PEMERINTAH KOTA METRO No.

Rekam Medik : …………………………………

DINAS KESEHATAN Nama Pasien : …………………………………
UPTD RS PERMATA HATI METRO Tanggal Lahir : …………………………………
Jl. AH. Nasution No. 34-36 Kel. Yosorejo Kec. Metro Timur (Mohon diisi tau stempel stiker / label bila ada)
Kota Metro - Lampung Kode Pos 34124 Telp.(0725) 47874
Email : rspermatahatimetro@gmail.com Website : rsphmetro.com

HAND OVER ANTAR SHIFT

Tanggal :…………………………… Dokter DPJP : ………………………………
PAGI Pukul :………………….. SORE Pukul :……………… MALAM Pukul :……………….
Situation: Situation: Situation:
Background Background Background
Dx / Medis :……………………………………….. Dx / Medis :………………………………… Dx / Medis :………………………………..
Riwayat alergi :…………………………………… Riwayat alergi :……………………………. Riwayat alergi :……………………………
Asessment Asessment Asessment
Kesadaran :………………GCS……………….... Kesadaran :…………..…GCS………….... Kesadaran :…………..…GCS…………....
Tanda Vital : TD = ……mmHg, HR = …..X/mnt Tanda Vital :TD =…mmHg, HR =…X/mnt Tanda Vital :TD =…mmHg, HR =…X/mnt
Suhu =………C RR = ………..X/mnt Suhu =………C RR = ……..X/mnt Suhu =………C RR = ……..X/mnt
O2 ya/tidak :canule /SM/NRM / …..L / mnt SpO2 ….% O2 ya/tidak :canule /SM/NRM /…..L / mnt SpO2 .....% O2 ya/tidak :canule /SM/NRM /…..L / mnt SpO2 ...%
Transfusi………………………………. Transfusi………………………………. Transfusi……………………………….
Kateter : Ya / Tidak; NGT : Ya / Tidak Kateter : Ya / Tidak; NGT : Ya / Tidak Kateter : Ya / Tidak; NGT : Ya / Tidak
Makan / Minum : Makan / Minum : Makan / Minum :
Toileting : Toileting : Toileting :
Aktifitas / Gerak : Aktifitas / Gerak : Aktifitas / Gerak :
Resiko Jatuh : ringan / sedang / tinggi Resiko Jatuh : ringan / sedang / tinggi Resiko Jatuh : ringan / sedang / tinggi
Infus : …………………………………….tts/mnt; Infus : …………………………………….tts/mnt; Infus : …………………………………….tts/mnt;

Recommendation : Recommendation : Recommendation :

Pemberi Operan Penerima Operan Pemberi Operan Penerima Operan Pemberi Operan Penerima Operan

(……………………) (……………………) (……………………) (……………………) (……………………) (……………………)

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan