MR. 3.

ASESSMENT PASIEN TAHAP Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
TERMINAL Nomer RM :

Asesmen tanggal:……../……./……pukul:…….
1. Uraian penyakit/kondisi pasien saat ini:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
2.1 kegawatan pernafasan

  dyspnoe   nafas cepat dan dangkal   Nafas lamabat

  nafas tak teratur   nafas melalui mulut  Mukosa oral kering

  ada secret   SpO2 <normal   T.A.K

2.2 Kehilangan Tinus Otot:

  Mual   Penurunan pergerakan tubuh   Sulit berbicara

  Sulit menelan   Distensi Abdomen   inkontinesia urine

  inkontensia Alvi   T.A.K

2.3 Nyeri:

  Tidak   Ya…………………………………

2.4 Perlambatan Sirkulasi:

  Bercak dan sianosis pada ektremitas   Kulit dingin dan berkeringat

  Gelisah   Tekanan darah menurun

  Lemas   Nadi lamabat dan rendah   T.A.K

3. Tanda-tanda vital
TD: …….mmHg Nadi :…….X/menit Suhu:……..c RR:…..X/mnt SpO2:……..
4. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik:

  Melakukan aktifitas fisik   Pindah posisi

5. Manjemen gejala saat ini dan respon pasien:

Masalah keperawatan

  Mual   pola nafas tidak efektif   Bersihan jalan nafas tak efektif

  Perubahan persepsi sensori   Konstipasi   Defisit perawatan diri

  Nyeri akut   Nyeri kronis

6. Kebutuhan spiritual pasien/keluarga

 MR. 3.5

 Respon pasien terhadap keadaannya : menolak/marah/tawar menawar/sedih/menerima

 Respon keluarga terhadap keadaan pasien : menolak/marah/tawar menawar/sedih/menerima

  Perasaan yang dialami saat menjelang akhir hayat : putus asa/menderita/merasa bersalah/keinginan
untuk dimaafkan dan memaafkan.

 Kebutuhan pendampingan rohani dari keluarga/orang terdekat/kelompok keagamaan/petugas rohani.

7. Status psikososial dan keluarga:
7.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?

  Tidak   Ya, Siapa…….. Hubungan dengan pasien…………..

Nomer telepon…………………Dimana……………….
7.2 Bagaimana Rencana perawatan selanjutnya?

  Tetap dirawat diRS

  Dirawat dirumah
Apakah lingkunga dirumah sudah disiapkan?
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah? oleh…..
Jika Tidak, apakah perlu difaslitasi RS (home care)   Ya   Tidak
7.3 Reaksi pasien terhadap penyakitnya
Asesmen informasi

  Menyangkal   Sedih / menangis

  Marah   Rasa bersalah

  Takut   Ketidak berdayaan

7.4 Reaksi keluarga terhadap penyakit pasien :

Asesmen informasi

  Gangguan tidur   Sedih / menangis

  Marah   Rasa bersalah

  Penurunan konsentrasi   Perubahan kebiasaan pada komunikasi

  Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

  Keluarga kurang komunikasi dengan pasien
Masalah keperawatan

  Koping individu tidak efektif   Distress spiritual   anxietas

8. Diagnosa Utama:

9. Diagnosa Sekunder:
 MR. 3.5

10. Tindakan atau Terapi:

Tanggal/Jam selesai asesmen(……………..)

Nama/Tanda tangan