LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No Kode : Diagnosis Masuk : Tgl MRS

Nama :
Tgl Lahir : Pukul :
Diagnosis Keluar :
No RM :
Jam :
BB :

Hari ke - 1 2
Tanggal
Diagnosis

Kondisi Umum
Tanda Vital
(TD,RR,N,T)
Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(Apabila dilakukan tindakan pada px misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, Pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, Waktu Pemberian,
Lama pengunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium (DL,UL,FL,CRP)
- Foto Thorax
- Lain Lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

(Antibiotika & Regimen dosis :

(P=Profilaksis/E=Empiris/D=Definitive)

Nama P/E/D Rejimen Dosis

DATA PPRA

Kondisi MRS Tgl KRS Kondisi KRS

Pukul :

Jam :

3 4 5
 FORM EVALUASI KUALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
(GYSSENS FLOWCHART)

No Regimen Tipe Terapi

No RM Nama Antibiotik Rute Indikasi Tgl Mulai Tgl Stop
Kode Dosis (P/E/EE/D)

Keterangan Tipe Terapi :

P : Antibiotik Profilaksis
E : Antibiotik Empiris
EE : Antibiotik Extended Empiris
D : Antibiotik Defintif
K

Kategori ( Gyssens KET

IV II
VI V III A III B I 0
(A/B/C/D) (A/B/C)
 LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

AUDIT KUANTITATIF

BULAN / TAHUN : ……………………

WAKTU
NAMA PASIEN LAMA
NO KODE Tgl Lahir NO.RM
(INISIAL) MRS KRS RAWAT INAP

Hal 1
 KSM : …………………..
RIWAYAT PENGGUNAAN
DIAGNOSA
ANTIBIOTIK

Hal 2
 LEMBAR PENGUMPUL DATA

NOMOR NAMA ANTIBIOTIK REGIMEN DOSIS DOSIS PER-HARI RUTE KODE

KODE

Hal 2
TA

LAMA TERAPI TOTAL DOSIS KODE DDD DDD

AB

Hal 3
Nomor Nama Antibiotik Regimen Dosis Dosis /-hari Rute Kode Lama Terapi AB

Form 2/2
 Lama Rawat
Total Dosis (gram) Tgl. MRS Tgl. KRS Kode DDD DDD
Inap (hari)

Form 2/2