR ………………………. sebutkan ……...
…………………..
 Rapid Sifilis ………………………. Nama Pemeriksa
Tgl pemeriksaan uji lab. ……………………… Jam : ……………….
Tgl Hasil dikirim kembali ke Poli ………………………
Jam : ……………….
Perujuk
Tgl Pasien menerima hasil ……………………… Jam : ………………. (______________________)

Dokter /Klinisi Pengirim

Penanggung Jawab Laboratorium

( )
(______________________)
Dibuat rangkap 2
1. Dikirim kembali ke layanan perujuk
2. Copy untuk Arsip Laboratorium
 LEMBAR PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN

Nama
NIK
Alamat (Sesuai KTP)
TanggalPemeriksaan
Waktu Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan
No Telp/HP

I. ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA
Wajib diisi. Baca dahulu sebelum diisi.
Tanda (-) bila tidak ada
Tanda (+) bila ada
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
CALON
RPS KELUARGA KET.
PENGANTIN
Diabetes Melitus - -
Hipertensi - -
Jantung - -
Stroke - -
Asma - -
Maag - -
Kanker - -
Kolesterol - -
Merokok + -
Kurang Aktivita Fisik - -
Konsumsi Buah & Sayur - -
Alkohol - -
NAPZA - -
Alergi - -
Gangguan Jiwa - -
 Riwayat Haid (Calon Pengantin Wanita)

HPHT :
Diisi hanya untuk calon pengantin wanita, kapan
tanggal pertama menstruasi dibulan terakhir?
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RPD Keterangan
Alergi -
Operasi -
Imunisasi -
Thalasemia -
Trauma Fisik -
Gondongan * Laki-laki -
 TES KESEHATAN JIWA (self rating questioner/SRQ)

Nama
No. RM :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
3 Apakah tidur Anda nyenyak?
4 Apakah Anda mudah merasa takut?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang atau khawatir?
6 Apakah tangan Anda gemetar?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah Anda lebih sering menangis?
11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
13 Apakah aktifitas/ tugas sehari hari Anda terbengkalai?
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidaupan?
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16 Apakah Anda merasa tidakberharga?
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah Anda merasa tidak enak diperut?
20 Apakah Anda mudah lelah?
Apakah Anda minum alcohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda
21
menggunakan narkoba?
Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara
22
tertentu?
23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
Apakah Anda mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain
24
tidak dapat mendengar?
Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/
25 musibah atau adalah saat2 Anda seolah mengalami kembali kejadian
bencana/ musibah itu?
Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang, atau pikiran yang
26
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
Apakah minat Anda terhadap temandan kegiatan yang biasa Anda lakukan
27
berkurang?
Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
28
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
Apakah Anda kesulitan untuk memahami atau mengekspresikan perasaan
29
Anda?

Wajib diisi. Baca dahulu sebelum diisi.

YA : Jika sering terjadi dalam 3 Bulan
TIDAK : Jika tidak sering terjadi dalam 3 Bulan
Keterangan : Untuk pilih jawaban gunakan Ceklis ( )
Diisi Petugas Diisi Pasien
 O H
N T
C O

Keterangan : Diisi Petugas Diisi Pasien

Untuk pilih jawaban gunakan Ceklis ( )

Keterangan : Untuk pilih jawaban gunakan Ceklis ( )
Diisi Petugas Diisi Pasien



Keterangan : Diisi Petugas Diisi Pasien

Untuk pilih jawaban gunakan Ceklis ( )