RM 3.

23a

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

Nama :
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jl. Brigjen. H.Hasan Basri No. 57 Pulau Laut Utara, Kotabaru -Kalimantan Tanggal lahir :
Selatan Kode Pos 72117 Telp / Fax : (0518) 21118 - 22945 Website :
rsud_Kotabaru.go.id, Email : rsud.kotabaru@yahoo.co.id
No.MR :

ASESMEN PASIEN TERMINAL Jenis Kelamin:

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas :

 Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe Nafas tidak teratur

Ada sekret Nafas cepat dan dangkal

Nafas melalui mulut SpO2 <normal T.A.K

Nafas lambat Mukosa oral kering

 Kehilangan tonus otot :

Mual Sulit menelan
Inkontinensia alvi Penurunan pergerakan tubuh
Distensi abdomen Sulit berbicara
Inkontinensia urin T.A.K
 Nyeri :
Tidak Ya
 Perlambatan sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ektremitas
Gelisah Lemas

Kulit dingin dan berkeringat Tekanan darah menurun

Nadi lambat dan lemah T.A.K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik Pindah Posisi
............................................

3. Manajemen Masalah Keperawatan : Gejala saat ini dan respon pasien

Mual Perubahan persepsi sensori
Nyeri akut Pola nafas tidak efektif
Konstipasi Nyeri kronis
Bersihan jalan nafas tidak efektif Defisit perawatan diri
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ?
Tidak Ya, Oleh : ............................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu di doakan : Perlu pendampingan rohani :

Tidak Tidak
Ya Ya
Perlu bimbingan rohani :

Tidak

Ya
 RM 3.23a

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

Nama :
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jl. Brigjen. H.Hasan Basri No. 57 Pulau Laut Utara, Kotabaru -Kalimantan Tanggal lahir :
Selatan Kode Pos 72117 Telp / Fax : (0518) 21118 - 22945 Website :
rsud_Kotabaru.go.id, Email : rsud.kotabaru@yahoo.co.id
No.MR :

ASESMEN PASIEN TERMINAL Jenis Kelamin:

6. Status psikososial dan keluarga :

 Apakah ada orang yang ingin di hubungi saat ini ?
Tidak
Ya, Siapa, Apa hubungan dengan pasien, dimana, no. telepon/HP
 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap dirawat di RS
Dirawat dirumah
 Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?
Jika Tidak, apakah perlu di Fasilitasi RS (Home Care)?
 Reaksi pasien atas penyakitnya :
Assesmen informasi
Menyangkal Marah
Takut Sedih/menangis
Rasa bersalah Ketidakberdayaan

 Reaksi Keluarga atas penyakit pasien :

Masalah informasi
Marah Gangguan tidur
Lelah/Letih Rasa bersalah
Penurunan Konsentrasi Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Perubahan pola kebiasaan komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
Masalah Keperawatan
Koping individu tidak efektif
Distres spiritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
Pasien perlu di dampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu kunjungan
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau timgkat pelayanan lain :
Tidak Donasi organ : ............................
Autopsi : ........................................

9. Faktor risiko bagi keluarga yang di tinggalkan

Assesmen Informasi
Sedih/menangis Marah
Gangguan tidur Penurunan konsentrasi
Lelah/letih Rasa bersalah
Perubahan pola kebiasaan komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah Keperawatan
Koping individu
Distres spiritual
 RM 3.23a

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

Nama :
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jl. Brigjen. H.Hasan Basri No. 57 Pulau Laut Utara, Kotabaru -Kalimantan Tanggal lahir :
Selatan Kode Pos 72117 Telp / Fax : (0518) 21118 - 22945 Website :
rsud_Kotabaru.go.id, Email : rsud.kotabaru@yahoo.co.id
No.MR :

ASESMEN PASIEN TERMINAL Jenis Kelamin:

Tgl ......................... Jam....................

(Waktu selesai assesmen )
PEMERIKSA