PENGANTAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PESERTA PROLANIS

Kepada Yth.
Pimpinan Laboratorium ………………………
di Tempat

Berikut kami sampaikan pengantar pemeriksaan penunjang bagi peserta Program

Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)

Nama :
No Kartu JKN :
Tanggal Lahir :
No Handphone :
FKTP Pengirim :
Diagnosa Peserta :

Untuk dapat dilaksanakan pemeriksaan

Peserta DM/ Komplikasi DM + DM Peserta HT

□ GDP (1 bulan sekali) □ Pemeriksaan Kimia Darah (6 bulan sekali) :
Mikroalbumin, ureum, kreatinin, Kolesterol
□ HbA1c (6 bulan sekali) Total, LDL, HDL, dan Trigliserida

□ Pemeriksaan Kimia Darah (6 bulan sekali) :

Mikroalbumin, ureum, kreatinin, Kolesterol
Total, LDL, HDL, dan Trigliserida

**Catatan :
Jika dibulan tersebut sudah memperoleh
pemeriksaan HbA1c, maka tidak perlu
dilakukan pemeriksaan GDP
Keterangan : □ (dicentang/diceklist)

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dokter FKTP

...................................