FORM.

2 LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) Pindah (catat jam KRS)
Usia :
( L/ P )
BB : Diagnosis Keluar:
No. RM :
Biaya :
Alamat :
Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi,
tulis prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi,
dosis AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis
ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
 Heri ke- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi,
tulis prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi,
dosis AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis
ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

No.Kode : Diagnosis Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : Masuk: (catat jam Pindah (catat jam KRS)
Usia : MRS)
( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis
Biaya : Keluar:
Alamat :

Tgl Tgl Baha Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik

Kirim Jadi n Kultur (Catat nama bakteri dan jumah
koloni jika ada) Sensitif Intermediate Resisten