RM A 4.

(penempelan stiker identitas)

YAYASAN YATNA YUANA KASIH
RUMAH
Jl. Multatuli SAKIT MISI
No. 41 Rangkasbitung LEBAK
42311 Lebak –Banten – Nama Pasien : ………………………………L/P
Indonesia No. RM : ...................................
Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390 Tgl Lahir/Umur : ……………………………….
e-mail : rsmisilebak@gmail.com web. www.misilebak.com
Alamat : ……………………………….

TRANSFER INTERNAL KE PENUNJANG DIAGNOSTIK

Tanggal & jam transfer.....................................................................................................................................
Peralatan yang terpasang :
Tujuan Transfer : □ Unit………………………………………………………………………… Airway:
Kami kirimkan Pasien Tanpa alat bantu
Asal Ruangan / Klinik : ………………………………………………………………………………….. OPA / NPA
Diagnosa Utama : .........................................................................…………. Laringeal Mask Airway
Diagnosa Sekunder : .........................................................................…………. Endotracheal tube
Skala Nyeri (1-10) : ………………………………………………………………………..………… Tracheostomy
Kesadaran : GCS : …............ E : .............. V : .......... M : .................... …………………………………
Tanda-tanda vital :TD:............. mmhg Nadi : …......... Pernafasan : ............ Breathing
Suhu : .............OC SPO2 : .................... EWS : ……..………  Ventilasi :
Nafas Spontan
Napas dibantu
Infus : Jenis cairan………………………………………………...cc/24jam  Oksigenisasi
Transfusi : Whole Blood...........................cc Kanul
Packged Red Cell...................cc Simple mask
Fresh frozen Plasma..............cc Non rebreathing mask
Trombosit..............................cc Jackson rees
…………………………………………….
Pemeriksaan penunjang : ………………………………………………………………………….……..  Lain-lain :
Folley kateter
Catatan : ……………………………………………………………………….………… Thorakotomi Tube
NGT/OGT
………………………………………………………………………………….
………………………...
………………………...

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(Tanda Tangan dan nama jelas ) (Tanda Tangan dan nama jelas )