ASESSMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN

RSUD
JAMPANGKULON KELUARGANYA

No Rekam Medis : ………………………….

Nama Pasien : ………………………….

Tgl Lahir : ………………………….

Asessment awal/ ulang tanggal : …...../……./……………. Pukul :………………………

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1 Kegawatan Pernafasan

Dispnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat

Napas tidak teratur Napas melalui m,ulut Mukosa oral kering

Ada sekret SPO2 < normal tak

1.2 Kehilangan tonus otot

Mual Penurunan pergerakan tubuh Inkontinensia urine

Sulit menelan Distensia abdomen t.a.k

Inkontinensia feses Sulit berbicara

1.3 Nyeri

Tidak Ya ………………………………………………………….

1.4 Perlambatan sirkulasi

Bercakap dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat

Gelisah Tekanan darah menurun

Lemas Nadi lambat dan lemah

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi ………………………

3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien

Masalah keperawatan *

Mual Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efe

Perubahan persepsi sensoris Konstipasi Defisit perawatan diri

Nyeri akut Nyeri kronis

4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak Ya, Oleh ………….

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah a
pengampunan :

Perlu didoakan : Tidak Ya Oleh : ……………

Perlu bimbingan rohani: Tidak Ya Oleh : ……………

Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya Oleh : ……………

6. Status psikososial pasien dan keluarga :

6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak

Ya, siapa : …………………………………………..Hubungan denagn pasien sebagai : …………………

Dimana ………………………………………………No Tlp/HP …………………………

6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?

Tetap di Rumah Sakit

Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah
disiapkan ? .ya Tidak
Jika ya, apakah ada yamng mampu ,ya, oleh
merawat pasien di rumah ? …………………………. Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi
oleh rumah sakit ? .ya tidak

6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya

Asessmen informasi

Marah Rasa bersalah

Gangguan tidur Letih/Lelah

Penurunan
konsentrasi Sedih/Menangis
Perubahan kebiasaan pola
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan komunikasi

Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Keluarga kurang berpartisipas

membuat keputusan dalam
perawatan pasien

Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan lain

Pasien perlu didampingi keluarga

Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung

Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung

………………………………………………………………………………

8. Apakah ada kebutuhan akan al;ternatif atau tingkat pelayanan lain

Tidak Autopsi
Donasi organ

9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan

Asessmen informasi

Marah Letih/Lelah

Depresi Gangguan tidur

Rasa bersalah Sedih/menangis

 Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan

Masalah keperawatan *

Koping individu tidak efektif Distress spiritual