INFO LAYANAN PROLANIS & PAPSMEAR

BPJS KESEHATAN - LAB. PRODIA

PROLANIS PAPSMEAR
Syarat : Syarat :
- Surat Pengantar FKTP asal - Surat Pengantar FKTP asal
- Terdaftar peserta prolanis - Usia ≥ 15 th
- Puasa 12-14 jam sebelum pemeriksaan - Persiapan sebelum pemeriksaan

Melayani :
 Pemeriksaan kolektif : dengan perjanjian sebelumnya
 Pemeriksaan langsung : peserta diarahkan ke Prodia
 Home Service (prolanis) : dengan perjanjian sebelumnya

PIC Prodia : Muslih (081351060300)

 PENGANTAR LAB PROLANIS

Kepada Yth.
Laboratorium Klinik Prodia
Di- tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan terhadap Peserta Prolanis BPJS

Kesehatan di bawah ini :
Nama Peserta : Tensi :
No. Kartu BPJS : TB/BB/LP :
Tanggal Lahir/Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin : L/P Terapi :
No. Telepon/HP :
Pemeriksaan
 Tes Per Bulan (khusus DM) :  Glukosa Darah*
 Tes Per 3 Bulan (khusus DM) :  Glukosa Darah* & HbA1c#
 Tes Per 6 (Enam) Bulan :
 Paket HT  Paket DM
● Tes Kimia Darah ● Tes Kimia Darah
- Mikroalbuminuria - Mikroalbuminuria
- Ureum - Ureum
- Kreatinin - Kreatinin
- Kolesterol Total - Kolesterol Total
- LDL - LDL
- HDL - HDL
- Trigliserida* - Trigliserida*
● Glukosa Darah*
● HbA1c
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
.............., ... ......... ........

( )
Catatan : *) Puasa 12-14 jam
#) Sesuai syarat yang ditentukan

Banjarmasin : Jl. A. Yani Km. 3,5 No. 131-133 (Seberang RRI)

Martapura : Jl. A. Yani Km. 37,5 No. 98D (Batas Kota/Seberang Toko Alan Baby)
Kandangan : Jl. A. Yani No. 28A Tumpang Talu (RSIA Permata Bunda)
 SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN
PAPSMEAR

Kepada Yth.
Laboratorium Klinik Prodia
Di- tempat

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama :
No. Kartu JKN :
Umur :
No Telepon/HP :
Hasil pemeriksaan awal/klinis :

Dari hasil pemeriksaan awal di FKTP atas pasien tersebut maka

diperlukan pemeriksaan Papsmear.
Hasil pemeriksaan kami harapkan diberikan/dikirimkan kepada kami
untuk tindak lanjut.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dokter Pemeriksa

( )

Banjarmasin : Jl, A. Yani Km. 3,5 No. 131-133 Banjarmasin

Martapura : Jl. A. Yani Km. 37,5 No. 98D Batas Kota Martapura
Kandangan : Jl. A. Yani no. 28A Tumpang Talu (RSIA Permata Bunda)
 PEMERIKSAAN PAP SMEAR
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
BIAYA DI TANGGUNG BPJS KESEHATAN
Persyaratan Pemeriksaan PAP SMEAR :
1. Wanita ≥15 tahun (sudah menikah/aktif hubungan seksual)
2. Status kepesertaan BPJS aktif
3. Membawa surat pengantar dari FKTP terdaftar
4. Tidak melakukan pemeriksaan Pap Smear 1 tahun sebelumnya
5. Tidak menstruasi (sebaiknya dilakukan pada hari ke-14 dari
menstruasi pertama)
6. Tidak memakai pantyliner (pembersih kewanitaan minimal 2 hari
7. Tidak memakai obat-obatan untuk area kewanitaan/vagina
8. Tidak berhubungan seksual minimal 2 hari sebelum
pemeriksaaan
9. Jam Layanan Pap Smear 10.00 – 14.00 Wita