Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

FORM LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
No. RM :
Biaya : Diagnosis Keluar:
Alamat :

Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :


(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
1.
2.
3.
4.

Heri ke- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :


(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI


RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

Hasil TES KEPEKAAN ANTIBIOTIK


Tanggal Tanggal Jenis
Bahan (Catat nama bakteri dan
Kirim Jadi Kultur
jumah koloni jika ada) SENSITIF INTERMEDIATE RESISTEN

Anda mungkin juga menyukai