PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS Nama : ……………………………..

DINAS KESEHATAN
No Identitas : ……………………………..
PUSKESMAS TERAWAS
No.RM
Jl.Jambi Kel. Terawas Kec. STL Ulu Terawas Kab. Musi Rawas Kode Pos 31652 : …………………………......
Email: Pkmterawas@yahoo.com Tanggal Lahir : …………………........ (L/P)
Alamat : ……………………………..
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No Telepon Pasien
Perubahan Alamat (Diisi Jika Pasien Pindah Alamat)
1 3
2 4

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi Obat

RIWAYAT PSIKOLOGIS :
RIWAYAT SOSIAL : menikah belum menikah cerai hidup cerai mati

TANGGAL
FAKTOR RESIKO
WAKTU
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan
Kondisi kesehatan Lebih dari 1 diagnosa penyakit
Ditempat tidur/butuh bantuan
perawat/memakai kursi roda
Bantuan Ambulasi Kru,tongkat, walker
Furniture :dinding,meja, kursi,
NILAI RESIKO almari
JATUH Terapi Terapi intravena terus
IV/Antikoagulan
Normal/ditempat
Gaya tidur/Immobilisasi
Berjalan/BerpindahLemah
Kerusakan
Orientasi dengan kampuan
Status Mental sendiri
Lupa keterbatsan
TOTAL SKOR

Beri tanda Check List () pada kotak yang sesuai ( dapat lebih satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga ) persiapan edukasi :
Menolak Dilakukan Tranfusi Darah Menolak Dilayani Oleh Petugas Laki-Laki Pada Pasien Perempuan
Menolak Pulang Hari Tertentu Menolak Dirawat Oleh Petugas Medis Dan Mencari Pengobatan
Nilai-Nilai Kepercayaan Pasien
Alternatif
Dan Keluarga
Menolak Diberikan Imunisasi Tidak Memakan Suatu Jenis Makanan Tertentu, Sebutkan…………….

Lain-Lain,………………………… Tidak Ada

Indonesia Inggris Daerah…… Lain-lain ………perlu penerjemah Ya

Bahasa
Tidak

Pendidikan SD SLTP SLTA S1 Pasca sarjana Lain-lain

Baca dan Tulis Baik Verbal Tulisan Kurang pilihan pembelajaran Demontrasi
Leaflet

Hambatan Edukasi Tidak ada Bahasa Kognitif terbatas Gangguan penglihatan Motivasi kurang
Emosional Fisik Lemah Gangguan pendengaran Lain-lain

Kesediaan Menerima Bersedia Tidak bersedia

Edukasi
 BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Tanda tangan
No Tgl / Jam Materi Edukasi Nama edukator Mengerti
Pasien/Keluarga
(staf Puskes) Ya Tidak

Nama : ……………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS No Identitas : ……………………………..
DINAS KESEHATAN No.RM : …………………………......
 PUSKESMAS TERAWAS Tanggal Lahir : ………………………...(L/P)
Jl.Jambi Kel. Terawas Kec. STL Ulu Terawas Kab. Musi Rawas Kode Pos 31652
Alamat : ……………………………..
Email: Pkmterawas@yahoo.com

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

( Dokter, Perawat / Bidan, Nutrisionis dan Analis)

NAMA /
HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS, INTRUKSI TENAGA KESEHATAN
TGL / PARAF
RENCANA PENATALAKSANAAN
JAM ( dituliskan dengan informasi SOA)
( intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)