Nomor RM : ……………………..

Nama : ……………....…….
Tanggal Lahir : ………….........…...
TRAVELING HEMODIALISA
Jenis Kelamin : L / P
(dapat ditempelkan barcode identitas pasien)

Tanggal: …………………………..
TRAVELING HEMODIALISA
Golongan darah : .........................................................
HbsAg : .........................................................
Anti-HCV : .........................................................
Anti-HIV : .........................................................
RINGKASAN PASIEN RINGKASAN MESIN
Berat Kering : …………………. kg Dializer : ................................................
TD : ……………….. mmHg dialisat : ...............................................
Nadi : ……………..... x/mnt Na+ =................mEq/L
Akses Vaskular : ................................ +
K = ……… mEq/L
2+
Ca =.................mEq/L
Laju Aliran Darah : ......................................
DOSIS HEPARIN
Dosis Awal: ........................ Dosis Selanjutnya: ...................... Dosis Berkelanjutan: .............................
WAKTU DIALISIS
Dialisis Pertama : ................................... Dialisis Terakhir: .........................................................
Terapi diperlukan : ........ sekali, dua kali, tiga kali/minggu (...................) jam per sesi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : ………… Na : ………… Asam urat : ………… Albumin : …………
Ht : ………… K : ………… Glukosa : ………… SGPT : …………
WBC : ………… Cl : ………… Ureum : ………… SGOT : …………
Trombosit : ………… Ca : ………… Creatinin : ………… Cholestrol : …………
P : ………… Alk. Phos : ………… trigliserida : …………
Bilirubin : ………… HCO3 : …………
OBAT YANG DI MINUM SAAT INI:

MASALAH SELAMA HEMODIALISA:

* Tandai pilihan yang tepat

Dokter,

(………………………..)
Nama dan Tanda

MR.RI.36-2022