Surat Pengantar Pemeriksaan Penunjang Prolanis

Kepala Yth : Laboratorium Jenggolo Diagnostic Center

Jl. Yos sudarso 9A Sidoarjo / Taman Pinang Indah B7 No 2-2A Sidoarjo

Mohon pemeriksaan laboratorium tahunan bagi peserta prolanis atas nama:

Nama : ……………………………… Pemeriksaan DM

Tekanan Darah : ………………………………
No Kartu JKN : ………………………………
GDP: ………………………………
Nama Faskes : ...........................................
Jenis Kelamin : L / P
Umur: ………………………………
Alamat: ……………………………… Pemeriksaan HT
Diagnosa: ……………………………… Tekanan Darah : ………………………………

Jenis Pemeriksaan :
Pemeriksaan DM Per 6 bulan *)
HBA1C

Pemeriksaan DM Per 6 bulan *)

Pemeriksaan HT Per 6 bulan *)
Kimia Darah :
Kimia Darah :
 Mikroalbuminuria
 Mikroalbuminuria
 Ureum
 Ureum
 Kreatinin
 Kreatinin
 Kholeterol Total
 Kholeterol Total
 Kholesterol LDL
 Kholesterol LDL
 Kholesterol HDL
 Kholesterol HDL
 Trigliserida
 Trigliserida

*) centang pemeriksaan yang dibutuhkan

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Sidoarjo,...........................2019

TTD & stempel