RSU GANESHA GIANYAR RM. 3.

4f
No. RM :
FORMULIR PERMINTAAN
Nama :
ANTIMIKROBA PENGENDALIAN KHUSUS
Tgl. Lahir : Lk / Pr
(Kelompok reserve)
NIK :
BB : Kg
Tanggal MRS : ……/……../……. Dokter DPJP :
Keadaan Umum: composmentis/somnolen/supor/koma/lain
Diagnosa Medis:

Tanda-tanda Vital Pertama Kemarin Hari Ini

Tekanan Darah

Nadi

RR

Suhu

Kondisi saat ini :

Penyakit penyerta:
Pasien rujukan : Ya, sebutkan: Tidak

Riwayat antimikroba sebelumnya/saat ini: Ya Tidak

Antimikroba Keterangan Stop tanggal Lama pemakaian

Jenis Antimikroba Lanjut/stop

Jenis Antimikroba Lanjut/stop

Jenis Antimikroba Lanjut/stop

Permintaan antimikroba:
Antimikroba 1 Antimikroba 2 Antimikroba 3

Nama Antimikroba

Regimen
(dosis/cara/saat/lama)

Indikasi Proflaksis/Empirik/Definitif Proflaksis/Empirik/Definitif Proflaksis/Empirik/Definitif

Alasan permintaan

Laboratorium mikrobiologi saat ini:

Hasil kultur : Ada, lampirkan copy hasil kultur Tidak ada
Menunggu, dikirim tanggal:

Tanggal Kultur Spesimen Hasil Resisten/Intermedite/Sensitif

Hasil Laboratorium:
Pemeriksaan Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Darah Lengkap

Urine Lengkap

CRP

Procalsitonin

Pemeriksaan radiologi/penunjang lain:

Pemeriksaan Tanggal: Hasil

Rekomdendasi PPRA, Tanggal,

Tanggal, Tanda Tangan DPJP
Tanda Tangan Koordinator PGA

(dr. I Gusti Putu Hery Sikesa, Sp. PD) ( )