RM 2.

3
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
Jln. W. A. D. Duha Komplek Perkantoran Desa Mantaren Rey IV
Kecamatan Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau Kode Pos : 74811
Telpon : 085245749601 E-mail : rs_pulpis@yahoo.com

PENGKAJIAN TAMBAHAN GERIATRI

LABEL PASIEN
Nama Pasien : Ruang :
Tgl. Lahir :
Jenis Kel. : Tanggal :
No. RM :
Alamat : Jam :

( Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Dokter Yang Merawat :
Diagnosa Medis :

Pengkajian Awal / Ulang Tanggal : …………………………./………………………/………………………Pukul : ………………………….

I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pengkajian Pekerjaan
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tinggi Badan
Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda Agama
Alamat Kondisi saat masuk Mandiri Kursi Roda
No. Telp yg dapat dihubungi : Data diperoleh dari Pasien Orang Lain
Hubungan Asal pasien Poliklinik IGD
Bahasa yg digunakan
Kapan :
Pernah dirawat : Tidak Ya Dimana :
Sakit apa :
Kapan :
Pernah operasi : Tidak Ya Dimana :
Sakit apa :
Eliminasi t.a.k Diare Konstipasi Inkontinentia alvi/uri Colostomi
Retinsia Urine Hematuri Anuria Dysuria
Kandung Kemih : Penuh Kosong
Lain-lain :