PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS PELAPIS
Alamat : Jln.Perintis, Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata, Kode Pos : 78855
Email : puskes.pelapis@gmail.com

KODE PPK : 04560403

SURAT RUJUKAN
NOMOR :

Kepada Yth : ……………………………………..

: ……………………………………..

Mohon Konsul, Pemeriksaan, Pengobatan, Perawatan dari Pasien :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Nomor Kepesertaan : …………………………………………………
Keluarga Yang Bertanggung Jawab : …………………………………………………
No.Hp Penanggung Jawab : …………………………………………………
Alamat lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :
K/U : ……………………. TB : …………………………….
Kesadaran : ……………………. BB : …………………………….
TD : ……………………. Lingkar Perut : …………………………….
Pulse : …………………….
Respirasi : …………………….
Suhu : …………………….
Therapy dan Tindakan yang telah diberikan :

Diagnosa Sementara : …………………………………………………….

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Pelapis,
Petugas yang Merujuk Dokter yang menerima rujukan

……………………………….. dr. …………………………………

NIP. 19880327 201402 1 003 NIP/NRPTT :

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ....................................
Diagnosa : ....................................
Terapi : ....................................
Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.............................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ........ - ...................... Konsultasi selesai
........................... Tgl ..........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter yang merujuk

………………………………….
Nip / NRPTT :