Nama Pasien :

No. RM :

CLINICAL PATHWAY
HIPERTENSI
Rumah Sakit Delta Surya
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

Halaman 1 / 7
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Nama Pasien : KETERANGAN
HARI RAWATNo. RM :
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD ( ) Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis ( ) Psien masuk melalui RJ
Perawat Primer: ( )
Keluhan utama,riwayat penyakit saat
ini,keluarga,terdahulu,riwayat
prenatal,natal dan post natal,keadaan Dilanjutkan dengan asesmen bio,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN umum,pengkajian psiko, sosial, spiritual dan
fisik,psikologis,ekonomi dan sosial budaya
ekonomi,kebutuhan
edukasi.pengkajian gizi,nyeri,bartel
indexs,resiko jatuh.
Darah Lengkap ( )
EKG ( )
RFT(BUN/KREATININ) ( )

2. LABORATORIUM Urine lengkap ( )

Profil lipid ( )
GDA ( )
albumin ( )

3. RADIOLOGI/IMAGING FOTO THORAX ( )

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
( ) ( ) ( ) ( )
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan ( ) ( ) ( ) ( ) Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab ( ) ( ) ( ) ( ) Dilakukan dalam 3 Shift

( ) ( ) Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam
Telaah Resep ( ) ( ) ( ) ( ) Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai sesuai hasil
( ) Halaman
Rekonsiliasi Obat Telaah dan Rekonsiliasi obat2 / 7
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS HIPERTENSI ( ) ( ) ( ) ( )

Kode(D.0077):Nyeri akut ( ) ( ) ( ) ( )
 Nama Pasien :
No. RM :

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

Halaman 3 / 7