No. Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia: ( L/ P )
No. RM:
Biaya : Diagnosis Keluar:
Alamat :
Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Tanda vital
(N, RR, temp)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain