Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Rapid Test

    Diunggah oleh

    irna pkmgembong
    9 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORM RAPID TEST

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Form Rapid Test

    Diunggah oleh

    irna pkmgembong

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PATI PEMERINTAH KABUPATEN PATI

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI


    PUSKESMAS GEMBONG PUSKESMAS GEMBONG
    Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162 Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
    Telp. (0295) 4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com Telp. (0295) 4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com

    INFORMED CONSENT TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN INFORMED CONSENT TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : …………………………………( L / P ) Nama : …………………………………( L / P )


    Umur : ………………………………… Umur : …………………………………
    Alamat : ………………………………… Alamat : …………………………………

    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orang tua/ sebagai wali Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orang tua/ sebagai wali
    dari : dari :

    Nama : …………………………………( L / P ) Nama : …………………………………( L / P )


    Umur : …………………………………. Umur : ………………………………….
    No. RM : ………………………………….. No. RM : …………………………………..
    No. Identitas : …………………………………. No. Identitas : ………………………………….
    Diagnosa : …………………………………. Diagnosa : ………………………………….
    Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan dan Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan dan
    pemeriksaan,Berupa : pemeriksaan,Berupa :
    1. RAPID TES ANTIBODI 1.RAPID TES ANTIBODI

    2. RAPID TES ANTIGEN 2.RAPID TES ANTIGEN

    3. TES SWAB PCR 3.TES SWAB PCR

    Dari Penjelasan yang diberikan,saya telah mengerti segala hal yang berhubungan Dari Penjelasan yang diberikan,saya telah mengerti segala hal yang berhubungan
    dengan pemeriksaan tersebut,serta tindakan yang akan dilakukan dan dengan pemeriksaan tersebut,serta tindakan yang akan dilakukan dan
    kemungkinan resiko yang dapat terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan kemungkinan resiko yang dapat terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan
    penjelasan yang telah disampaikan. penjelasan yang telah disampaikan.
    Gembong, .............................. Gembong, ..............................

    Dokter/Petugas Saksi Yang membuat Dokter/Petugas Saksi Yang membuat


    pernyataan pernyataan

    …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..

    Anda mungkin juga menyukai