Kpd Yth, TS Fasyankes Setempat,

Berikut saya kirim pasien dengan keterangan sebagai berikut :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
Usia : …………………… tahun Jenis Kelamin : L / P
Diagnosis Sementara : ……………………………………………………………………………………………………………….

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan Laboratorium berikut :

Darah Lengkap HbsAg

Urine Lengkap HbA1C

Feses Rutin Gula Darah Puasa (*)

Widal Gula Darah PP

SGOT Kolesterol total

SGPT HDL

Ureum LDL

Kreatinin Trigliserida (*)

BTA Asam Urat (*)

TCM Lainnya : …………………….........................

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih

Jakarta, …………………………………………
Dokter Pengirim

( …………………………………………………… )