RM. 9.

7
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU Hal. 3 dari 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
Alamat : Jln. W. A. D. Duha Komplek Perkantoran Pulang Pisau 74811 No RM : __________________
Telpon : 085245749601 E-mail: rs_pulpis@yahoo.com

Nama : __________________

Umur : __________________

RENCANA ANESTESI (PRA ANESTESI)

Premedikasi Maintenance Catatan :
……………………………….. Inhalasi : O2 Isofluran ………………………………………………
………………………………. Sevofluran ………………………………………………
General Anestesi Masker Intubasi Intravena ………………………………………………
Tiva LMA ……………………………………. ………………………………………………
……………………………………. ………………………………………………
Analgetik ………………………………………………
……………………………………………… Tehnik Anestesi Regional:
……………………………………………… SAB Epidural

Lokal
Pelumpuh Otot………………………………
…………………………………….
……………………………………
(…………………………………………….)
Tanda Tangan Dokter Anestesi
EVALUASI PRA INDUKSI
Makanan Terakhir : …………WIB Obat Premedikasi Dosis Jam Pelaksana
Minum terakhir : …………..WIB
Vital Sign :
TD: ……/.…..mmHg RR : ……..x/menit
HR : ……….x/menit Sb : ……...ͦC SPO2 : ………….
Masalah Saat Induksi Ada Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada : …………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
Perubahan rencana anestesi : Ada Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada : …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Persiapan darah : Ada Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada : …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN

Identifikasi Pasien EKG
Surat Persetujuan Pembiusan Sabuk Pengaman
Puasa dijalankan dengan baik Stetoskop precordial
Mesin Anestesi NIBP
Suction Termometer
Obat-obatan Tabung/sumber 02
Antibiotik Profilaksis
Pulse Oxymeter

INDUKSI
Keadaan saat Tiba di kamar Operasi : Anestesi Regional :
Tidur Sadar TD: ……/.…..mmHg RR : SAB Epidural
……..x/menit Jenis jarum : ………………………………................................
Menangis Tidak Sadar HR : ……….x/menit SB : ………………………………………………..Blok V. Th………..
……...ͦC Obat : …………………………. % Dosis ………mg Vol : ……….. cc
……………………………………………………………………………….
Epidural : ……………………………………….
Intubasi : Jalan Napas : Kateter Intravena :
Awake LMA No: …….. Cuff : ………cmH2O
Non Apnea ETT Kink/NonKink Oral/Nasal Perifer : ………………..
Apnea No :……………. Cuff: ……cmH2O Batas : …….. Perifer : ……………….
Endobronkial Tube kanan/kiri No : ………. CVC : ……………….
Masker NGT Tampon

Posisi : Supine
Prone
Trendelenberg
Lithotomi
Lateral
………………………..
(…………………………………………….)
Tanda Tangan Dokter Anestesi