Anda di halaman 1dari 1

DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM FKTP DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM FKTP

NAMA : ………………… ALAMAT : ………………………………. NAMA : ………………… ALAMAT : ……………………………….


TGL LAHIR :…………… GOL DARAH : …………… TGL LAHIR :…………… GOL DARAH : ……………
NIK/NO :………………………………………………………………………….. NIK/NO :…………………………………………………………………………..
Riwayat PTM klg: HT, DM, JTNG, STRK, Ca, Khol ………………….. Riwayat PTM klg: HT, DM, JTNG, STRK, Ca, Khol …………………..
Riwayat PTM DIRI : HT, DM, JTNG, STRK, Ca, Khol ………………….. Riwayat PTM DIRI: HT, DM, JTNG, STRK, Ca, Khol …………………..
Meroko : ya / tidak Meroko : ya / tidak
Olah raga rutin : ya / tidak Olah raga rutin : ya / tidak
Makan sayur buah/hari : ya / tidak Makan sayur buah/hari : ya / tidak
Alcohol : ya / tidak Alcohol : ya / tidak
TB: ……….. BB : ……… Lingkaar perut : ……….. TD : ……………… TB: ……….. BB : ……… Lingkaar perut : ……….. TD : ………………
Lemak : …………………….. otot : ……………………. Lemak : …………………….. otot : …………………….
Cairan : …………………….. Tulang : …………………. Cairan : …………………….. Tulang : ………………….
Chol : …………………….. GDS : ………………… Chol : …………………….. GDS : …………………
STATUS : MENIKAH/BELUM/JANDA/DUDA STATUS : MENIKAH/BELUM/JANDA/DUDA
PENDIDIKAN TERAKHIR :………………………….. PENDIDIKAN TERAKHIR :…………………………………
PEKERJAAN :…………………………………………….. PEKERJAAN :…………………………………………………….
SADARI :……………………………………………………. SADARI :…………………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai