Laporan Simulasi Survei Akreditasi RS

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD JAMPANGKULON
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT
dr. Novi Prabandari, M.M, Sp.KJ

NAMA SURVEIOR :
DR. Deni Purnama,S.Kep,M.K.M,FISQua
KELOMPOK SURVEIOR : TKK1 / TKK2
TANGGAL SIMSUR : 15, 18-19 Agustus 2022

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
a.
Struktur organisasi serta b.

wewenang
pemilik/representasi
a. Representatif pemilik dijelaskan di
pemilik / Dewan TKRS 1 dalam aturan internal
Pengawas rumah sakit (Hospital by
laws) yang
ditetapkan oleh pemilik c.
rumah sakit.
d.
a.
Direktur rumah sakit

b. Akuntabilitas bertanggung jawab b.
Direktur Utama/ untuk menjalankan
TKRS 2
Direktur / Kepala rumah sakit dan
Rumah Sakit mematuhi peraturan dan
perundang- undangan.
c.
a.
b.
Pimpinan rumah sakit

menyusun misi, rencana
kerja dan kebijakan
untuk memenuhi misi
rumah sakit serta
merencanakan dan
TKRS 3
menentukan jenis
c.
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah sakit.
c. Akuntabilitas d.
Pimpinan Rumah
Sakit
a.

memastikan komunikasi
yang efektif telah
TKRS 3.1
dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah b.
sakit.
c.
a.

merencanakan, b.
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c.
d. Kepemimpinan
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan
Keselamatan Pasien d.
a.
Direktur dan Pimpinan

rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat
rumah sakit yang b.
merupakan proses yang
TKRS 5 berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta
analisa dampak dari
perbaikan yang telah
dilakukan.
c.
analisa dampak dari
dilakukan.
c.
a.
b.
Pimpinan Rumah Sakit

bertanggung jawab
untuk mengkaji, memilih,
dan memantau kontrak c.
e. Kepemimpinan
klinis dan nonklinis serta
Rumah Sakit Terkait TKRS 6
melakukan evaluasi
Kontrak
termasuk inspeksi
kepatuhan layanan
sesuai kontrak yang
disepakati. d.
e.
f.
a.
b.
c.
membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian. Penggunaan
sumber daya manusia
TKRS 7
dan sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan. d.
f. Kepemimpinan
Rumah Sakit Terkait
Keputusan Mengenai
Sumber Daya
e.
f.
a.

mencari dan
menggunakan data serta
informasi tentang
keamanan dalam rantai
perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien dan
staf terhadap produk
mencari dan
menggunakan data serta
informasi tentang b.
keamanan dalam rantai
perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien dan
staf terhadap produk
yang tidak stabil, c.
terkontaminasi, rusak,
dan palsu.
d.
a.
Komite medik, komite

keperawatan dan komite
g. Pengorganisasian tenaga kesehatan lainnya
dan Akuntabilitas menerapkan
Komite Medik, Komite pengorganisasisannya b.
TKRS 8
Keperawatan, dan sesuai peraturan
Komite Tenaga perundangundangan
Kesehatan Lainnya untuk mendukung
tanggung jawab serta
wewenang mereka
c.
a.
b.
Unit layanan di rumah c.

sakit dipimpin oleh
kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur
TKRS 9
sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
Unit layanan di rumah
sakit dipimpin oleh
kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur
TKRS 9
sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di d.
unitnya.
e.
a.
h. Akuntabilitas Kepala unit layanan

Kepala Unit berpartisipasi dalam
Klinis/Non Klinis meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
b.
dengan melakukan
pengukuran indikator
TKRS 10
mutu rumah sakit yang
dapat diterapkan di
unitnya dan memantau c.
serta memperbaiki
pelayanan pasien di unit
layanannya.
d.
a.
Kepala unit klinis
mengevaluasi kinerja
para dokter, perawat dan
tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya
menggunakan indikator b.
mutu yang diukur di
unitnya.
c.
a.
menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik b.
rumah sakit meliputi
finansial, pemasaran,
penerimaan pasien,
transfer pasien,
i. Etika Rumah Sakit TKRS 12
pemulangan pasien dan
c.
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien. d.
a.
b.
Pimpinan rumah sakit c.

j. Kepemimpinan menerapkan, memantau
Untuk Budaya dan mengambil tindakan
TKRS 13
Keselamatan Di serta mendukung Budaya
Rumah Sakit Keselamatan di seluruh
area rumah sakit.
d.
e.
e.
f.
Program manajemen a.
risiko yang terintegrasi
digunakan untuk
k. Manajemen Risiko TKRS 14
mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di
rumah sakit b.
a.
b.
c.

bertanggung jawab
l. Program Penelitian d.
terhadap mutu dan
Bersubjek Manusia Di TKRS 15
keamanan dalam
Rumah Sakit
program penelitian
bersubjek manusia.
e.
f.
g.
DAFTAR TILIK TKRS
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Representasi
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
PK Pemilik
ditetapkan oleh Pemilik.
Direktur
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang Representasi
tertera di dalam maksud dan tujuan serta PK Pemilik
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah Direktur
sakit.
PL
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi Representasi
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya Pemilik
didokumentasikan. Direktur
PP
Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi

menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan PK Pemilik
oleh pemilik. Direktur
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
PK Direktur
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit PL

sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) Direktur
dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya.
PP
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur PL

Representasi
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
Pemilik
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
Direktur
evaluasinya didokumentasikan.
PP
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan Direktur

kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan Pimpinan RS
PK
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian Kepala unit
tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
PL
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur Direktur
dilaksanakan Pimpinan RS
PP
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan PL

unit merencanakan dan menentukan jenis Pimpinan RS
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan Pimpinan unit
pasien yang dilayani rumah sakit.
PP
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh PL
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas Pimpinan RS
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan PKRS/Humas
terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa PL

terdapat proses untuk menyampaikan informasi Kepala unit
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan kerja terkait
tepat waktu.
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Manajemen
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan PL
rumah sakit
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
Kepala unit
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
kerja
telah dilaksanakan.
PP
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan PL

Staf rumah
visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
sakit
rumah sakit kepada semua staf.
PP
Representasi
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
PL Pemilik
dalam merencanakan mengembangkan dan
Direktur
menerapkan program peningkatan mutu dan
Pimpinan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
rumah sakit
PP
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan PL

proses pengukuran, pengkajian data, rencana Direktur
perbaikan dan mempertahankan peningkatan Pimpinan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
rumah sakit
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya

program PMKP termasuk memberikan dukungan
PL Direktur
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
Pimpinan
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan
rumah sakit
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar
dapat berjalan secara efektif.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme Direktur

pemantauan dan koordinasi program peningkatan PK Pimpinan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan

data yang tersedia (data based) dalam PL Direktur
menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang Pimpinan
perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh rumah sakit
meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
PP
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat

PL Direktur
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
Pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) –
rumah sakit
h) dalam maksud dan tujuan.
PP
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji PL

dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan Direktur
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit Pimpinan
yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun rumah sakit
tingkat unit.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan Direktur
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit Pimpinan
yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun rumah sakit
tingkat unit.
PP
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan Direktur
pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup PK Pimpinan
pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam rumah sakit
persetujuan kontrak.
PL Komite Medik
Komite
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan Keperawatan /
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. Kebidanan
Komite Tenaga
PP Kesehatan Lain
PL
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan Pimpinan
layanan kontrak sesuai kebutuhan rumah sakit
PP
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau Direktur

dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan PK Pimpinan
kelanjutan dari pelayanan pasien rumah sakit
Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai Direktur
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta PK Pimpinan
bagaimana rumah sakit akan merespons jika rumah sakit
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan

yang dikontrak melakukan analisis dan memantau
PL
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang Kepala unit
dikontrak yang merupakan bagian dalam program kerja terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit. PP
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan

informasi mutu serta dampak terhadap rumash sakit
keselamatan untuk membuat keputusan Kepala unit
pembelian dan penggunaan peralatan baru. kerja terkait
PP
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan
informasi mutu serta dampak terhadap rumash sakit
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, Kepala unit
pengurangan dan melakukan rotasi staf. kerja terkait
PP
PL
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi Pimpinan
dari organisasi profesional dan sumber berwenang rumash sakit
lainnya dalam mengambil keputusan mengenai Kepala unit
pengadaan sumber daya. kerja terkait
PP
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan

dukungan, dan pengawasan terhadap rumash sakit
penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kepala unit
Kesehatan (TIK) kerja terkait
PP
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan

dukungan, dan pengawasan terhadap rumash sakit
pelaksanaan program penanggulangan Kepala unit
kedaruratan dan bencana. kerja terkait
PP
Pimpinan rumah sakit memantau hasil

Pimpinan
keputusannya dan menggunakan data tersebut PL
rumash sakit
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
Kepala unit
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
kerja terkait
daya. PP
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, Pimpinan

perbekalan medis, serta peralatan medis yang rumash sakit
PK
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai Kepala unit
perbekalannya. kerja terkait
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling Pimpinan
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan rumash sakit
PK
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam Kepala unit
rantai perbekalan tersebut kerja terkait
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

PL
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang Kepala unit
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau farmasi
palsu. PP
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau PL

Kepala unit
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
farmasi
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
PP
Komite
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
MedikKomite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
PK Keperawatan
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
Komite Tenaga
perundang-undangan yang berlaku.
Kesehatan Lain
PL Komite
Komite medik, komite keperawatan dan komite
MedikKomite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
Keperawatan
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
Komite Tenaga
tujuan
PP Kesehatan Lain
Komite
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite
MedikKomite
medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
PK Keperawatan
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
Komite Tenaga
tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
Kesehatan Lain
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam Kepala unit

PK
persyaratan jabatan yang ditetapkan. kerja
Kepala unit kerja menyusun pedoman

Kepala unit
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan PK
kerja
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang

termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu Kepala unit
PK
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko kerja
setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan medis,
PL
teknologi informasi dan sumber daya lain yang Kepala unit
diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme kerja
untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
PP
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan PL

Kepala unit
integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
kerja
layanan.
PP
Kepala unit klinis/non klinis melakukan PL Komite Mutu

pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan Kepala unit
yang diberikan oleh unitnya kerja
PP
Kepala unit klinis/non klinis melakukan

pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan PL Komite Mutu
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk Kepala unit
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung kerja
jawabnya. PP
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan PL Komite Mutu

pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi Kepala unit
dan memperbaiki proses dalam unitnya. PP kerja
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

PL Komite Mutu
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
Kepala unit
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
kerja
tahun PP
Penilaian praktik profesional berkelanjutan ( On

going Professional Practice Evaluation) para PL Bagian SDM
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
Kepala unit
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
pelayanan
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
PP
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

PL Bagian SDM
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
Kepala unit
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
PP pelayanan
yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

PL Bagian SDM
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
Kepala unit
dan keselamatan pasien menggunakan indikator
pelayanan
mutu yang diukur di unit tersebut. PP
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik
PK Komite etik
rumah sakit.
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit

yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit PK Komite etik
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit
PK Komite etik
meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit PL
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan Bagian Diklat
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik. PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program

Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta PK Komite Mutu
mendukung penerapannya secara akuntabel dan
transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan PL

pendidikan dan menyediakan informasi
Pimpinan
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
rumah sakit
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya PL

Pimpinan
untuk mendukung dan mendorong budaya
rumah sakit
keselamatan di rumah sakit. PP
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem

yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi PC
staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan Komite Mutu
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
PP
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran

PL
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang Komite Mutu
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang Komite Mutu
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit. PP
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil PL Direktur

(just culture) terhadap staf yang terkait laporan Pimpinan
budaya keselamatan tersebut. rumah sakit
PP
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi Direktur

dan menetapkan program manajemen risiko Pimpinan
PK
tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai rumah sakit
dengan d) dalam maksud dan tujuan
Direktur
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang PL
Pimpinan
diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat
rumah sakit
rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung

jawab program penelitian di dalam rumah sakit
Komite Etik
yang memastikan semua proses telah sesuai PK
Penelitian
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik PL

Komite Etik
kepentingan (finansial dan non finansial) yang
Penelitian
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi

fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalamnya Komite Etik
PK
kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi Penelitian
di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota
tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh PL

pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah Komite Etik
mendapatkan informasi mengenai lamanya Penelitian
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif PP
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit PL
Direktur
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
Komite Etik
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
Penelitian
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam PP
penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian PL

dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang Komite Etik
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun Penelitian
sekali. PP
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian PL

Komite Etik
dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
Penelitian
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
Komite Mutu
sesuai ketetapan rumah sakit. PP
IK TKRS
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang penetapan Representasi Belum ada Dewan

0
pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik Pengawas
Regulasi tentang tanggung jawab dan

wewenang representasi pemilik meliputi poin a) 10
sampai dengan h).
Dokumen laporan Representasi pemilik/Dewan

Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun
dan hasil evaluasinya didokumentasikan Belum ada evaluasi Dewas
0
oleh Pemilik
Wawancara tentang hasil evaluasi Representasi

pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik Belum ada Dewas sesuai
peraturan perundangan
yang berlaku, sehingga
Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit 5
penetapan visi misi belum
tepat (ditetapkan oleh
Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian Kepala Dinas Kesehatan)
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
10
dengan persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
Dokumen laporan pertanggungjawaban Direktur
dalam menjalankan operasional rumah sakit
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam 10
uraian tugasnya
Wawancara tentang pertanggungjawaban

Direktur
Dokumen penilaian kinerja Direktur oleh

pemilik/representasi pemilik setiap tahun
10
Wawancara tentang penilaian kinerja Direktur
Regulasi tentang penetapan pimpinan rumah

sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam 10
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta
uraian tugasnya
Ada sosialisasi Visi Misi RS
namun "Belum ada bukti
Dokumen berupa : Dokumen berupa :
1) Laporan bulanan dan tahunan tentang 1) Laporan bulanan dan
pelaksanaan misi yang yang telah ditetapkan tahunan tentang
2) Laporan supervisi kepatuhan staf terhadap 5 pelaksanaan misi yang
kebijakan serta prosedur yang telah ditetapkan
Wawancara tentang pelaksanaan misi RS dan 2) Laporan supervisi
kepastian kebijakan dan prosedur dilaksanakan kepatuhan staf terhadap
kebijakan serta prosedur"
Dokumen pelaksanaan rapat pimpinan rumah
sakit bersama dengan pimpinan unit
Ada pembahasan mengenai
merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan
stunting, namun Belum ada
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
5 bukti rapat pimpinan
pasien yang dilayani rumah sakit
menentukan jenis2 layanan
di RS
Wawancara tentang perencanaan dan
penentuan jenis layanan klinis
Dokumen pemberian informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
terdapat proses untuk menerima masukan bagi 10
peningkatan pelayanannya.
Wawancara tentang pemberian informasi

pelayanan
Dokumen penyampaian informasi dalam

lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat Ada panduan, namun belum
waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa media ada bukti proses
cetak, media elektronik dan media sosial) 5
penyampaian informasi
tepat waktu
Wawancara tentang penyampaian informasi
dalam lingkungan rumah sakit
Dokumen pelaksanaan komunikasi yang efektif

antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan
10
keluarga serta antar staf
Wawancara tentang pelaksanaan komunikasi

yang efektif
Dokumen pelaksanaan komunikasi kepada
semua staf tentang visi, misi, tujuan, rencana
strategis dan kebijakan, rumah sakit 10
Wawancara tentang pelaksanaan komunikasi
kepada semua staf
Dokumen berupa :
1)Program PMKP yang telah ditetapkan oleh
Direktur RS
2) Laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
pemilik/representasi pemilik
10
Wawancara tentang perencanaan,

pengembangan dan penerapan program PMKP
Dokumen pelaksanaan rapat untuk memilih dan

menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, Ada pertemuan/ rapat
rencana perbaikan dan mempertahankan untuk memilih indikator
peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu prioritas namun
5
belum sesuai dengan KMK
1128 tentang Standar
Akreditasi
Wawancara tentang pemilihan, penetapan,
pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan PMKP
Dokumen berupa :
1) Laporan pelaksanaan program PMKP
2) Daftar perangkat pendukung teknologi terkait
Ada laporan PMKP namun
PMKP
5 belum memenuhi standar
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu
yang ditentukan
dan keselamatan pasien
Wawancara tentang pelaksanaan program PMKP
Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan

koordinasi program peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien
Dokumen pelaksanaan penetapan indikator

Belum ditetapkannya
prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f)
0 Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit
Wawancara tentang pelaksanaan kajian
penetapan indikator prioritas rumah sakit
Belum ada bukti dokumen

Dokumen pelaksanaan pemilihan prioritas
pelaksanaan pemilihan
perbaikan dengan menggunakan kriteria prioritas
prioritas perbaikan dengan
meliputi poin a) – h) 0
menggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) sd
Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan h) di maksud dan tujuan
prioritas
Dokumen pelaksanaan kajian dampak perbaikan Belum ada bukti dokumen

primer dan dampak perbaikan sekunder pada pelaksanaan kajian dampak
indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit perbaikan primer dan
0 dampak perbaikan
sekunder pada indikator
mutu prioritas rumah sakit
dan unit
Belum ada bukti dokumen
pelaksanaan kajian dampak
perbaikan primer dan
0 dampak perbaikan
sekunder pada indikator
Wawancara tentang pelaksanaan kajian dampak mutu prioritas rumah sakit
perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder dan unit
pada indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit
Regulasi tentang kontrak klinis dan nonklinis 10
Dokumen berupa :
1) Proses kredensial tenaga kesehatan yang
dikontrak
2) Penetapan SPK dan RKK
10
Wawancara tentang proses kredensial dan

penetapan SPK dan RKK
Dokumen hasil inspeksi kepatuhan layanan Ada supervisi tentang

kontrak kehadiran tenaga kontrak,
5
namun belum disesuaikan
Wawancara tentang hasil inspeksi dengan MoU nya
Regulasi tentang kontrak memuat :

1) batas waktu pengajuan nesgosiasi ulang
sebelum kontrak berakhir 10
2) batas waktu pengajuan penghentian sebelum
kontrak berakhir
Regulasi tentang kontrak dan penetapannya
yang memuat :
1) data mutu yang harus dilaporkan disertai
10
frekuensi dan mekanisme pelaporannya
2) respon rumah sakit jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi
Dokumen hasil analisis dan pemantauan

informasi mutu yang dilaporkan pihak yang
dikontrak pada layanan yang dikontrak 10
Wawancara tentang hasil analisis dan

pemantauan informasi mutu
Dokumen kajian dalam membuat keputusan Ada usulan kebutuhan,

pembelian dan penggunaan peralatan baru yang namun belum ada bukti
bersumber dari data dan informasi mutu serta pembelian dan penggunaan
dampak terhadap keselamatan 5 peralatan baru yang
bersumber dari data dan
Wawancara tentang hasil kajian dalam membuat informasi mutu serta
keputusan pembelian dan penggunaan peralatan dampak terhadap
baru keselamatan
Dokumen kajian dalam membuat keputusan
pemilihan, penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf yang bersumber dari data
dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan 10
Wawancara tentang hasil kajian dalam membuat

keputusan pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf
Dokumen rekomendasi dalam membuat Ada usulan kebutuhan
keputusan mengenai pengadaan sumber daya dari namun belum ada
organisasi profesional dan sumber berwenang rekomendasi dalam
lainnya membuat keputusan
5
Wawancara tentang rekomendasi dari organisasi mengenai pengadaan
profesional dan sumber berwenang lainnya dalam sumber daya dari
membuat keputusan mengenai pengadaan organisasi profesional dan
sumber daya sumber berwenang lainnya
Dokumen berupa :
1) hasil rapat / pertemuan Ada pertemuan dan
2) dukungan anggaran dan atau sumber daya dukungan anggaran,
manusia namun belum disertai
3) hasil evaluasi / supervisi dengan hasil evaluasi /
terhadap penggunaan sumber daya Teknologi 5
supervisi terhadap
Informasi Kesehatan (TIK) penggunaan sumber daya
Wawancara tentang peran pimpinan rumash Teknologi Informasi
sakit dalam penggunaan sumber daya Teknologi Kesehatan (TIK)
informasi Kesehatan (TIK)
Dokumen berupa :
1) hasil rapat / pertemuan
2) dukungan anggaran dan atau sumber daya
manusia
3) hasil evaluasi / supervisi
terhadap pelaksanaan program penanggulangan 10
kedaruratan dan bencana
Wawancara tentang peran pimpinan rumash
sakit dalam pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana
Sudah ada Dokumen
Dokumen berupa :
berupa hasil pemantauan
1) hasil pemantauan dan evaluasi terhadap
dan evaluasi terhadap
pelaksanaan keputusan pimpinan rumah sakit
5 pelaksanaan keputusan
2) hasil perbaikan mutu
pimpinan rumah sakit ,
Wawancara tentang pemantauan dan evaluasi namun belum ada hasil
serta perbaikan mutunya perbaikan mutu
Regulasi tentang penentuan

obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan
10
medis yang paling berisiko disertai bagan alur
rantai perbekalannya.
Regulasi tentang :
1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan
alur rantai perbekalan 10
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai
perbekalan
Dokumen hasil pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu 10
Wawancara tentang proses pelacakan
retrospektif
Dokumen hasil pemberitahuan kepada produsen
dan / atau distributor bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
10
palsu
Wawancara tentang hasil pemberitahuan kepada
produsen dan / atau distributor
Regulasi tentang penetapan :

1) Komite Medik
10
2) Komite Keperawatan
3) Komite Tenaga Kesehatan Lain
Dokumen pelaksanaan tanggung jawab Komite Dokumen pelaksanaan

Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga tanggung jawab Komite
Kesehatan Lain sesuai poin a) - d) Medik, Komite
5 Keperawatan dan Komite
Wawancara tentang pelaksanaan tanggung Tenaga Kesehatan Lain
jawab Komite Medik, Komite Keperawatan dan sesuai poin a) - d) belum
Komite Tenaga Kesehatan Lain lengkap
Regulasi berupa Program Kerja :

1) Komite Medik
10
2) Komite Keperawatan
3) Komite Tenaga Kesehatan Lain
Penetapan kepala unit

kerja sesuai kualifikasi
Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja
5 dalam persyaratan jabatan
sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan
yang ada di RS belum
Regulasi berupa : lengkap
1) Pedoman Pengorganisasian unit 10
2) Pedoman Pelayanan unit
3) Prosedur unit
Program Kerja unit yang
Regulasi berupa Program Kerja unit yang termasuk di dalamnya kegiatan
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu 5 peningkatan mutu dan
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko keselamatan pasien serta
setiap tahun manajemen risiko setiap tahun
belum lengkap
Dokumen usulan kebutuhan sumber daya dari
Kepala unit kerja meliputi :
1) ruangan, peralatan medis, teknologi informasi
dan sumber daya lain
10
2) mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga
Wawancara tentang pengusulan kebutuhan
kepala unit
Dokumen berupa :
1) hasil rapat dalam unit
2) hasil rapat antar unit 10
Wawancara tentang pelaksanaan rapat
Dokumen hasil pengukuran INM di unit klinis/non

klinis
Belum ada bukti Dokumen hasil
0 pengukuran INM di unit/
Wawancara tentang pengukuran INM unit instalasi klinis/non klinis
klinis/non klinis
Dokumen hasil pengukuran IMP-RS di unit Belum ada bukti Dokumen hasil
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak pengukuran IMP-RS di unit
0
klinis/non klinis termasuk
Wawancara tentang pengukuran IMP-RS di unit semua layanan kontrak
klinis/non klinis
Dokumen hasil pengukuran IMP-Unit di unit
klinis/non klinis
10
Wawancara tentang pengukuran IMP-Unit di unit
klinis/non klinis
Dokumen hasil pemilihan prioritas perbaikan
baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu
1 (satu) tahun 10
Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan
prioritas perbaikan
Dokumen indikator mutu yang diukur di unit,

digunakan untuk Penilaian praktik profesional Ada penilaian dalam bentuk
berkelanjutan (On going Professional Practice SKP, namun belum dalam
5 bentuk OPPE yang didalamnya
Evaluation) para dokter
ada indikator mutu unit
Wawancara tentang penilaiian OPPE

digunakan untuk penilaian kinerja para perawat
10
Wawancara tentang penilaian kinerja para
perawat
digunakan untuk penilaian kinerja tenaga Ada SKP namun belum ada
kesehatan lainnya 5 pengukuran kinerja
Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga berdasarkan mutu unit
kesehatan lainnya
Regulasi tentang penetapan Komite Etik rumah 10
sakit
Regulasi tentang penetapan kode etik rumah 10

sakit
Belum ada kebijakan / panduan

Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS 0 Pedoman Pengelolaan Etik RS
meliputi poin 1) sd 12) meliputi poin 1) sd 12)
Dokumen pelaksanaan pelatihan pengelolaan

etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf Belum ada pelaksanaan
pelatihan pengelolaan etik
lainnya 0 rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
pengelolaan etik rumah sakit
Regulasi penetapan Program Budaya 10

Keselamatan yang mencakup poin a) - h)
Dokumen berupa :
1) edukasi Ada edukasi dan leaflet
2) penyediaan informasi (penyediaan informasi) tentang
3) penyediaan sistem pelaporan keselamatan pasien, namun
5 belum ada bukti penyediaan
badi semua staf terkait budaya keselamatan sistem pelaporan bagi semua
staf terkait budaya
Wawancara tentang pelaksanaan edukasi,
keselamatan
penyampaian informasi dan pelaporan terkait
budaya keselamatan
Pengamatan dukungan sumber daya terkait Dukungan sumber daya terkait
budaya keselamatan
5 budaya keselamatan masih
Wawancara tentang dukungan sumber daya dalam proses pengembangan
terkait budaya keselamatan via TI
Simulasi sistem pelaporan insiden perilaku yang
tidak diinginkan memenuhi ketentuan : sistem pelaporan insiden
1) bersifat rahasia perilaku yang tidak diinginkan
memenuhi ketentuan : 1)
2) sederhana 5
bersifat rahasia 2) sederhana 3)
3) mudah diakses oleh staf rumah sakit mudah diakses oleh staf rumah
Wawancara tentang cara pelaporan perilaku sakit masih dalam proses
yang tidak diinginkan
Dokumen berupa :
1) hasil survei budaya keselamatan
2) hasil penerapan perbaikan dari hasil survei
budaya keselamatan 10
10
Wawancara tentang survei budaya keselamatan
dan penerapan perbaikannya
Dokumen menerapkan budaya adil (just culture)

terhadap staf yang terkait laporan budaya Belum ada bukti penerapkan
budaya adil (just culture)
keselamatan 0 terhadap staf yang terkait
Wawancara tentang tata cara pelaporan laporan budaya keselamatan
Regulasi tentang penetapan Program

manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi 10
poin a) - d)
Dokumen berupa :
1) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan Ada penyusunan Daftar Risiko
2) Dokumen Profil Risiko di tingkat rumah sakit 5 namun belum ditemukan profil
Wawancara penyusunan daftar risiko dan profil risiko
risiko
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab

program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang TDD
dilengkapi dengan uraian tugasnya
Dokumen proses penyelesaian konflik

kepentingan (finansial dan non finansial) yg
terjadi akibat penelitian di rumah sakit TDD
Wawancara tentang penyelesaian proses konflik
kepentingan (finansial dan non finansial)
Regulasi tentang penetapan:
1) fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian, TDD
2) kompetensi sumber daya yg akan ber-
partisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan
dan anggota tim peneliti
Dokumen berupa :
1) proses persetujuan tertulis (informed consent)
2) penyampaian informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya
TDD
Wawancara tentang proses penelitian dengan

pasien sebagai obyek
Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak
ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian
TDD
Wawancara tentang pemantauan dan evaluasi
pihak ketiga tentang mutu, keamanan dan etika
dalam penelitian
Dokumen kajian dan evaluasi penelitian dari
penanggung jawab terhadap seluruh penelitian di
rumah sakit setahun sekali TDD
Wawancara tentang kajian dan evaluasi penelitian
Dokumen kegiatan monitoring dan evaluasi

terhadap kegiatan penelitian sesuai program
PMKP
TDD
Wawancara tentang monitoring dan evaluasi
terhadap kegiatan penelitian sesuai program
PMKP
REKOMENDASI
Agar mengacu Permendagri HASIL 68.75%
79 Tahun 2019 tentang
Badan Layanan Umum
Daerah pasal 16 : Nilai
pendapatan 30 M sampai
dengan 100 M ada 3 orang
Dewan Pengawas
Agar Dewas dievaluasi oleh

Pemilik/ Gubernur setiap
tahun dan hasil evaluasi
didokumentasikan
Agar ditetapkan Dewan

Pengawas sesuai dengan
peraturan yang berlaku,
yang akan mensahkan visi
misi RS
"Agar disiapkan bukti
Dokumen berupa :
1) Laporan bulanan dan
tahunan tentang
pelaksanaan misi yang
yang telah ditetapkan
2) Laporan supervisi
kepatuhan staf terhadap
kebijakan serta prosedur"
Agar disiapkan bukti

perencanaan dan
penentuan jenis layanan
klinis rumah sakit

penyampaian informasi
dalam lingkungan rumah
sakit secara akurat dan
tepat waktu (dapat berupa
media cetak, media
elektronik dan media
sosial)
Pemilihan IMUT RS dan
IMUT UNIT agar
disesuaikan dengan
Standar Akreditasi (KMK
1128 tahun 2022)
Agar menetapkan IMUT sesuai

Standar yang telah ditetapkan
(KMK 1128 Tahun 2022)
Agar ditetapkan IMP RS

yang meliputi a)- f) pada
maksud dan tujuan

dokumen pelaksanaan
pemilihan prioritas
perbaikan dengan
prioritas meliputi poin a) –
h) dalam maksud dan
tujuan.

dokumen pelaksanaan
kajian dampak perbaikan
primer dan dampak
perbaikan sekunder pada
indikator mutu prioritas
rumah sakit dan unit
dokumen pelaksanaan
kajian dampak perbaikan
primer dan dampak
perbaikan sekunder pada
indikator mutu prioritas

supervisi tenaga kontrak,
disesuaikan dengan MoU
nya

pembelian dan penggunaan
peralatan baru bersumber
dari data dan informasi
mutu serta dampak
terhadap keselamatan
rekomendasi dalam
membuat keputusan
mengenai pengadaan
sumber daya (manusia)
dari organisasi profesional
dan sumber berwenang
lainnya
Agar disiapkan bukti hasil

evaluasi / supervisi
terhadap penggunaan
sumber daya Teknologi
Informasi Kesehatan (TIK)
Agar disiapkan bukti dokumen

berupa hasil pemantauan dan
evaluasi terhadap pelaksanaan
keputusan pimpinan rumah
sakit dan hasil perbaikan mutu
Lengkapi Dokumen
pelaksanaan tanggung
jawab Komite Medik,
Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan
Lain sesuai poin a) - d)
sesuai maksud dan tujuan
Agar penetapan kepala unit

kerja sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan sesuai
dengan jumlah Instalasi yang
ada di RS
Lengkapi Program Kerja unit

yang termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan
manajemen risiko setiap tahun
Agar dibuat hasil pengukuran
INM di unit/ instalasi klinis/non
klinis
Agar disiapkan Dokumen bukti

hasil pengukuran IMP-RS di
unit klinis/non klinis termasuk
semua layanan kontrak
Agar dibuat penilaian kinerja

dokter dalam bentuk OPPE
yang didalamnya ada indikator
mutu unit
Agar dibuat penilaian kinerja

tenaga kesehatan lainnya
berdasarkan indikator mutu
unit
Agar dibuat Pedoman
Pengelolaan Etik RS meliputi
poin 1) sd 12)
Agar dilaksanaan pelatihan

pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf
lainnya
Agar disiapkan bukti Dokumen

berupa : 1) edukasi 2)
penyediaan informasi 3)
penyediaan sistem pelaporan
bagi semua staf terkait budaya
keselamatan
Agar disiapkan bukti dukungan

sumber daya terkait budaya
keselamatan
Agar disiapkan bukti sistem

pelaporan insiden perilaku
yang tidak diinginkan
memenuhi ketentuan : 1)
bersifat rahasia 2) sederhana 3)
mudah diakses oleh staf rumah
sakit
penerapkan budaya adil (just
culture) terhadap staf yang
terkait laporan budaya
keselamatan
Agar disiapkan dokumen bukti

profil risiko
a.
b.
Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan,
keterampilan,
KPS 1
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya bagi c.
semua staf di unitnya
sesuai kebutuhan pasien.
d.
e.
f.
a.
Tanggung jawab tiap staf

KPS 2 dituangkan dalam uraian
tugas
b.
a.
Kepala unit menyusun

dan menerapkan proses
rekruitmen, evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur
terkait lainnya.
b.
a. Perencanaan dan
Pengelolaan Staf
a.
Rumah sakit menetapkan

proses untuk
memastikan bahwa
kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA)
KPS 4
sesuai dengan
persyaratan jabatan atau
Pengelolaan Staf

proses untuk
memastikan bahwa b.
kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA)
KPS 4
sesuai dengan
persyaratan jabatan atau
tanggung jawabnya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit
c.
a.

proses untuk
memastikan bahwa b.
kompetensi staf non
KPS 5 klinis sesuai dengan
persyaratan
jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
c.
a.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6 terdokumentasi dalam
file kepegawaian setiap
staf.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6 terdokumentasi dalam
file kepegawaian setiap
staf.
b.
a.
b.
Semua staf diberikan
orientasi mengenai
tempat mereka
KPS 7
ditugaskan dan tanggung c.
jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan
staf.
d.
a.
Tiap staf diberikan

pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk
KPS 8 mendukung atau
meningkatkan
keterampilan dan
b.
pengetahuannya.
c.
b. Pendidikan dan
Pelatihan
d.
a.
Staf yang memberikan

asuhan pasien dan staf
yang ditentukan rumah
KPS 8.1 sakit dilatih dan dapat b.
mendemonstrasikan
teknik resusitasi jantung
paru dengan benar.
c.
a.
b.
Rumah sakit
c. Kesehatan dan c.
menyelenggarakan
Keselamatan Kerja KPS 9
pelayanan kesehatan dan
Staf
keselamatan staf.
d.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menyelenggarakan
proses kredensial yang
seragam dan transparan
KPS 10
bagi tenaga medis yang
diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien
secara mandiri. d.
e.
f.
a.
Rumah sakit
melaksanakan verifikasi
terkini terhadap
pendidikan,
KPS 10.1 registrasi/izin,
pengalaman, dan lainnya
dalam proses
kredensialing tenaga
Rumah sakit
terkini terhadap b.
pendidikan,
KPS 10.1 registrasi/izin,
pengalaman, dan lainnya
dalam proses
kredensialing tenaga
medis.
c.
a.
b.

proses yang seragam,
objektif, dan berdasar
bukti (evidence based) c.
untuk memberikan
KPS 11 wewenang kepada
tenaga medis untuk
memberikan layanan
klinis kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya d.
d. Tenaga Medis
e.
e.
a.
b.
c.
Rumah sakit menerapkan

penilaian praktik d.
profesional berkelanjutan
(OPPE) tenaga medis
secara seragam untuk
KPS 12
menilai mutu dan
keselamatan serta
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap
tenaga medis.
e.
f.
g.
a.
Rumah sakit paling
sedikit setiap 3 (tiga)
tahun melakukan
rekredensial berdasarkan
hasil penilaian praktik
profesional berkelanjutan
(OPPE) terhadap setiap
KPS 13
semua tenaga medis
rumah sakit untuk b.
menentukan apabila
tenaga medis dan
kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi.
c.
a.
b.
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
melakukan kredensial
tenaga perawat dengan
KPS 14 mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
pelatihan, dan c.
pengalamannya.
d.
e.
Rumah sakit melakukan

identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan a.
e. Tenaga memberikan penugasan
Keperawatan KPS 15 klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga
perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. b.
a.
b.
Rumah sakit telah

melakukan penilaian
kinerja tenaga
keperawatan termasuk
KPS 16 perannya dalam kegiatan
keselamatan pasien serta c.
program manajemen
risiko rumah sakit.
d.
a.

a.

tenaga kesehatan lain
dengan mengumpulkan
KPS 17 b.
dan memverifikasi
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
c.
d.
Rumah sakit melakukan a.

identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan
f. Tenaga Kesehatan memberikan penugasan
Lainnya KPS 18 klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan
b.
perundang-undangan.
a.
b.
Rumah sakit telah
melakukan penilaian
kinerja tenaga Kesehatan
lainnya termasuk
KPS 19 perannya dalam kegiatan
program manajemen
risiko rumah sakit.
c.
d.
DAFTAR TILIK KPS
PENCARIAN
BUKTI
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Bagian

Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f PK kepegawaian/
pada gambaran umum SDM
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan PL Bagian

persyaratan pendidikan, kompetensi dan Kepegawaian/
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan SDM
perundang-undangan. Kepala unit
PP
Bagian
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)- Kepegawaian/
PK
e) dalam maksud dan tujuan. SDM
Kepala unit
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, Bagian

PL
jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode Kepegawaian/
yang diakui sesuai peraturan perundang – SDM
undangan. Kepala unit
PP
Bagian
PL
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan Kepegawaian/
dan rotasi/alih fungsi staf. SDM
PP Kepala unit
Bagian
PL
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara Kepegawaian/
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. SDM
PP Kepala unit
Bagian
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai Kepegawaian/
PL
dengan tugas yang diberikan. SDM
Kepala unit
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)

hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki Tenaga
PL
uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan Kesehatan
tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Bagian

proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat Kepegawaian/
PK
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di SDM
rumah sakit
PL Bagian
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi Kepegawaian/
poin a-c di maksud dan tujuan secara seragam. SDM
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan Bagian

proses untuk Kepegawaian/
PK
menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan SDM
pasien.
PL
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat
Kepala unit
akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di
PPA
mana PPA tersebut ditugaskan.
PP
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang PL

didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian Kepala unit
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan PPA
rumah sakit.
PP
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Kepegawaian/
proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non PK
SDM
klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
PL
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada
Kepala unit
saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
Staf non klinis
di mana staf tersebut ditugaskan.
PP
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang PL

didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai Kepala unit
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai Staf non klinis
ketentuan rumah sakit.
PP
PL
File kepegawaian staf distandardisasi dan Bagian
dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai Kepegawaian/
dengan kebijakan rumah sakit. SDM
PP
Bagian
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai
PL Kepegawaian/
maksud dan tujuan.
SDM
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
PK Kepegawaian/
orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
SDM
PL Bagian
Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi
Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus sesuai.
PP SDM
PL Bagian
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus.
SDM
PP
PL
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau Bagian
trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus (jika ada) SDM
PP
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan Bagian
pendidikan staf Kepegawaian/S
PL
berdasarkan sumber berbagai informasi, DM
mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan. Bagian Diklat
Bagian
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun
Kepegawaian/S
berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi PK
DM
pada EP 1.
Bagian Diklat
PL Bagian
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
Kepegawaian/S
kepada staf rumah sakit baik internal maupun
DM
eksternal.
Bagian Diklat
PP
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran PL

Bagian
dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
Kepegawaian/S
semua staf untuk mendapat kesempatan
DM
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
Bagian Diklat
dibutuhkan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik Bagian
resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada Kepegawaian/S
PK
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi DM
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. Bagian Diklat
PL Bagian
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf
Kepegawaian/S
yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup
DM
tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
Bagian Diklat
PP
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program
PL
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun
jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan program Kepegawaian/S
PK
kesehatan dan keselamatan staf. DM
K3 RS
PL
Bagian
Program kesehatan dan keselamatan staf
Kepegawaian/S
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
DM
tercantum dalam maksud dan tujuan.
K3 RS
PP
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit PL Bagian

infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf Kepegawaian/S
serta melakukan upaya pencegahan dengan DM
vaksinasi. K3 RS
PP
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka PL Bagian

rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar Kepegawaian/S
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan DM
kesehatan dan vaksinasi. K3 RS
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka Bagian
rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar Kepegawaian/S
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan DM
kesehatan dan vaksinasi. K3 RS
PP
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, PL Bagian

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf Kepegawaian/S
yang terpapar penyakit infeksi serta DM
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan Komite K3 RS
pengendalian infeksi. Komite PPI
PP
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang PL Bagian

berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di Kepegawaian/S
tempat kerja (workplace violence) dan DM
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko Komite K3 RS
tersebut
PP
PL Bagian
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
Kepegawaian/S
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
DM
yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
Komite K3 RS
di tempat kerja.
PP
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal

tenaga medis (medical staf bylaws) yang
PK Komite medis
mengatur proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses PL

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
Komite medis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
Tenaga medis
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
di rumah sakit secara seragam
PP
Rumah sakit telah melaksanakan proses
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah PL
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh Komite medis
(teleradiology), dan interpretasi untuk Tenaga medis
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
PP
yang serupa.
PL
Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan
Komite medis
di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian
Tenaga medis
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
PP
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

PL Bagian
Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan atau
Kepegawaian/
organisasi profesional yang diakui yang
SDM
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
Komite medis
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau yang
PP
Bagian
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke PL Kepegawaian/
sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis
SDM
yang meminta kewenangan klinis tambahan yang
Komite medis
canggih atau subspesialisasi.
PP
Direktur
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas
Bagian
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
Kepegawaian/
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan PK
SDM
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
Komite medis
pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
Direktur
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
Bagian
sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut
Kepegawaian/
dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan PK
SDM
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
Komite medis
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
Direktur
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan PL Bagian
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan Kepegawaian/
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang SDM
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial Komite medis
staf tersebut. †enaga Medis
PP
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

Bagian
mendapat rekomendasi dari Komite Medik
Kepegawaian/S
termasuk kewenangan tambahan dengan PK
DM
mempertimbangan poin a)-j) dalam maksud dan
Komite Medis
tujuan.
PL Bagian
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar
Kepegawaian/S
atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
DM
Medik.
PP Komite Medis
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan PL

Tenaga Medis
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
di unit
sumber utama yang mengeluarkan
pelayanan
ijazah/sertifikat. PP
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan PL

Bidang
klinis anggota tenaga medis dalam bentuk cetak
Pelayanan
atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia
Kepala unit
di semua unit pelayanan.
PP
PL
Setiap tenaga medis hanya memberikan
Bidang
pelayanan
Pelayanan
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
Kepala unit
kepadanya.
Setiap tenaga medis hanya memberikan
Bidang
pelayanan
Pelayanan
Kepala unit
kepadanya.
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan PL Bidang

proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu pelayanan
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin dan Kepala
(OPPE) tenaga medis Unit
PP
PL Bidang
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) pelayanan
area umum a-c dalam maksud dan tujuan dan Kepala
Unit
PP
Bidang
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam PL
pelayanan
pencapaian target indikator mutu yang diukur di
dan Kepala
unit tempatnya bekerja
Unit
PP
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari PL Bidang

tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar
pelayanan
atas bukti, jika memungkinkan dilakukan
dan Kepala
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
Unit
sakit.
PP
Kepala unit
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
Ketua KSM
tenaga medis sekurangkurangnya setiap 12 (dua
Subkomite
belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua PL
peningkatan
kelompok tenaga medis, subkomite peningkatan
mutu komite
mutu komite medik dan pimpinan pelayanan
medik
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
Pimpinan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf
pelayanan
medis tersebut
medis.
PP
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien Bagian
atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan PL kepegawaian /
tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara SDM
adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait Komite medis
kejadian tersebut. Sub komite etik
PP
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian

kewenangan tenaga medis, temuan tersebut PL Komite medis
didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan Sub komite
diinformasikan serta disimpan di unit tempat kredensial
tenaga medis memberikan pelayanan
PP
Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
PL Komite medis
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
Sub komite
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
kredensial
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
PP
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga PL Bagian

medis untuk semua kredensial yang perlu Kepegawain
diperbarui secara periodik. Komite medis
PP
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

PL
didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi Bagian
dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi Kepegawain
penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai Komite medis
dengan peraturan perundang-undangan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan Komite
proses kredential yang efektif terhadap tenaga Keperawatan
PK
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan Sub komite
tujuan. kredensial
PL Bagian
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, kepegawaian /
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang SDM
terbaharui di file tenaga keperawatan. Komite
Keperawatan
PP
Bagian
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ PL kepegawaian /
Lembaga/ institusi penyelenggara SDM
pendidikan/pelatihan yang seragam. Komite
Keperawatan
PP
PL
Terdapat bukti dokumen kredensial yang Komite
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan. Keperawatan
PP
PL
Rumah sakit menerapkan proses untuk
Komite
memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
Keperawatan
lengkap sebelum penugasan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan rincian

Komite
kewenangan klinis perawat berdasar hasil PK
Keperawatan
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

Komite
klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan PK
Keperawatan
perundang-undangan.
Bidang
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja Keperawatan
PL
tenaga perawat secara periodik menggunakan Kepala Unit
format dan metode sesuai ketentuan yang Komite
ditetapkan rumah sakit. Keperawatan
PP
Bidang
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi Keperawatan
PL
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam Kepala Unit
pencapaian target indicator mutu yang diukur di Komite
unit tempatnya bekerja. Keperawatan
PP
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah Bidang

berlaku PL Keperawatan
adil (just culture) ketika ada temuan dalam Kepala Unit
kegiatan Komite
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan Keperawatan
pasien atau manajemen risiko.
PP
PL Bidang
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Keperawatan
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak Kepala Unit
atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam Komite
file kredensial perawat. Keperawatan
PP
Bagian
PL
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan kepegawaian /
proses kredential yang efektif terhadap tenaga SDM
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam Komite tenaga
maksud dan tujuan. kesehatan
lainnya
proses kredential yang efektif terhadap tenaga SDM
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam Komite tenaga
maksud dan tujuan. kesehatan
lainnya
PP
Bagian
PL kepegawaian /
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
SDM
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
Komite tenaga
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
kesehatan
PP lainnya
PL
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Bagian
Lembaga/ institusi penyelenggara kepegawaian/S
Pendidikan/pelatihan yang seragam. DM
PP
PL
Komite tenaga
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari
kesehatan
setiap tenaga kesehatan lainnya.
lainnya
PP
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan rincian Kepegawaian/
kewenangan klinis profesional pemberi asuhan SDM
PK
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas Komite tenaga
hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. kesehatan
lainnya
Bagian
Kepegawaian/
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
SDM
klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai PK
Komite tenaga
dengan peraturan perundangundangan.
kesehatan
lainnya
PL Bagian
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
kepegawaian /
tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
SDM
menggunakan format dan metode sesuai
Kepala unit
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
PP pelayanan
PL Bagian
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi
kepegawaian /
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
SDM
Kepala unit
unit tempatnya bekerja.
pelayanan
PP
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah PL Pimpinan

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan rumah sakit
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden Kepala unit
keselamatan pasien atau manajemen risiko. pelayanan
PP
PL
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Pimpinan
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak rumah sakit
atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan Kepala unit
dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya. pelayanan
PP
LIK KPS
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang Manajemen Sumber Daya

Manusia yang meliputi :
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
Regulasi tentang
b. Pendidikan dan pelatihan;
5 Manajemen Sumber Daya
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
Manusia
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain
Dokumen perencanaan SDM di unit yang

meliputi persyaratan pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf
10
Wawancara tentang perencanaan SDM di unit
Regulasi tentang perencanaan SDM sesuai

dengan :
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas
serta kebutuhan pasien. 10
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien.
Dokumen perencanaan SDM meliputi

penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang sesuai dengan
10
peraturan perundang – undangan
Wawancara tentang perencanaan SDM
Dokumen perencanaan SDM termasuk

membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf
10

Dokumen proses pemantauan perencanaan SDM
dan pembaruannya
10
Dokumen uraian tugas staf sesuai dengan tugas Belum seluruh staf
5
yang diberikan. mempunyai uraian tugas
Dokumen uraian tugas staf meliputi:

a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang
manajerial
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu
di
Tenaga kesehatan yang
bidang manajerial dan di bidang klinis,
diidentifikasi dalam a)
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti
hingga d) dalam maksud
pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka
5 dan tujuan, belum memiliki
program pendidikan menentukan batasan
uraian tugas yang sesuai
kewenangan apa yang boleh dan apa yang tidak
dengan tugas dan tanggung
boleh dikerjakan sesuaidengan tingkat
jawabnya.
pendidikannya.
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk
memberikan pelayanan sementara dirumah sakit;
misalnya, perawat paruhwaktu yang membantu
dokter di poliklinik.
Regulasi tentang proses rekruitmen, evaluasi

kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme 10
pengangkatan staf di rumah sakit
Dokumen proses pelaksanaan :

a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
c) pengangkatan staf baru 10
Wawancara tentang proses pada pelaksanaan

EP b) tersebut
Belum ada bukti Regulasi
tentang penetapan
Regulasi tentang penetapan kompetensi dan
0 kompetensi dan
kewenangan PPA sesuai kebutuhan pasien
kewenangan PPA sesuai
kebutuhan pasien
Dokumen pelaksanaan evaluasi PPA yang baru
memulai pekerjaan oleh kepala unit tempat PPA
tersebut ditugaskan
10
Wawancara tentang evaluasi PPA yang baru

memulai pekerjaan oleh kepala unit
Dokumen evaluasi PPA sesuai uraian tugas

setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah sakit
10
Wawancara tentang evaluasi PPA setiap tahun
Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non

10
klinis
Ada proses namun belum

Dokumen pelaksanaan evaluasi staf non klinis
ada bukti pelaksanaan
yang baru memulai pekerjaan oleh kepala unit
evaluasi staf non klinis
tempat staf tersebut ditugaskan
5 yang baru memulai
pekerjaan oleh kepala unit
Wawancara tentang evaluasi staf non klinis yang tempat staf tersebut
baru memulai pekerjaan oleh kepala unit ditugaskan
Dokumen evaluasi staf non klinis sesuai uraian

tugas setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah
sakit
10
Wawancara tentang evaluasi staf non klinis

setiap tahun
Dokumen file kepegawaian staf distandardisasi

dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai
dengan kebijakan rumah sakit
10
Wawancara tentang penyusunan file
kepegawaian staf
Dokumen file kepegawaian meliputi :
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf 10
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di
luar rumah sakit yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus

10
bagi staf baru
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga

kesehatan baru
10
Wawancara tentang orientasi umum dan khusus
tenaga kesehatan baru
Dokumen orientasi umum dan khusus staf non

klinis baru
10
Wawancara tentang orientasi umum dan khusus
staf non klinis baru
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga
kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee Belum ada bukti orientasi
dan sukarelawan umum dan khusus tenaga
0 kontrak, paruh waktu,
Wawancara tentang orientasi umum dan khusus mahasiswa atau trainee
tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau dan sukarelawan
trainee dan sukarelawan
Dokumen hasil identifikasi kebutuhan pendidikan
staf berdasarkan sumber berbagai informasi,
mencakup :
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas
dan
10
keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan
peralatan medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di
masa
yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Belum ada Regulasi

Regulasi tentang program pendidikan dan
0 tentang program
pelatihan
Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

bagi staf rumah sakit baik internal maupun Dokumen pelaksanaan
eksternal pendidikan dan pelatihan
5 bagi staf rumah sakit baik
Wawancara tentang pelaksanaan pendidikan internal maupun eksternal
dan pelatihan bagi staf rumah sakit baik internal belum memadai
maupun eksternal
Dokumen bukti rumah sakit telah menyediakan Rumah sakit telah

waktu, anggaran dengan sarana dan prasarana menyediakan waktu,
yang memadai bagi semua staf untuk mendapat anggaran dengan sarana
kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan dan prasarana bagi semua
yang dibutuhkan 5 staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti
Wawancara tentang penyediaan waktu, pendidikan dan pelatihan
anggaran dengan sarana dan prasarana dari yang dibutuhkan belum
rumah sakit memadai
Regulasi tentang pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh
10
staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah sakit
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD atau

bantuan hidup tingkat lanjut
10
Wawancara tentang pelatihan BHD bantuan
hidup tingkat lanjut
Dokumen pelaksanaan pelatihan untuk tiap staf

yang harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
10
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui
Regulasi tentang program kesehatan dan

10
keselamatan staf
Dokumen pelaksanaan program kesehatan dan
keselamatan staf mencakup :
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan
terhadap
obat obatan beracun dan tingkat kebisingan
yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja Program kesehatan dan
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap keselamatan staf
staf mencakup setidaknya a)
yang berpotensi melakukan kejadian tidak 5
hingga h) yang tercantum
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel dalam maksud dan tujuan
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang belum lengkap
umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera
lain
yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan
kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi kedaruratan penyakit
infeksi/pandemi.
Wawancara tentang pelaksanaan program

tersebut
Dokumen berupa : Rumah Sakit telah

a) hasil identifikasi staf yang terpapar penyakit mengidentifikasi penularan
infeksi penyakit infeksi atau
b) upaya pencegahan dengan vaksinasi 5 paparan yang dapat terjadi
pada staf, namun belum
Wawancara tentang pelaksanaan hasil ada upaya pencegahan
identifikasi dan upaya pencegahan dengan vaksinasi
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau
Sudah ada pelaksanaan
tertular
pemeriksaan kesehatan
b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
5 dan vaksinasi namun belum
vaksinasi
ada identifikasi staf yang
terpapar atau tertular
Sudah ada pelaksanaan
5 dan vaksinasi namun belum
ada identifikasi staf yang
terpapar atau tertular
Wawancara tentang pelaksanaan hasil
identifikasi dan pemeriksaan
Dokumen berupa : Belum ada bukti Rumah

a) pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata sakit telah melaksanakan
laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar evaluasi, konseling, dan
penyakit infeksi tata laksana lebih lanjut
b) hasil koordinasi dengan program pencegahan 0 untuk staf yang terpapar
dan pengendalian infeksi penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi, program pencegahan dan
konseling, dan tata laksana staf yang terpapar pengendalian infeksi.
penyakit infeksi dan hasil koordinasi
Dokumen berupa : Belum ada bukti Rumah

a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau sakit telah mengidentifikasi
tertular area yang berpotensi untuk
b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan terjadi tindakan kekerasan
vaksinasi 0
di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan
Wawancara tentang hasil identifikasi dan upaya upaya untuk mengurangi
pengurangan risiko risiko tersebut.
Dokumen pelaksanaan evaluasi, konseling, dan Belum ada bukti Rumah

tata laksana lebih lanjut untuk staf yang sakit telah melaksanakan
mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di evaluasi, konseling, dan
tempat kerja 0 tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi, cedera akibat tindakan
konseling, dan tata laksana cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
kekerasan di tempat kerja
Regulasi tentang peraturan internal tenaga

medis (medical staf bylaws) yang mengatur
10
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial tenaga medis
Dokumen pelaksanaan proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah
sakit secara seragam 10
Wawancara tentang pelaksanaan proses

secara seragam
Dokumen pelaksanaan kredensial dan pemberian
kewenangan klinis kepada dokter praktek mandiri
dari luar rumah sakit
10

kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah
sakit
Dokumen perjanjian antara rumah sakit dengan Ada perjanjian antara

tenaga medis rumah sakit dengan tenaga
5 medis kontrak, namun
Wawancara tentang pelaksanaan perjanjian belum ada dengan tenaga
tersebut medis ASN
Dokumen pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/

Badan/ instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang mengeluarkan
izin/sertifikat dan kredensial lain
10
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi

tersebut
Dokumen pelaksanaan kredensial untuk

bukti verifikasi sertifikat
kewenangan klinis tambahan Hemodialisa ke sumber yang
5
mengeluarkan masih dalam
proses (sudah menyurat)
Wawancara pelaksanaan kredensial tersbut
Regulasi tentang rekrutmen tenaga medis sesuai 10

kebutuhan rumah sakit
Regulasi pengangkatan dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan
surat tesebut dan tenaga medis dapat 10
memberikan pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumbernya
Dokumen pelaksanaan supervisi kepada tenaga

medis yang belum mendapatkan kewenangan Belum ada bukti dokumen
mandiri pelaksanaan supervisi kepada
0 tenaga medis yang belum
mendapatkan kewenangan
mandiri
Wawancara tentang pelaksanaan supervisi
Regulasi tentang penetapan klinis berdasarkan

rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK 10
dan RKK serta pemberian kewenangan tambahan
Dokumen berupa rekomendasi kewenangan

klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medis 10
Wawancara tentang proses pemberian
rekomendasi dari Komite Medis
Observasi tentang pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi
dari sumber utama
10
Wawancara tentang pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi
dari sumber utama
Dokumen berupa SPK dan RKK tersedia di semua

unit pelayanan
10
Wawancara tentang SPK dan RKK tersedia di
semua unit pelayanan
Observasi untuk memastikan setiap tenaga

medis hanya memberikan pelayanan
kepadanya
10
10
Wawancara untuk memastikan setiap tenaga
medis hanya memberikan pelayanan
kepadanya
Regulasi tentang penetapan dan proses penilaian

kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
medis 10
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga

medis
Dokumen OPPE memuat :

a) Perilaku;
b) Pengembangan professional; dan Ada OPPE namun belum
c) Kinerja klinis. 5 memuat : a) Perilaku; b)
Pengembangan professional;
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga dan c) Kinerja klinis.
medis memuat a) - c) dalam maksud dan tujuan
Dokumen OPPE juga meliputi perannya dalam Dokumen OPPE belum meliputi
perannya dalam pencapaian
5 target indikator mutu yang
unit tempatnya bekerja diukur di unit tempatnya
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga bekerja
medis dalam pencapaian target indikator mutu
Dokumen pelaksanaan pengkajian secara

objektif dan berdasar atas bukti terhadap data Ada pelaksanaan audit, namun
dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga pelaksanaan pengkajian secara
medis , dan jika memungkinkan dilakukan objektif dan berdasar atas bukti
5 terhadap data dan informasi
benchmarking
hasil pelayanan klinis dari
Wawancara tentang pengkajian obyektif tentang tenaga medis belum tersedia
data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
tenaga medis
Dokumen hasil pemantauan kinerja tenaga Belum tersedianya hasil

medis dilakukan oleh : pemantauan kinerja tenaga
a) kepala unit medis sekurang-kurangnya
b) ketua kelompok tenaga medis setiap 12 (dua belas) bulan
c) subkomite peningkatan mutu komite medik dan 0 yang dilakukan oleh kepala
d) pimpinan pelayanan medis. unit, kepala kelompok tenaga
medis, Subkomite Mutu Profesi
Komite Medik dan pimpinan
pelayanan medis.
Wawancara tentang pemantauan kinerja tenaga
medis
Dokumen pelaksanaan tindakan terhadap tenaga
medis jika terjadi kejadian insiden keselamatan
pasien atau pelanggaran perilaku etik 10
Wawancara tentang pelaksanaan tindakan

terhadap tenaga medis tersebut
Dokumen perubahan pemberian kewenangan

tenaga medis, didokumentasi ke dalam file tenaga
medis dan diinformasikan serta disimpan di unit
tempat tenaga medis memberikan pelayanan 10
Wawancara tentang perubahan pemberian

kewenangan tenaga medis
Dokumen pelaksanaan rekredensial tenaga

medis setiap 3 (tiga) tahun berdasarkan penilaian
praktik profesional berkelanjutan tenaga medis 10
Wawancara tentang pelaksanaan rekredensial

tenaga medis
Dokumen file kepegawaian terdapat berkas
setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik 10
Wawancara tentang pembaruan file
kepegawaian tenaga medis
Dokumen pemberian kewenangan klinis

tambahan
10
Wawancara tentang pemberian kewenangan

klinis tambahan
Regulasi penetapan proses kredential yang
efektif terhadap tenaga keperawatan yang
memuat :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
terkait perawat dan praktik keperawatan 10
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi
yang ada pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber utama
Dokumen bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan 10
Wawancara tentang dokumentasi dalam file

kepegawaian tenaga keperawatan
bpelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/

Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam. 10
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi ke

sumber pendidikan/pelatihan
Dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga

keperawatan
10
Wawancara tentang proses kredensial
Dokumen pelaksanaan kredensial tenaga

keperawatan lengkap sebelum penugasan
10
Wawancara tentang pelaksanaan kredensial
Regulasi tentang rincian kewenangan klinis

perawat berdasar hasil kredensial terhadap 10
perawat
Regulasi tentang surat penugasan klinis tenaga 10

perawat
Dokumen penilaian kinerja tenaga perawat
secara periodik
10
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian
kinerja tenaga keperawatan
Dokumen penilaian kinerja tenaga keperawatan

berupa :
a) pemenuhan uraian tugasnya Ada penilaian kinerja namun
belum disesuaikan dengan
b) perannya dalam pencapaian target indicator 5 indikator mutu unit/ instalasi di
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja tempatnya bekerja
Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga
keperawatan
Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan

dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko
10
Wawancara tentang pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil,

dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
10
Wawancara tentang pelaksanaan kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan perawat
Dokumen pelaksanaan proses kredential yang

efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya
meliputi :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
terkait perawat dan praktik keperawatan
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi 10
yang ada pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber utama
10
Wawancara tentang penetapan dan penerapan

proses kredensial
Dokumen bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya 10
Wawancara tentang dokumentasi dalam file

kepegawaian tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam. 10
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi ke

sumber pendidikan/pelatihan
Dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga

kesehatan lainnya
10
Wawancara tentang proses kredensial
Regulasi tentang rincian kewenangan klinis

perawat berdasar hasil kredensial terhadap 10
tenaga Kesehatan lainnya
Regulasi tentang surat penugasan klinis tenaga 10

Kesehatan lainnya
Dokumen penilaian kinerja tenaga Kesehatan

lainnya secara periodik
10
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian

kinerja tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen penilaian kinerja tenaga kesehatan
lainnya berupa : Ada penilaian kinerja tenaga
a) pemenuhan uraian tugasnya kesehatan lainnya berupa : a)
b) perannya dalam pencapaian target indicator pemenuhan uraian tugasnya
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja 5 namn belum mencakup 8b)
target indicator mutu yang
Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga diukur di unit tempatnya
kesehatan lainnya
Belum ditemukan bukti

Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan Pimpinan rumah sakit dan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden kepala unit telah berlaku adil
keselamatan pasien atau manajemen risiko (just culture) ketika ada
0
temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien
Wawancara tentang pelaksanaan tindak lanjut atau manajemen risiko.
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil,

dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan dalam file kredensial tenaga kesehatan
lainnya
10
Wawancara tentang pelaksanaan kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan
lainnya
Lengkapi Regulasi
REKOMENDASI
(Kebijakan/ Pedoman)
HASIL 79.01%
tentang Manajemen
Sumber Daya Manusia yang
meliputi :
a. Perencanaan dan
pengelolaan staf;
b. Pendidikan dan
pelatihan;
c. Kesehatan dan
keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan;
f. Tenaga kesehatan lain
Agar semua staf, termasuk
dokter mempunyai uraian
tugas
Lengkapi uraian tugas

tenaga kesehatan (dokter,
perawat) yang menduduki
jabatan sebagai Kepala
Unit/Instalasi sesuai
dengan tugas dan
tanggungjawabnya, selain
mempunyai SPK/RKK
Agar disiapkan Regulasi

tentang penetapan
kompetensi dan
kewenangan PPA sesuai
kebutuhan pasien
pelaksanaan evaluasi staf non
klinis yang baru memulai
pekerjaan oleh kepala unit
tempat staf tersebut
ditugaskan
orientasi umum dan khusus
tenaga kontrak, paruh
waktu, mahasiswa atau
trainee dan sukarelawan
Agar ditetapkan Regulasi
tentang program pendidikan
dan pelatihan

dokumen pelaksanaan
bagi staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal
sesuai dengan regulasi
Rumah sakit agar menyediakan

waktu, anggaran dengan
sarana dan prasarana bagi
semua staf yang memadai
untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan
Lengkapi Program
kesehatan dan keselamatan
staf mencakup setidaknya
a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud
dan tujuan.

Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf
yang terpapar penyakit
infeksi
b) upaya pencegahan
dengan vaksinasi

Dokumen berupa :
yang terpapar atau tertular
b) pelaksanaan
dan vaksinasi
Dokumen berupa :
yang terpapar atau tertular
b) pelaksanaan
dan vaksinasi

Dokumen berupa :
a) pelaksanaan evaluasi,
konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang
terpapar penyakit infeksi
b) hasil koordinasi dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi

a) identifikasi area yang
berpotensi terjadi tindakan
b) upaya untuk mengurangi
risiko tersebut

Dokumen pelaksanaan
evaluasi, konseling, dan
tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami
cedera akibat tindakan
Agar dibuat perjanjian
antara rumah sakit dengan
tenaga medis ASN
Agar disiapkan bukti verifikasi

sertifikat Hemodialisa ke
sumber yang mengeluarkan
Agar disiapkan bukti okumen
pelaksanaan supervisi kepada
tenaga medis yang belum
mendapatkan kewenangan
mandiri
Agar dibuat OPPE memuat : a)
Perilaku; b) Pengembangan
professional; dan c) Kinerja
klinis.
Agar dibuat OPPE meliputi

target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja

pelaksanaan pengkajian secara
objektif dan berdasar atas bukti
terhadap data dan informasi
hasil pelayanan klinis dari
tenaga medis
Agar diasiapkan bukti hasil

pemantauan kinerja tenaga
medis sekurang-kurangnya
setiap 12 (dua belas) bulan
yang dilakukan oleh kepala
unit, kepala kelompok tenaga
medis, Subkomite Mutu Profesi
Komite Medik dan pimpinan
pelayanan medis.
Agar disiapkan bukti penilaian
kinerja perawat disesuaikan
dengan indikator mutu unit/
instalasi di tempatnya bekerja
(1 atau 2 imut)
Agar disiapkan bukti 9penilaian
kinerja tenaga kesehatan
lainnya berupa : a) pemenuhan
uraian tugasnya b) perannya
dalam pencapaian target
indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya
Agar disiapkan bukti Pimpinan

rumah sakit dan kepala unit
telah berlaku adil (just culture)
ketika ada temuan dalam
kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.
DAFTAR TILI
a.
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
MFK 1 b.
yang berkaitan dengan
bangunan, prasarana
dan peralatan medis
rumah sakit.
c.
a.
a. Kepemimpinan dan
Perencanaan b.
Rumah Sakit menetapkan

penanggungjawab yang
kompeten untuk
MFK 2 mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
a. Kepemimpinan dan
Perencanaan

penanggungjawab yang
kompeten untuk
c.
MFK 2 mengawasi penerapan
sakit.
d.
a.
b.

Program Manajemen
Fasilitas dan
b. Keselamatan MFK 3
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan di
rumah sakit.
Program Manajemen
Fasilitas dan
b. Keselamatan MFK 3
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan di
rumah sakit.
c.
d.
a.
b.
Program Manajemen
Fasilitas dan
c. Keamanan MFK 4
Keselamatan (MFK)
terkait keamanan di
rumah sakit
c.
terkait keamanan di
rumah sakit
c.
d.
a.
b.

dan menerapkan
pengelolaan Bahan
MFK 5 Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
MFK 5 Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
perundang-undangan.
c.
d.
d. Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah
B3 e.
a.
Rumah sakit mempunyai b.

sistem pengelolaan
MFK 5.1 limbah B3 cair dan padat
perundang-undangan.
c.
a.
b.
c.

proses untuk
pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan
e. Proteksi Kebakaran MFK 6
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari d.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan
e. Proteksi Kebakaran MFK 6
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari d.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
e.
f.
a.
b.
c.

f. Peralatan Medis MFK 7
pengelolaan peralatan
medik.
d.
e.
f.
f.
Rumah sakit menetapkan a.

dan melaksanakan
proses untuk
memastikan semua
sistem utilitas (sistem
MFK 8
pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
b.
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan,
MFK 8.1 pemeliharaan, dan c.
perbaikan sistem utilitas.
d.
d.
e.
a.
b.
Sistem utilitas rumah

sakit menjamin
tersedianya air bersih
dan listrik sepanjang
c.
waktu serta
menyediakan sumber
MFK 8.2
cadangan/alternatif
g. Sistem Utilitas persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau
kegagalan.
d.
e.
e.
a.
b.
uji coba/uji beban
MFK 8.2.1 sumber listrik dan
sumber air
cadangan/alternatif.
c.
d.
a.

pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara
MFK 8.3
berkala sesuai dengan b.
peraturan dan
perundang-undangan.
pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara
MFK 8.3
berkala sesuai dengan b.
peraturan dan
perundang-undangan.
c.
a.
b.
c.

proses penanganan
h. Penanganan
bencana untuk
Kedaruratan dan MFK 9
menanggapi bencana d.
Bencana
yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
wilayah rumah sakitnya.
e.
f.
a.
Rumah sakit melakukan b.

penilaian risiko
prakontruksi/ Pre
Contruction Risk
i. Konstruksi dan Assessment (PCRA) pada
MFK 10
Renovasi waktu merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi),
renovasi dan
pembongkaran. c.
d.
a.
b.
c.
d.
Seluruh staf di rumah

sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas
j. Pelatihan MFK 11 rumah sakit, program
keselamatan dan peran
mereka dalam e.
memastikan keamanan
dan keselamatan fasilitas
secara efektif.
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas
j. Pelatihan MFK 11 rumah sakit, program
keselamatan dan peran
mereka dalam e.
memastikan keamanan
dan keselamatan fasilitas
secara efektif.
f.
g.
h.
DAFTAR TILIK MFK
PENCARIAN
BUKTI
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait rumah sakit
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang PK * Tim K3RS
meliputi poin a) - j) pada gambaran umum. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan rumah sakit
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan PL * Tim K3RS
peraturan perundang-undangan. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

anggaran dan sumber daya serta memastikan * Kepala Keuangan
PL
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang- * Kepala Perencanaan
undangan.
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab
rumah sakit
MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman
PK * Tim K3RS
dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
* Bagian Umum
keselamatan di lingkungan rumah sakit.
* Kepala IPSRS
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang PK * PJ MFK
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
PL
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi
* PJ MFK
poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
PP
PL
* PJ MFK
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan * Kepala IPSRS
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi PP
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
PI * Tenant/penyewa lahan
PL
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan * Tim K3RS

keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada * Bagian Umum
PL
maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
Rumah sakit telah mengintegrasikan program * Tim K3RS

Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam PL * Bagian Umum
program manajemen fasilitas dan keselamatan. * Kepala IPSRS
PL
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
* Tim K3RS
secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit
* Bagian Umum
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
* Kepala IPSRS
risiko/risk register.
PP
PL
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko rumah sakit
keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) * Tim K3RS
bulan kepada pimpinan rumah sakit. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
PP
PL

keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin * Bagian Umum
PL
a)-e) pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
* Bagian Umum
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
* Kepala IPSRS
risiko/risk register.
PP
PL
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko * Tim K3RS
secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. * Bagian Umum
(Daftar risiko/risk register). * Kepala IPSRS
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko * Tim K3RS
secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. * Bagian Umum
(Daftar risiko/risk register). * Kepala IPSRS
PP
PL
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko rumah sakit
keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan * Tim K3RS
kepada Direktur rumah sakit. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
* Bagian Umum
pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud PL
* Kepala IPSRS
dan tujuan.
* Kepala unit terkait
PP
PL
* Tim K3RS
secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
* Kepala IPSRS
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
PP
PL
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan
* Tim K3RS
telah dilengkapi dengan eye washer/body washer
* Kepala IPSRS
yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan
* Tim K3RS
telah dilengkapi dengan eye washer/body washer
* Kepala IPSRS
yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
PP
* Tim K3RS
PC
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
penanganan tumpahan B3
PP * Staf RS
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan PC

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi * Tim K3RS
dalam penyimpanan, penanganan dan * Kepala unit terkait
pembuangan limbah B3.
PP
PL * Penanggungjawab
sanitasi RS
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3
* Petugas pelaksana
sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
IPAL
PP * Staf terkait
PL
* Penanggungjawab
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
sanitasi RS
mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
* Petugas pelaksana
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
IPAL
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
PL * Staf terkait
PP
PL
* Penanggungjawab
sanitasi RS
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai
PL * Petugas pelaksana
peraturan perundang-undangan.
IPAL
* Staf terkait
PP
PL
* Komite Mutu
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
* Tim K3RS
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
* Bagian umum
dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
* Kepala IPSRS
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
* Tim Siaga Bencana
PP
PL
* Komite Mutu
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi * Tim K3RS
kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud * Bagian umum
dan tujuan. * Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
PP
* Direktur /Pimpinan
rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
* Komite Mutu
melakukan pemantauan larangan merokok di PK
* Tim K3RS
seluruh area rumah sakit.
* Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
PL
* Komite Mutu
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Tim K3RS
proteksi kebakaran. * Bagian umum
* Kepala IPSRS
* Komite Mutu
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Tim K3RS
proteksi kebakaran. * Bagian umum
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Rumah sakit memastikan semua staf memahami
* Tim Siaga Bencana
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
PP * Bagian umum
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
* Kepala IPSRS
kebakaran setiap tahun.
* Staf rumah sakit
PC
PL
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
* Tim K3RS
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara
* Tim Siaga Bencana
pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba
* Bagian umum
dan dipelihara sesuai dengan peraturan
* Kepala IPSRS
perundang-undangan dan didokumentasikan.
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan * Tim K3RS
tujuan. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
PP * Penanggungjawab
peralatan medik
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang

kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan PK
peralatan medik di rumah sakit.
PL
* Tim K3RS
* Bagian Umum
peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang
* Kepala IPSRS
didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk
* Penanggungjawab
register.
peralatan medik
PP
PL
* Tim K3RS
* Bagian Umum
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh
* Kepala IPSRS
pihak yang berwenang dan kompeten.
* Penanggungjawab
peralatan medik
PP
PL
* Tim K3RS
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
* Bagian Umum
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
* Kepala IPSRS
penarikan (recall) peralatan medis yang
* Penanggungjawab
membahayakan pasien.
peralatan medik
PP
PL
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaporkan insiden * Bagian Umum
keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai * Kepala IPSRS
dengan peraturan perundang-undangan. * Penanggungjawab
peralatan medik
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaporkan insiden * Bagian Umum
keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai * Kepala IPSRS
dengan peraturan perundang-undangan. * Penanggungjawab
peralatan medik
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses * Tim K3RS

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)- PL * Bagian Umum
e) dalam maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Komite Mutu
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara * Tim K3RS
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan * Bagian Umum
dalam daftar risiko/risk register. * Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi * Tim K3RS
sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap * Bagian Umum
tahun. * Kepala IPSRS
PP
PL
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah * Tim K3RS
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan * Bagian Umum
rumah sakit. * Kepala IPSRS
PP
PL
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji * Tim K3RS
secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah * Bagian Umum
ditetapkan. * Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara
* Bagian Umum
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara
* Bagian Umum
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki
* Bagian Umum
bila diperlukan.
* Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas * Tim K3RS
terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-c) * Bagian Umum
pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
* Bagian Umum
hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
* Bagian Umum
dalam seminggu
* Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan
* Komite Mutu
yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
* Tim K3RS
listrik atau air bersih terkontaminasi atau
* Bagian Umum
terganggu dan melakukan penanganan untuk
* Kepala IPSRS
mengurangi risiko. PP
PL
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

* Bagian Umum
bersih cadangan dalam keadaan
* Kepala IPSRS
darurat/emergensi.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
darurat/emergensi.
PP
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air

PL
bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila * Bagian Umum
diharuskan oleh peraturan perundang- * Kepala IPSRS
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
PP
sumber air.
PL
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba * Bagian Umum
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut. * Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber * Bagian Umum
listrik/cadangan/ alternatif tersebut. * Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
* Bagian Umum
bahan bakar untuk sumber listrik
* Kepala IPSRS
cadangan/alternatif yang mencukupi.
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang- * Bagian Umum
kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan * Kepala IPSRS
tujuan. * kepala Sanitasi
PP
PL
* Bagian Umum
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
* Kepala IPSRS
evaluasi proses pada EP 1.
* kepala Sanitasi
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
evaluasi proses pada EP 1.
* kepala Sanitasi
PP
PL
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil * Bagian Umum
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan * Kepala IPSRS
didokumentasikan. * kepala Sanitasi
PP
PL
bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud * Tim Penanggulangan
dan tujuan diatas. bencana RS
PP
PL
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana
* Komite Mutu
internal dan eksternal dalam Analisa kerentanan
* Tim K3RS
bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
* Tim Penanggulangan
secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke
bencana RS
dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
PP
Rumah sakit membuat Program pengelolaan

* Tim K3RS
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
PK * Tim Penanggulangan
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
bencana RS
(HVA) setiap tahun.
PL
Rumah sakit telah melakukan simulasi * Tim penanggulangan
penanggulangan bencana (disaster drill) minimal bencana RS
setahun sekali termasuk debriefing. * Staf RS
* Peserta simulasi
PP
PC
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan * Tim penanggulangan
prosedur dan peran mereka dalam penanganan bencana RS
kedaruratan serta bencana internal dan external * Staf RS
* Peserta simulasi
PP
PL
Rumah sakit telah menyiapkan area * Tim penanggulangan
dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi bencana RS
gawat darurat. * Staf RS
* Peserta simulasi
PP
PL
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko * Bagian umum
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, * Kepala IPSRS
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di * Unit kerja
maksud dan tujuan diatas. * Komite PPI/IPCN
PP
PL
* Bagian umum
Rumah sakit melakukan penilaian risiko
* Kepala IPSRS
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
* Unit kerja
renovasi dan demolisi.
* Komite PPI/IPCN
PP
PL
* Bagian umum
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan
* Kepala IPSRS
hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
* Unit kerja
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
* Komite PPI/IPCN
PP
PL
* Bagian umum
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
* Kepala IPSRS
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
* Unit kerja
didokumentasikan.
* Komite PPI/IPCN
PP
Semua staf telah diberikan pelatihan program PL

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) * Bidang Diklat
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan * Staf rumah sakit
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. PP

terkait keamanan setiap tahun dan dapat * Tim K3RS

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
* Bidang Diklat
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
* Tim K3RS
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
* Staf rumah sakit
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. PP

terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat * Tim K3RS

terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat * Tim K3RS

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat * Tim K3RS

terkait penanganan bencana setiap tahun dan * Tim K3RS
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran * Staf rumah sakit
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. PP
PL
* Bidang Diklat
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
* Tim K3RS
program keselamatan mencakup vendor, pekerja
* Vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
kontrak, relawan,
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
pelajar, peserta didik,
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
peserta pelatihan, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
lainnya
PP
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang penetapan terkait

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
10
yang meliputi poin a) - j) pada gambaran
umum.
* Dokumen perizinan berusaha dan

teregistrasi yang masih berlaku;
* Memiliki IPAL atau IPLC yang masih
berlaku;
* Memiliki izin incenerator dan surat izin TPS 10
B-3 atau perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga yang mempunyai izin pengolah limbah
B-3 dan/atau izin tranporter yang masih
berlaku
Dokumen rencana anggaran dan sumber

daya, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan
10
air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik
bangunan
Regulasi tentang penetapan

penanggungjawab Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan
uraian tugas, tanggung jawab dan 10
wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)
Regulasi tentang Program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang 10
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
Dokumen tentang laporan kegiatan
pengawasan dan evaluasi oleh penanggung
jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
kegiatan pengawasan dan
dalam maksud dan tujuan
evaluasi oleh penanggung
5 jawab MFK belum meliputi
a-g da?am maksud da?
tujuan
Wawancara tentang kegiatan pengawasan
dan evaluasi oleh penanggung jawab
Dokumen tentang laporan audit penerapan

program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan meliputi poin a) - e) dalam maksud
dan tujuan
Wawancara tentang penerapan program Tidak ada bukti audit MFK

0
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenan
pada tenant/penyewa lahan
Wawancara tentang penerapan program

pada tenant/penyewa lahan
Dokumen tentang penerapan proses

pengelolaan keselamatan rumah sakit Belum semua unit
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan mengidentifikasi risiko dan
memiliki risk register,
fasilitas pendukung mesih
Observasi kondisi bangunan dan fasilitas
belum optimal misalnya
rumah sakit antara lain keamanan tangga, 5
identifikasi setiap
ram, lantai, halaman dan lingkungan
bahan/alat berbahaya
sekitarnya pengkabelan, peralatan
(tuas/tanki solar dll), tidak
ada bukti ronde fasilitas
Wawancara tentang penerapan proses secara berkala
pengelolaan keselamatan rumah sakit
Dokumen Program Kesehatan dan

keselamatan kerja staf terintegrasi dengan
10
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
Dokumen laporan pembuatan kajian
berdasarkan daftar area yang berisiko
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
register Belum semua unit
5 melakukan kajian dan
Wawancara tentang pembuatan kajian memiliki risk register
register
Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keselamatan pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas rumah sakit serta
laporannya setiap 6 (enam) bulan kepada
pimpinan rumah sakit. RS belum melakukan
pemantauan risiko dan
0
belum melaporkan kepada
Dewan pengawas
Wawancara tentang pemantauan risiko
keselamatan pada kondisi bangunan dan
fasilitas rumah sakit

pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Observasi penggunaan identitas kepada

penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, 10
pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan
ruang pemantauan CCTV
Wawancara penerapan proses pengelolaan

keamanan rumah sakit

keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
register Belum semua unit
5 melakukan kajian risiko
Wawancara tentang pembuatan kajian keamanan
keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk RS belum memiliki daftar
register risiko keselamatan karene
5
belum semua unit memiliki
dastar risiko keselamatan
RS belum memiliki daftar
risiko keselamatan karene
5
Wawancara tentang pembuatan kajian belum semua unit memiliki
berdasarkan daftar area yang berisiko dastar risiko keselamatan
register
Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keamanan serta laporannya setiap 6 (enam)
bulan kepada Direktur rumah sakit.
Tidak ditemukan bukti
laporan hasil Pemantauan
0
risiko keamanan kepada
direktur
Wawancara tentang pemantauan risiko
keamanan
Dokumen tentang proses pengelolaan B3

serta limbahnya meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan
RS belum
menginventarisasb B3
Observasi tempat penyimpanan B3 dan
5 Serta limbahnyai, MSDS di
limbahnya
area laundry, CSSD, Lab
tidak ada
Wawancara tentang proses pengelolaan B3

dan limbahnya

pengelolaan B3 dan limbahnya berdasarkan
daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi
jenis, lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk RS belum memiliki kajian
daftar risiko/risk register 0 risiko terkait pengelolaan
B3
Wawancara tentang pembuatan kajian
pengelolaan B3 dan limbahnya tempat
penyimpanan B3 dan limbahnya
Observasi ketersediaan eye washer/body

washer dan kit tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair
10
10
Wawancara tetang ketersediaan eye

washer/body washer dan kit tumpahan/spill
kit ditempat penyimpanan B3 cair
Simulasi penanganan tumpahan B3

Staf dapat menjelaskan
5 dengan benar sebagian dari
penanganan tumpahan B3
Wawancara terkait penanganan tumpahan
B3
Simulasi tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
10
Wawancara tentang penyimpanan,

penanganan dan pembuangan limbah B3.
Observasi tempat penyimpanan limbah B3

sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan
10
Wawancara tentang penyimpanan limbah
B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan
* Dokumen izin pengolah limbah B3; atau

* MoU dengan pihak ketiga yang
mempunyai Izin pengolah limbah B- 3 RS;
atau
* izin operasional pengolah limbah pihak
ketiga juga izin transporter disertai
manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
10
Observasi tempat pengolahan limbah B3
padat
Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

padat
Dokumen izin IPAL atau izin pembuangan
limbah cair (IPLC)
Swapantau tidak dilakukan
setiap hari, peralatan
Observasi tempat pengelolaan limbah B3 minimal pemantauan
5
cair kesehatan lingkungan
sesuai dengan Permenkes 7
th 2019 tidak lengkap
Wawancara tentang pengelolaan limbah B3
cair
Dokumen laporan hasil pembuatan kajian

risiko kebakaran/fire risk assessment (FSRA)
yang meliputi poin a)-i) dalam maksud dan
tujuan dalam bentuk daftar risiko/risk Kajian risiko kebakaran
register telah dibuat tetapi belum
5 seluruhnya sebagaimana
poin a-i pada maksud dan
tujuan
Wawancara tentang hasil asesmen risiko
kebakaran
Rumah sakit telah

Observasi proteksi kebakaran secara pasif
menerapkan proses
proteksi kebakaran tetapi
belum sepenuhnya
5
meliputi poin a) – f) pada
maksud dan tujuan.
Wawancara tentang penerapan proteksi Apar telah habis masa
kebakaran kadaluarsanya
Kebijakan larangan
Regulasi tentang penetapan RS sebagai
merokok sudah ada, namun
kawasan bebas rokok
5 ditemukan banyak puntung
Laporan hasil pemantauan kepatuhan
rokok pada tempat sampah
larangan merokok
pada area genset dan CSSD
Dokumen laporan pelaksanaan hasil Rumah sakit telah

pengkajian risiko proteksi kebakaran melakukan pengkajian
risiko proteksi kebakaran
5 namun belum diterapkan
pada seluruh unit
kerja/pelayanan
Rumah sakit telah
melakukan pengkajian
risiko proteksi kebakaran
5 namun belum diterapkan
pada seluruh unit
kerja/pelayanan
Wawancara tentang pelaksanaan hasil
pengkajian risiko proteksi kebakaran
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun
Pelatihan penggunaan
APAR telah dilaksanakan,
Wawancara tentang pelaksanaan dan
5 namun Simulasi kebakaran
simulasi kebakaran
setiap gedung pertahun
belum dilaksanaklan
Simulasi kebakaran evakuasi pasien

ketempat aman
Dokumen laporan hasil inventarisasi,

pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
APAR telah memasuki
5
kadaluarsa
Wawancara hasil inventarisasi,
pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran

pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan
10
Wawancara tentang pengelolaan peralatan

medik yang digunakan di rumah sakit
Regulasi tentang penanggung jawab yang

kompeten dalam pengelolaan dan 10
pengawasan peralatan medik di rumah sakit
Dokumen laporan pengkajian berdasarkan
daftar inventaris semua peralatan medis
yang digunakan di RS termasuk alat yang
kerja sama operasional dalam bentuk daftar Rumah sakit belum
risiko/risk register. Daftar inventaris sepenuhnya melakukan
dilengkapi dengan identifikasi risiko pengkajian risiko peralatan
peralatan medis tersebut 5 medik secara proaktif
setiap tahun yang
didokumentasikan dalam
Wawancara tentang pengelolaan peralatan
medik
Dokumen bukti perbaikan oleh pihak yang

berwenang
10
Wawancara tentang pelaksanaan

perbaikan peralatan medik oleh pihak yang
kompeten
Dokumen laporan hasil pemantauan,

membahayakan pasien pemeriksaan
peralatan medis, uji fungsi peralatan medis
baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik; pemeliharaan preventif 10
dan kalibrasi peralatan medis
Wawancara tentang pemantauan,

membahayakan pasien
Dokumen laporan insiden keselamatan

pasien terkait peralatan medis
TDD
TDD
Wawancara tentang insiden keselamatan

pasien terkait peralatan medis

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Observasi tentang penerapan proses Tuas dan box kontrol sistem

5
pengelolaan sistem utilitas utilitas tidak diberian label
Wawancara tentang penerapan proses

pengelolaan sistem utilitas
Dokumen laporan hasil kajian risiko sistem

utilitas dan komponen kritikalnya dalam
bentuk daftar risiko/risk register
10
Wawancara tentang hasil kajian risiko
sistem utilitas dan komponen kritikalnya
dalam bentuk daftar risiko/risk register
Dokumen laporan hasil inventarisasi sistim

utilitas dan komponen kritikalnya serta peta
pendistribusiannya
10
Wawancara tentang proses inventarisasi
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil inspeksi sistim
utilitas dan komponen kritikalnya secara
berkala
10
Wawancara tentang hasil inspeksi sistim
berkala
Dokumen laporan hasil testing/pengujian
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
secara berkala
10
Wawancara tentang hasil uji berkala sistim
utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil pemeliharaan sistim

berkala
10
10
Wawancara tentang pemeliharaan sistim
Dokumen laporan hasil perbaikan sistim

berkala
10
Wawancara tentang perbaikan sistim
Dokumen tentang sistem utilitas utama

termasuk kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan yang meliputi
poin a)-c) pada maksud dan tujuan
10
Wawancara tentang proses sistem utilitas
terhadap keadaan darurat
Observasi penampungan persediaan air

bersih
10
Wawancara tentang persediaan air bersih
Observasi sumber listrik utama dan sumber

listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan
server sentral
10
Wawancara tentang sumber listrik utama
dan sumber listrik alternatif di RS termasuk
UPS pada alat-alat tertentu misalnya
ventilator dan server sentral serta genset
tidak ddapat ditunjukan
Dokumen laporan hasil identifikasi area dokumen pelaksanaan
berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air identifikasi area dan
bersih terkontaminasi atau terganggu pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi
0
kegagalan listrik atau air
Wawancara tentang hasil identifikasi area bersih terkontaminasi atau
berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air terganggu dan melakukan
bersih terkontaminasi atau terganggu
penanganan untuk
mengurangi risiko.
Observasi sumber listrik dan air bersih
cadangan
10
Wawancara tentang hasil pelaksanaan
kajian kebutuhan sumber listrik dan air 10
darurat/emergensi
Adanya kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
Dokumen tentang uji coba sumber air RS tidak dapat menunjukan

bersih dan listrik cadangan/alternatif hasil uji coba sumber air
bersih dan listrik
5
cadangan/alternatif
Wawancara tentang uji coba sumber air sekurangnya 6 (enam) bulan
bersih dan listrik cadangan/alternatif sekali (terakhir Des 2021)
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji Tidak ditemukan dokumen

coba sumber air bersih cadangan/alternatif
pelaksanaan ujicoba sumber
0
air bersih
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji

Hasil uji sumber
coba sumber listrik/cadangan/alternatif
listrik/cadangan/alternatif
5
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji terbaru belum di lampirkan
coba sumber listrik/cadangan/alternatif
Observasi tempat penyimpanan bahan

bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
10
Wawancara tentang tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Dokumen tentang pemeriksaan air bersih

dan air limbah secara berkala yang meliputi
poin a)-d) pada maksud dan tujuan
10
Wawancara tentang pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara berkala
Dokumen laporan hasil pemeriksaan mutu

air bersih termasuk air minum, hasil
pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin 10
10
Wawancara tentang hasil pemeriksaan

mutu air bersih
Dokumen laporan tindak lanjut hasil

pemeriksaan
Tidak ada bukti dokumentasi
5 tindak lanjut hasil
Wawancara tentang tindak lanjut hasil pemantauan/evaluasi
pemeriksaan mutu air bersih

pengelolaan bencana meliputi poin a)-h)
10
Wawancara tentang penerapan proses
pengelolaan bencana
* Dokumen laporan hasil identifikasi risiko

bencana internal dan ekternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability
Analysis (HVA)
* Domumen integrasi HVA dalam bentuk
daftar risiko/risk register dan profil risiko 5 HVA belum dilaksanaklan
Wawancara tentang hasil identifikasi risiko

bencana internal dan ekternal
Dokumen Program pengelolaan bencana di

HVA belum dilaksanaklan,
rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
0 tidak ada program
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) pengelolaan bencana
Dokumen laporan pelaksanaan simulasi

kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana termasuk debriefing
RS belum melaksanakan
0
simulasi bencana
Wawancara tentang pelaksanaan simulasi
kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana
Simulasi penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan external
10
Wawancara tentang penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan
external
Observasi area dekontaminasi di instalasi

gawat darurat
Area dekontaminasi di IGD

5
disi barang rusak
Wawancara tentang area dekontaminasi di
instalasi gawat darurat
Dokumen tentang penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) yang meliputi poin a)-
j) seperti di maksud dan tujuan
10
Wawancara tentang penerapan penilaian

risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan hasil pelaksanaan

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
10
Wawancara tentang hasil pelaksanaan
penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan pelaksanaan hasil tindak

lanjut PCRA
Tindakan berdasarkan hasil
5 penilaian risiko tidak
didokumentasikan
Wawancara tentang hasil tindak lanjut
PCRA
Dokumen laporan audit kepatuhan
kontraktor terhadap implementasi PCRA
Tidak ditemukan dokumen
5 kepatuhan kontraktor untuk
memeinimalkan risiko
Wawancara tentang hasil audit kepatuhan
kontraktor terhadap implementasi PCRA

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan adanya pelatihan
terkait keselamatan pengelolaan fasilitas rumah
sakit, program keselamatan
0
dan peran mereka dalam
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan memastikan keamanan dan
terkait keselamatan keselamatan fasilitas secara
efektif.
RS tidak dapat menunjukan

terkait keamanan dokumen pelaksanaan
pelatihan MFK untuk semua
5 staf, namun sebagian staf
mampu menjelaskan
perannya dalam upaya
terkait keamanan
keselamatan pasien
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan tidak ditemukan bukti

terkait pengelolaan B3 pelatihan program
0
keselamatan (MFK) terkait
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan pengelolaan B3 dan
terkait pengelolaan B3 limbahnya setiap tahun
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan Semua staf telah diberikan

terkait proteksi kebakaran pelatihan program
5
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan proteksi kebakaran setiap
terkait proteksi kebakaran tahun

terkait peralatan medis
10
10
terkait peralatan medis
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan Belum semua staf

terkait sistim utilitas mendapatkan pelatihan
program manajemen fasilitas
5
dan keselamatan (MFK)
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan terkait sistim utilitas setiap
terkait sistim utilitas tahun

terkait penanganan bencana Tidak semua staf telah
diberikan pelatihan program
5 manajemen fasilitas dan
penanganan bencana
terkait penanganan bencana

pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta Tidak ada dokumen bukti
pelatihan, dan lainnya pelaksanaan Pelatihan
tentang pengelolaan fasilitas
0
dan program keselamatan
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan mencakup vendor dan
pengelolaan fasilitas dan program pekerja kontrak.
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya
REKOMENDASI HASIL 65.49%
RS agar melakukan
pengawasan dan evaluasi
oleh penanggung jawab
MFK meliputi a-g da?am
maksud da? tujuan
RS agar melaksanakan
audit MFK pada tenan
meliputi poin a) - e) dalam
maksud dan tujuan
RS agar menrapkan proses

pengelolaan keselamatan
rumah sakit meliputi poin
a) - c) pada maksud dan
tujuan.
RS agar mengidentifikasi
risiko dan Membuat dafter
risiko berdasarkan pada
daytar risiko di setiap unit
kerja/pelayanan
Komite mutu agar

melakukan pemantauan
risiko Keselamatan, dan
hasilnya dilaporkan kepada
Direktur dan Dewan
pengawas.
Agar semua unit melakukan

kajian risiko keamanan yang
akan dijadikan risiko keamanan
RS
RS agar mendorong unit

kerja/pelayanan membuat
daftar risiko keselamatan
sebagai dasar pembautan
daftar risiko tingkat RS
RS agar mendorong unit
kerja/pelayanan membuat
daftar risiko keselamatan
sebagai dasar pembautan
daftar risiko tingkat RS
Komite mutu agar

melakukan pemantauan
ririko keamanan dan
hasilnya dilaporkan kepada
direktur setiap 6 bulan
RS agar melaksanakan proses

pengelolaan B3 meliputi poin a-
h
RS agar membuat
pengkajian risiko secara
proaktif terkait pengelolaan
B3 di rumah sakit setiap
tahun yang
RS agar melatih staf cara
penggunaan spilkit
RS agar melakukan
swapantau harian dan
melengkapi fasilitas
pemantauan kesehatan
lingkungan sesuai dengan
regulasi
RS agar melakukan Cajan

risiko kebakaran secara pro
aktif meliputi poin a-i
Rumah sakit agar

menerapkan proses
proteksi kebakaran yang
meliputi poin a) – f) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit agar
memperhatikan kesiapan
fasilitas dalam proteksi
kebakaran seperti APAR
siap pakai
RS agar melakukan
pemantauan penerapan RS
sebagai kawasan tanpa
rokok
RS agar melakukan
pengkajian risiko proteksi
kebakaran pada seluruh
unit kerja/pelayanan
RS agar melakukan
pengkajian risiko proteksi
kebakaran pada seluruh
unit kerja/pelayanan
simulasi kebakaran pada
seita gedung pertahun
RS agar sagera menyediakan

APAR yang aktif
Rumah sakit agar
melakukan pengkajian
risiko peralatan medik
secara proaktif setiap
tahun yang
RS agar meberikan label
pada tuas-tuas sistem utilitas
RS agar Rumah melakukan
identifikasi area dan
pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan
penanganan untuk
mengurangi risiko.
RS agar melakukan uji coba
sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali
ujicoba sumber air bersih
cadangan/alternatif
RS agar melampirkan hasil

ují sumber
listrik/cadangan/alternatif
terbaru (juni 2022)
RS agar mendokumentasikan
tindak lanjut hasil
pemantauan/evaluasi
Lakukan HVA
Rumah sakit agar membuat

program pengelolaan
bencana di rumah sakit
berdasarkan hasil analisis
kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA)
setiap tahun.
RS agar melakukan simulasi

bencana sessuali dengan
potensi bencana dari hasil
kajian
RS agar menyiapkan area
dekontaminasi yang soap
setiap saat
tindakan dari hasil penilaian
risiko
pelaksnaan monitoring
kepatuhan kontraktor untuk
memeinimalkan risiko
Pelatihan pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
program keselamatan dan
peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
pelatihan program MFK
Rumah sakit agar

melaksanakan pelatihan
program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK)
terkait pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun
Semua staf agar diberikan

pelatihan program
proteksi kebakaran setiap
tahun
RS agar melatih semua staf
pelatihan program
sistim utilitas setiap tahun
RS agar melatih semua staf

tenten program manajemen
fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait penanganan
bencana
Pelatihan tentang
pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan pada
vendor dan pekerja kontrak.
a.
b.
Komite/Tim
penyelenggara Mutu
a. Pengelolaaan
yang kompeten untuk
Kegiatan Peningkatan
mengelola kegiatan
Mutu, Keselamatan PMKP 1
Peningkatan Mutu dan
Pasien, dan
Keselamatan Pasien c.
Manajemen Risiko
(PMKP) sesuai dengan
undangan.
d.
a.
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi b.
PMKP 2
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
b. Pemilihan dan rumah sakit
Pengumpulan Data
Indikator
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi b.
PMKP 2
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
b. Pemilihan dan rumah sakit
Pengumpulan Data
Indikator
c.
Pengumpulan data
indikator mutu dilakukan a.
oleh staf pengumpul data
PMKP 3 yang sudah
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data
indikator mutu. b.
a.
b.
c.
Agregasi dan analisis

data dilakukan untuk
mendukung program
PMKP 4
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan
Agregasi dan analisis
data dilakukan untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan d.
PMKP 4
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan
database eksternal.
e.
c. Analisis dan
Validasi Data
Indikator Mutu
f.
g.
a.
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang
PMKP 4.1 b.
bertugas mengumpulkan
dan menganalisis data
rumah sakit secara
sistematis.
c.
a.

proses validasi data
PMKP 5
terhadap indikator mutu
yang diukur.
b.
a.
b.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
c.
d. Pencapaian dan
Upaya d.
Mempertahankan
Perbaikan Mutu
a.
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
standar pelayanan
PMKP 7 kedokteran di rumah
sakit untuk menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
standar pelayanan
PMKP 7 kedokteran di rumah b.
sakit untuk menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
c.
a.
b.
Rumah sakit
mengembangkan Sistem
pelaporan dan c.
PMKP 8
pembelajaran
rumah sakit (SP2KP-RS).
d.
e.
e. Sistem Pelaporan
e.
e. Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SP2KP-
RS)
a.
Data laporan insiden

keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap 3
PMKP 9 (tiga) bulan untuk
memantau ketika muncul
b.
tren atau variasi yang
tidak diinginkan
c.
a.

pengukuran dan evaluasi
PMKP 10
budaya keselamatan
pasien
b.
a.
a.
b.
c.
Komite mutu memandu

f. Penerapan penerapan program
PMKP 11
Manajemen Risiko manajemen risiko di
rumah sakit
d.
e.
f.
DAFTAR TILIK PMKP
PENCARIAN
BUKTI
Direktur telah menetapkan regulasi terkait - Direktur

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta PK - Ketua Komite
manajemen risiko /Tim mutu
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim

- Direktur
mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian
PK - Ketua Komite
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
/Tim mutu
undangan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun

program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i)
- Ketua Komite
yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan PK
/Tim Komite
disahkan oleh representatif pemilik/dewan
Mutu
pengawas.
PL - Direktur
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi
- Ketua Komite
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit
/Tim mutu
dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
Komite-Komite lain
perbaikan mutu yang berkesinambungan.
PP Kepala unit
PL
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam - Komite/Tim Mutu
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat - Kepala unit
rumah sakit maupun tingkat unit layanan. kerja/pelayanan
PP
PL
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan - Komite/Tim Mutu
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran - Kepala unit
serta melakukan supervisi ke unit layanan. kerja/peyanan
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan - Komite/Tim Mutu
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran - Kepala unit
serta melakukan supervisi ke unit layanan. kerja/peyanan
PP
Komite/Tim Penyelenggara Mutu PL

mengintegrasikan laporan insiden keselamatan - Komite/Tim Mutu
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan - Kepala unit
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan kerja/peyanan
terintegrasi. PP
PL Staf pengumpul data

Rumah sakit melakukan pengumpulan data
yang sudah
mencakup (poin a) – c)) dalam maksud dan
mendapat
tujuan.
PP pelatihan
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

- Direktur
indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah
PK - Komite Mutu
dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam
- Kepala Unit
maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data PL

- Direktur
menggunakan metode dan teknik statistik
- Komite Mutu
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur
- Kepala Unit
oleh staf yang kompeten PP
PL
Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta Komite/Tim Mutu
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
PP
PL
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada
Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas
- Komite/Tim Mutu
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. PP
PL
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
- Komite/Tim Mutu
Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
PP
Terdapat proses pembelajaran dari database PL

eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah
- Komite/Tim Mutu
sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik.
PP
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat

PP - Komite/Tim Mutu
berkontribusi pada database eksternal.
PL
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum
- Komite/Tim Mutu
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun. PP
PL
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang - Komite/Tim Mutu
untuk perbaikan.
PP
Staf yang kompeten melakukan proses PL

pengukuran menggunakan alat dan teknik Staf yang kompeten
statistik. PP
PL
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
- Komite/Tim Mutu
jawab indicator mutu yang akan melakukan
- Kepala unit
perbaikan.
PP
Rumah sakit telah melakukan validasi yang PL
- Komite/Tim Mutu
berbasis bukti meliputi poin a) - g) yang ada pada
- Validator
maksud dan tujuan. PP
PL
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas
- Komite/Tim Mutu
validitas dan
- Validator
kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
PP
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan Pimpinan rumah

PL
dan melakukan uji coba menggunakan metode sakit
yang telah teruji dan menerapkannya untuk Komite mutu
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Kepala unit kerja
PP
PL
Tersedia kesinambungan data mulai dari - Komite/Tim mutu
pengumpulan data sampai perbaikan yang - Kepala unit
dilakukan dan dapat dipertahankan. - Pengumpul data
PP
PL
Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan
proses yang diperlukan untuk mempertahankan Komite/Tim Mutu
perbaikan.
PP
PL
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
Komite/Tim Mutu
dijadikan laporan PMKP.
PP
PL - Komite/Tim mutu
- Komite medik
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway
- Komite
sesuai yang
Keperawatan
tercantum dalam maksud dan tujuan. PP - Komite nakes
lainnya
PL
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
- Komite/Tim mutu
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
- Komite Medik/Staf
variasi dalam penerapan prioritas standar
Klinis
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
PL
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
Komite medis/staf
atau audit medis pada penerapan prioritas standar
klinis
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian PK - Komite/Tim mutu
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (root cause - Komite/Tim mutu
PK
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam - Tim investigator
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari.
PL
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya Direktur/Pimpinan
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi Rumah Sakit
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun Direktur/Pimpinan
PK
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) Rumah Sakit
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari.
PL
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya Direktur/Pimpinan
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya Rumah Sakit
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya Direktur/Pimpinan
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya Rumah Sakit
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
PP
PL
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari
maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan Komite/Tim mutu
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
PP
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi PL

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
Komite mutu
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
PP
PL
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur - Representatif
dan representatif pemilik/ dewan pengawas pemilik
sebagai bagian dari program peningkatan mutu - Direktur
dan keselamatan pasien. - Komite/Tim mutu
PP
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran PL - Direktur/Pimpinan

budaya keselamatan pasien dengan survei budaya RS
keselamatan pasien setiap tahun menggunakan - Komite mutu
metode yang telah terbukti. PP - Kepala unit
PL
- Direktur/Pimpinan
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
RS
menyusun program peningkatan budaya
- Komite mutu
keselamatan di rumah sakit.
PP - Kepala unit
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di Komite mutu
tetapkan oleh Direktur
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di Komite mutu
tetapkan oleh Direktur
PP
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat PL

daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko Komite/Tim mutu
unit-unit di rumah sakit
PP
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
Komite/Tim mutu
profil risiko dan rencana penanganan
PP
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
pemantauan terhadap rencana penanganan dan
Komite mutu
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
PP
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun

Program manajemen risiko tingkat rumah sakit PK Komite/Tim mutu
untuk ditetapkan Direktur
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu
pemilihan minimal satu analisis secara proaktif
Komite/Tim mutu
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan analisis FMEA setiap tahun.
PP
PMKP
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi penetapan regulasi terkait Peningkatan

mutu dan keselamatan pasien serta manajemen 10
risiko
Regulasi berupa :
1) penetapan komite/tim mutu
2) pedoman kerja komite/tim mutu
10
3) program kerja komite/tim mutu
untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan
Regulasi berupa program PMKP rumah sakit

Tidak semua poin a-i ada
disusun oleh Komite/tim mutu meliputi poin a) – i)
pada program dan program
yang ditetapkan Direktur rumah sakit dan 0
tidak disetujui representatif
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pemilik
pengawas.
Dokumen hasil evaluasi Program PMKP yang

evaluasi Program PMKP
mellibatkan komite-komite, Direktur/Pimpinan
setiap tiga bulan tidak ada
rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
bukti mellibatkan komite-
0
komite, Direktur/Pimpinan
Wawancara tentang Program PMKP yang telah rumah sakit dan Kepala
dievaluasi unit
Dokumen berupa :
1) Pemilihan indikator mutu prioritas RS dan
indikator mutu unit layanan. RS belum memiliki
2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator Indikator Mutu Prioritas RS
mutu unit layanan 5 (IMPRS), begitupun di
Indikator Mutu di tingkat
Wawancara tentang pemilihan indikator mutu unit kerja
prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun
tingkat unit layanan.
Dokumen berupa :
Belum ditemukan buki
1) Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan
adanya integrasi
pengukuran oleh Komite/Tim Penyelenggara Mutu
pengukuran, validasi,
dan Kepala unit kerja/pelayanan
analisis dan pelaporan
2) Hasil supervisi ke unit layanan. 0
Indikator Mutu secara
terintegrasi antar
komite/unit dengan komite
mutu RS
adanya integrasi
analisis dan pelaporan
0
Indikator Mutu secara
terintegrasi antar
Wawancara tentang koordinasi dan integrasi komite/unit dengan komite
kegiatan pengukuran oleh Komite/Tim mutu RS
Penyelenggara Mutu
Dokumen hasil integrasi laporan insiden

keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi. Laporan komite mutu per
5 tiga bulan belum dilakukan
Wawancara tentang integrasi laporan insiden integrasi
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen pengumpulan data indikator nasional
mutu, indikator mutu prioritas RS, dan indikator IMPRS tidak ada dan
mutu prioritas unit Indikator Mutu unit belum
0
dilakukan pengukuran
indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas semua indikator
RS, dan indikator mutu prioritas unit
Regulasi penetapan Indikator mutu prioritas

Format Profil indikator
rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas 5
tidak seragam
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator
Dokumen hasil agregasi dan analisa data

menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu Agregasi data tidak
5
didokumentasikan
Wawancara tentang agregasi dan Analisa data
dan diukur oleh staf yang kompeten
Dokumen hasil analisis untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan Tidak terdapat bukti
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. adanya hasil rekomendasi
yang telah diterapkan
0
untuk perbaikan serta
Wawancara hasil analisis untuk membuat menghasilkan efisiensi
rekomendasi tindakan perbaikan dan penggunaan sumber daya.
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Dokumen hasil analisis data yang dilaporkan

kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan
Pengawas
laporan telah disampaikan
5
Wawancara hasil analisis data yang dilaporkan kepada dewan pengawas/
kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan rep pemilik
Pengawas
Dokumen hasil analisis informasi INM dan e-
report IKP yang di laporkan kepada Kementrian
Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. (Print -
Out e Report)
10
Wawancara hasil analisa informasi INM dan e-

report IKP yang di laporkan kepada Kementrian
Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen proses pembelajaran dari data
eksternal berupa :
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu Tidak ditemukan bukti laporan
2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara telah dibandingkan dengan
3) dengan praktik terbaik (best practices), dan rumah sakit yang setara 3)
4) dengan sumber ilmiah profesional yang 5 dengan praktik terbaik (best
objektik. practices), dan 4) dengan
Wawancara tentang proses pembelajaran dari sumber ilmiah profesional yang
database eksternal untuk tujuan perbandingan objektik.
internal dari waktu ke waktu, perbandingan
dengan rumah sakit yang setara,
Wawancara tentang Keamanan dan kerahasiaan
tetap dijaga saat berkontribusi pada database 10
eksternal.
Dokumen hasil analisis efisiensi berdasarkan Tidak ditemukan bukti RS
biaya dan jenis sumber daya yang digunakan telah menganalisis efisiensi
(sebelum dan sesudah perbaikan). berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya yang
Wawancara tentang analisa efisiensi 0 digunakan (sebelum dan
berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang sesudah perbaikan)
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun. Belum
dipilih
semua
setiapIndikator
tahun.
Dokumen pengumpulan data yang telah Mutu dilakukan
dianalisis dan diubah jadi informasi untuk pengukuran, staf
identifikasi peluang perbaikan penanggungjawab tidak
5
Wawancara tentang data yang telah dianalisis faham bagaimana cara
dan diubah jadi informasi untuk identifikasi pengumpulan data atas
peluang perbaikan Indikator Mutu yang diputa
Tidka semuaunit data
kerjadilakukan
Dokumen data yang diukur menggunakan alat
pengukuran, staf tidak
dan teknik statistik oleh staf yang kompeten
5 paham Analisis data pada
Wawancara proses pengukuran data
Indikator Mutu unit
menggunakan alat dan teknik statistik.
Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada Pada saatkerjanya
wawancara tidak
penanggung jawab indikator mutu yang akan semua kepala unit kerja
melakukan perbaikan. sebagai pj Indikator Mutu
5 di unit kerjanya memahami
Wawancara tentang hasil analisis data yang indikator mutunya dan
dilaporkan kepada penanggung jawab indikator feedback dari komite mutu
mutu yang akan melakukan perbaikan. terhadaphasil pengukuran
tidak ada bukti melakukan
Dokumen data yang harus divalidasi sesuai a) -
validasi meliputi poin a) –
f) pada maksud dan tujuan
5 f) yang ada pada maksud
Wawancara tentang data yang harus divalidasi dan tujuan
Dokumen data yang akan dipublikasikan

Tidak ditemukan dokumen
0
validasi data
Wawancara validitas dan kualitas data serta
hasil yang dipublikasikan.
RS tidak dapat menunjukan
Dokumen berupa :
dokumen proses perbaikan
1) rencana perbaikan
berupa : 1) rencana
2) hasil uji coba menggunakan metode yang telah
perbaikan 2) hasil uji coba
teruji 3) penerapan rencana perbaikan
0 menggunakan metode yang
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
telah teruji 3) penerapan
pasien.
rencana perbaikan untuk
Wawancara tentang upaya perbaikan mutu dan meningkatkan mutu dan
dipertahankan. keselamatan pasien.
Dokumen tentang kesinambungan data mulai Pada saat wawancara

dari pengumpulan data sampai perbaikan yang kesinambungan data mulai
dilakukan dan dapat dipertahankan. dari pengambilan data
5 hingga perbaikan telah
dilakukan tetapi tidak
Wawancara tentang kesinambungan data mulai terdokumentasi dengan
dari pengumpulan data sampai perbaikan baik
Dokumen hasil perubahan egulasi dan Tidak ditemukan bukti RS
perubahan proses yang diperlukan untuk telah melakukan perubahan
mempertahankan perbaikan. regulasi dan perubahan
0
Wawancara tentang bukti perubahan- regulasi proses untuk
dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan
mempertahankan perbaikan. perbaikan
Dokumen keberhasilan telah didokumentasikan RS tidak dapat menunjukan
dan dijadikan laporan PMKP. dokumen bukti
0
keberhasilan dari upaya
Wawancara tentang laporan PMKP perbaikan mutu
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

RS tidak dapat menujukan
0 bukti laporan evaluasi
Wawancara tentang evaluasi clinical pathway clinical pathaway
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit. Evaluasi clinical path away
0
belum dilaksanakan
Wawancara tentang hasil evaluasi yang
menunjukkan adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada

penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit. RS tidak dapat menunjukan
0 bukti pelaksanaan audit
medik/klinis
Wawancara tentang audit klinis dan atau audit
medis.
Regulasi tentang penetapan Sistem pelaporan

Regulasi telah ditetapkan
dan pembelajaran keselamatan pasien rumah 5
tetapi belum mencakup a-o
sakit (SP2KP RS),
Dokumen penetapan tim investigator melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah TDD
(root cause analysis)
Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan

pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah
sakit untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel.
10
Wawancara tentang hasil tindakan perbaikan
korektif dan pemantauan efektivitasnya oleh
pimpinan rumah sakit untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel.
Regulasi tentang penetapan proses untuk

menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan 10
melakukan investigasi sederhana
Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan

pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah
sakit untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
10
10
Wawancara tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Dokumen berupa proses pengumpulan data

sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan
10
Wawancara tentang proses pengumpulan data

sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan
Dokumen hasil analisis data ketika terjadi

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang Tidak ditemukan bukti
digunakan untuk meningkatkan mutu dan adanya analisis mendalam
keselamatan pasien. 5 pada indikator/ IKP yang
memiliki tingkat, pola atau
Wawancara tentang analisis data ketika terjadi tren yang tak diharapkan
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan

representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3
Data laporan tidak
bulan
disampaikan ke
5
représentatif pemilik
(dewas)
Wawancara tentang laporan PMKP
Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan

dengan survei budaya keselamatan setiap tahun
10
Wawancara hasil pengkuran budaya
keselamatan pasien
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai

acuan dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit. Hasil pengukuran budaya
5 Keselamatan belum
Wawancara tetang pengukuran budaya sebagai dijadikan
acuan dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
Dokumen hasil Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Berdasarkan basil wawancara

memandu penerapan program manajemen risiko komite mutu telah
menfasilitasi dalam pembuatan
5 Manajemen risiko, namun
belum semua unit
mendapatkannya
Berdasarkan basil wawancara
komite mutu telah
menfasilitasi dalam pembuatan
5 Manajemen risiko, namun
belum semua unit
Wawancara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu mendapatkannya
memandu penerapan program manajemen risiko
Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan RS belum memiliki dastar risiko
daftar risiko unit-unit di rumah sakit secara menyeluruh, Belum
5 semua unit kerja memiliki
Wawancara tentang daftar risiko rumah sakit daftar risiko
Dokumen profil risiko dan rencana penanganan

Komite Mutu belum membuat
5 profil risiko dan rencana
Wawancara tentang profil risiko dan rencana penanganan untuk seluruh RS
penanganan
Dokumen berupa :
1) hasil pemantauan terhadap rencana
penanganan Tidak ditemukan bukti adanya
2) laporan kepada direktur dan representatif pemantauan rencana
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan 0 penanganan risiko, dan tidak
ada laporan ke direktur dan
Wawancara tentang rencana penanganan dan
deras tentan Manajemen
risiko/ 6 bulan
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Regulasi tentang program manajemen risiko Program manajemen risiko

5
tingkat rumah sakit ditetapkan Direktur belum jelas
Dokumen hasil Analisa FMEA proses berisiko

tinggi yang diprioritaskan yang dilakukan setiap
tahun Tidak ditemukan bukti RS
0 komite mutu telah melakukan
FMEA
Wawancara tentang FMEA
RS agar melengkapi
program PMKP sesuai poin
a-i dan program PMKP
ditetapkan oleh direktur
dan disahkan representatif
pemilik (Dewan pengawas)
komite mutu RS agar

melbatkan direksi, komite-
komite dan kepala unit
kerja dalam evaluasi
program PMKP setiap tiga
bulan
RS agar segara
menetapkan IMPRS
Komite/unit lain (seperti

PPI) agar melakukan
integrasi Kegiatan
Analisis dan pelaporan
dengan komite mutu RS
Komite/unit lain (seperti
PPI) agar melakukan
integrasi Kegiatan
Analisis dan pelaporan
dengan komite mutu RS
Komite mutu RS agar

mengintegrasikan laporan
meliputi insiden
keselamatan pasien,
pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.
RS agar sager menetapkan

IMPRS dan lakukan
pengukuran Indikator Mutu
unit secara tepat sesuai
dengan profil indikator
yang ditetapkan
RS agar memastikan
format profil indikator telah
diterapkan secara seragam
memuat poin a-t pada
maksud dan tujuan
RS agar
mendokumentasikan
proses agregasi data pada
setiap indikator yang
dilakukan pengukuran
RS agar melengkapi bukti

bahwa hasil analisis dan
rekomendasinya telah
diterapkan untuk perbaikan
serta menghasilkan
efisiensi penggunaan
sumber daya.
komite mutu agar

melengkapi dokumen
laporan kepada direktur
dan RS melaporkan kapada
Dewan pengawas
RS agar Membuat proses
pembelajaran dari data
eksternal berupa : 1)
perbandingan internal dari
waktu ke waktu 2)
perbandingan dengan rumah
sakit yang setara 3) dengan
praktik terbaik (best practices),
dan 4) dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
RS agar menganalisis
efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang
dipilih setiap
RS agar tahun.
melakukan
pengumpulan, dianalisis data
dan diubah menjadi informasi
untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk
perbaikan. Lakukan
pemahaman kepada setiap PIC
pengumpulan data atas
RS agardiunit
indikator melakukan
kerjanya.
pengukuran menggunakan
alat dan teknik statistik
oleh staf yang kompeten
RS agar unit kerja sebagai pj
Indikator Mutu di unit kerjanya
memahami indikator mutunya ,
komite mutu agar memberikan
Analisis dan feedback terhadap
captain Indikator Mutu bags
unit kerja
da agar melakukan validasi
meliputi poin a) – f) yang
ada pada maksud dan
tujuan
validasi data pada
Indikator Mutu
RS agar melakukan upaya

perbaikan dan
didokumentasikan dengan baik
RS agar melakukan
dokumentasi dengan baik
proses perbaikan
berkesinambungan
RS agar melengkapi Bukti

dari perubahan regulasi
dan perubahan proses
untuk mempertahankan
dicapai
perbaikan (fokus PDCA)
pada Indikator Mutu yang
belum tercapai da? lakukan
dokumentasi dengan baik
RS agar melakukan
evaluasi terhadap clinical
pathaway minimal pada 5
Panduan Praktik Klinik
RS agar sager melakukan
evaluasi terhadap clinical
pathaway
RS agar segera melakukan

audit kilnis/medik
RS agar melakukan revise

regulasi yang meliputi
kasus sentinel sesuai poin
a-o
Lakukan analisis data
mendalam pada tingkat,
pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan
untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
RS agar menyampaikan
laporan PMKP ke Dewan
pengawas
RS agar menggunkaan hasil

Survei budaya Keselamatan
sebagai acuan dalam
menyusun program
peningkatan budaya
sakit.
Komite mutu agar menfasilitasi

seluruh unit kerja dalam
Membuat Manajemen risiko
Komite mutu agar menfasilitasi
seluruh unit kerja dalam
Membuat Manajemen risiko
Komite mutu agar Membuat

dafter risiko RS berdasarkan
daftar risiko di unit - unit
Komite mutu agar membuat

profil risiko dan rencana
penanganan pada tingkat RS
Komite mutu agar melakukan

pemantauan dan melaporkan
ke direktur dan deras setiap 6
bulan
RS agar membuat program

manajemen risiko secara jelas
komite mutu agar memandu

memilih minimal satu analisis
secara proaktif proses berisiko
Tinggi setiap tahun untuk
dilakukan analisis FMEA
FOKUS STANDAR
c
proses manajemen
informasi untuk
MRMIK 1
memenuhi kebutuhan
informasi internal
maupun eksternal.
d
Seluruh komponen dalam

rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit,
a
Seluruh komponen dalam

rumah sakit termasuk
PPA, kepala unit klinis /
MRMIK 2
non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip
manajemen dan
penggunaan informasi.
a. Manajemen
Informasi
Rumah sakit menjaga b

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
MRMIK 2.1
dan informasi melalui
proses untuk mengelola
dan mengontrol akses.
a
a
Rumah sakit menjaga

privasi, integritas data
dan informasi melalui
MRMIK 2.2 proses yang melindungi
data dan informasi dari
kehilangan, pencurian, b
kerusakan, dan
penghancuran
c
a
Rumah Sakit
menerapkan proses
pengelolaan dokumen,
MRMIK 3 termasuk kebijakan,
pedoman, prosedur, dan
program kerja secara
konsisten dan seragam.
b. Pengelolaan
Dokumen b
Kebutuhan data dan

informasi dari pihak a
dalam dan luar rumah
sakit dipenuhi secara
MRMIK 4 tepat waktu dalam
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
Kebutuhan data dan
informasi dari pihak a
dalam dan luar rumah
sakit dipenuhi secara
MRMIK 4 tepat waktu dalam
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
diinginkan.
Rumah sakit menetapkan b

penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam medis
MRMIK 5
terkait asuhan pasien
perundang-undangan.
a
Setiap pasien memiliki
rekam medis yang
terstandarisasi dalam
format yang seragam
MRMIK 6 dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai b
dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
MRMIK 6 dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai
dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.

informasi yang akan
MRMIK 7 dimuat pada rekam
medis pasien.
b
Setiap catatan (entry)
pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas
Profesional Pemberi
MRMIK 8
Asuhan (PPA) yang
c
menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
c. Rekam Medis
Pasien
d
Rumah sakit a
menggunakan kode
diagnosis, kode
MRMIK 9 prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan
baku yang seragam dan
terstandarisasi. b
Rumah sakit menjamin b

keamanan, kerahasiaan
MRMIK 10 dan kepemilikan rekam
medis serta privasi
pasien.
Rumah sakit mengatur

lama penyimpanan
MRMIK 11 b
rekam medis, data, dan
informasi pasien.
c
a
b
Dalam upaya perbaikan
kinerja, rumah sakit
MRMIK 12 secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian
rekam medis.

sistem teknologi
informasi pelayanan
Kesehatan untuk
MRMIK 13
mengelola data dan
c
informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
d. Teknologi d
Informasi Kesehatan
di Pelayanan
Kesehatan
d. Teknologi d
Informasi Kesehatan
di Pelayanan
Kesehatan
Rumah sakit
mengembangkan,
memelihara, dan menguji b
program untuk
MRMIK
mengatasi waktu henti
13.1
(downtime) dari sistem
data, baik yang
terencana maupun yang
tidak terencana.
c
DAFTAR TILIK MRMIK
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi Pimpinan,
PK
sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam Ka Unit SIMRS
gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
Ka/ Staf Unit
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala PL
SIMRS
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran Pimpinan,Ka

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan Unit Kerja dan
PL
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber Ka Unit
daya lainnya. Pelayanan
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta Kepala/staf
upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi PL unit kerja
internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, SIMRS
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
Komite Etik &

PL
Komkordik
Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung Kepala/staf
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah unit kerja
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. PP SIMRS,
Kepala / staf
Unit Kerja RM
PL PPA, pimpinan
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala rumah sakit,
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih kepala
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan departemen,
informasi sistem sesuai dengan peran dan unit layanan
tanggung jawab mereka. dan staf unit
layanan/kerja
PPA, pimpinan
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala rumah sakit,
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih kepala
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan departemen,
informasi sistem sesuai dengan peran dan unit layanan
tanggung jawab mereka. dan staf unit
PP layanan/kerja
PL Unit SIMRS
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
Kepala/staf
PP
unit SIMRS

memastikan kerahasiaan, keamanan, dan unit SIMRS,
PL
integritas data dan informasi sesuai dengan Unit RM
peraturan perundangan.
unit SIMRS,
PL
Unit RM
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
kepada staf yang berwenang untuk mengakses
data dan informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien. Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Unit RM/ SIM-

PL
RS
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.
Ka Unit RM, Ka
PP
Unit SIM-RS
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari

unit SIMRS /
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan PL
RM
penghancuran.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
unit SIMRS /
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan PL
RM
penghancuran.
Unit RM, Unit

PL
SIM-RS
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan

evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.
Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

Unit RM, Unit
tindakan perbaikan untuk meningkatkan PL
SIMRS
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan PL Kepala Unit RM
tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format

Unit kerja dan
yang seragam untuk semua dokumen sejenis PL
unit Pelayanan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal Unit Kerja, unit

PL
mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan. Pelayanan
Unit Kerja, unit

PL
Pelayanan
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan. Kepala/ staf
Unit Kerja,
PP Kepala / staf
Unit
Pelayanan, PPA
Terdapat proses yang memastikan bahwa data

dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan
Unit kerja dan
pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai PL
unit Pelayanan
format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Pimpinan/Ka

PK
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Unit RM
Ka Unit RM/
PK
staf
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara
rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.
Kepala Unit
PP
RM/ Staf
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan

Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk PL Unit Pelayanan
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang

Unit RM , Unit
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas PL
Pelayanan
maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki

unit pelayanan,
rekam medik dengan satu nomor RM sesuai PL
Unit RM
sistem penomoran yang ditetapkan
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat

darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan PL Unit RM
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis Kepala/ staf
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai PL Unit RM, PPA,
dengan kebutuhan dan secara periodik. Komite RM
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah PL Unit RM
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung

Unit RM, Unit
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada PL
Pelayanan
maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada Unit RM, Unit

PL
saat mengisi RM. pelayanan
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan Unit RM, Unit

PL
dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi pelayanan
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

PL Unit RM
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
Kepala Unit
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
PL RM,
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan
Komite/Tim RM
hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
Kepala/ staf
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan PK
unit RM
rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya PL Unit RM
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian

Kepala Unit
rekam medis termasuk isi dan format rekam PK
RM
medis.
Kepala Unit
PP RM,staf unit
RM, PPA
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
PL Unit RM
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

kerahasiaan data rekam medis baik kertas
PL Unit RM
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi Kepala / staf
PK
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur Unit RM
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
Kepala / staf
penyimpanan sesuai dengan peraturan PP
Unit RM
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait

pasien yang bernilai guna, disimpan abadi PL Unit Kerja RM
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
PK Komite/Tim RM
medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian

rekam medis pasien secara berkala setiap tahun
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam PL Komite/Tim RM
medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
PL Komite RM/Tim
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah PL Komite/Tim RM
sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pimpinan/ Ka

PK
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan SIMRS
Unit SIMRS,
Unit
PL
pelayanan, unit
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan kerja
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Kepala Unit
PP
SIMRS
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung

Kepala Unit
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan PK
SIMRS
dipimpim oleh staf kompeten
Unit Keja dan

PL
Unit Pelayanan
Data serta informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Data serta informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. Kepala/staf
Unit SIMRS ,
PP
PPA, Kepala
/staf Unit RM
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik Kepala/ staf
PL
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil Unit SIMRS
penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

Kepala/ STAF
terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk PK
Unit SIMRS
mengatasi masalah pelayanan
Unit Keja dan

PL
Unit Pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
prosedur penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana.
Kepala/ Staf
PP
Unit SIMRS
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya

waktu henti sistem data (down time) dan
Kepala/ STAF
menggunakan informasi dari data tersebut untuk PL
Unit SIMRS
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
K MRMIK
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi Regulasi pengelolaan

tentang pengelolaan informasi untuk memenuhi informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai : a) – g) yang 5 kebutuhan informasi belum
terdapat dalam gambaran umum. mencakup poin a-g pada
maksut dan tujuan
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang penerapan proses informasi sesuai 10
regulasi dan implementasinya.
Bukti tentang proses pengelolaan informasi sesuai
dengan kebutuhan yang dikaitkan dengan ukuran
10
rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber Rumah sakit melakukan
daya lainnya. pemantauan dan evaluasi
secara berkala sesuai
ketentuan rumah sakit
Observasi/Pengamatan dokumen berupa namun belum ditemukan
monitoring dan evaluasi secara berkala serta bukti upaya perbaikan
5
upaya perbaikan. terhadap pemenuhan
informasi internal dan
eksternal dalam
mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu serta
Observasi/Pengamatan Dokumen Data keselamatan pasien.
Informasi mendukung asuhan pasien, pendidikan
dan penelitian
Wawancara TDD
Penjelasan tentang data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
telah tersedia tepat waktu dari sumber data
terkini apabila terdapat program penelitian dan
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit. Tidak terdapat bukti PPA,
kepala departemen, unit
layanan dan staf telah
Observasi/Pengamatan dokumen bukti dilatih tentang prinsip
pelatihan. pengelolaan dan
penggunaan sistem
informasi sesuai dengan
0 peran dan tanggung jawab
mereka.
0
Wawancara
Penjelasan tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka.
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa

terdapat integrasi data dan informasi klinis dan
non klinis untuk pengambilan keputusan.
10
Wawancara
Penjelasan proses pengambilan keputusan yang
didasarkan oleh informasi klinis serta non klinis.
Observasi/Pengamatan dokumen bukti

proses terhadap kepastian kerahasiaan,
10
keamanan, dan integritas data dan infromasi
(sumpah/ surat pernyataan menjaga kerahasiaan
pasien)
Observasi/Pengamatan dokumen bukti

terhadap proses pemberian akses kepada staf
yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi serta tingkat akses yang didapatkan
10
Wawancara
tentang proses pemberian akses kepada staf yang
berwenang untuk mengakses data dan informasi
serta tingkat akses yang didapatkan
Tidak ada Bukti Rumah

Observasi/Pengamatan dokumen terhadap sakit telah memantau
kepatuhan kerahasian, keamanan dan integritas kepatuhan terhadap proses
data apabila terjadi pelanggaran (laporan/berita untuk memastikan
acara ) kerahasiaan, keamanan,
dan integritas data dan
0
informasi dan mengambil
tindakan ketika terjadi
Wawancara
terjadi pelanggaran
tentang pemantauan kepatuhan terhadap
terhadap kerahasiaan,
kerahasian, keamanan dan integritas data
keamanan, atau integritas
data.
Observasi/Pengamatan
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
Implementasi proses perlindungan data dan 10
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
Implementasi proses perlindungan data dan 10
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
tentang penerapan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi; Laporan
pemantauan dan evaluasi keamanan data dan
informasi.
10
Wawancara
tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi.
bukti bahwa rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan 10
keamanan data dan informasi (contoh : laporan
perbaikan).
Observasi/Pengamatan Bukti Penerapan
pengelolaan dokumen sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
10
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu
yang ditentukan oleh peraturan perundangan,
sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut
tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan
judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang
mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut)
Ditemukan format yang

Observasi/Pengamatan dokumen untuk
tidak seragam pada
memastikan bahwa 5
dokumen tingkat unit kerja
format seragam untuk semua dokumen sejenis.
(pedoman/panduan)
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa

rumah sakit memiliki Rumah sakit belum
dokumen internal, mencakup : memiliki secara lengkap
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi; 5 dokumen internal
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan mencakup butir a) – c)
c) dokumen tingkat unit (klinis) dalam maksud dan tujuan.
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
tentang data dan informasi kebutuhan internal
terkait data asuhan pasien dan kebutuhan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas kesehatan/
BPJS/Kemenkes)
10
10
Wawancara
Penjelasan tentang penyebaran data dan
informasi kebutuhan internal terkait data asuhan
pasien dan kebutuhan eksternal.
tentang data dan informasi yang seragam, sesuai
dengan kebutuhan dan tepat waktu sesuai 10
dengan format yg seragam; (contoh : format RM
terkait asuhan pasien)
Regulasi Peraturan
mengenai penyelenggaraan rekam medis di RS 10
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Regulasi
Penetapan unit penyelenggara rekam medis dan
pengelola rekam medis sesuai dengan
kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan
Wewenang 10
Wawancara
Penjelasan tentang Uraian Tugas dan Wewenang
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap

pengisian form RM; Dokumen formulir RM sejak
10
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
Observasi/Pengamatan dokumen tentang

kepastian keamanan penyimpanan RM kertas dan 10
elektronik
Pengamatan dokumen untuk memastikan

bahwa penomoran RM hanya satu nomor sesuai 10
dengan sistem penomoran yang telah ditentukan.
Observasi/Pengamatan Dokumen ke unit 2 dari 5 RM yang diperiksa

rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat tidak sesuai urutan
5
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan penyimpanan dan tidak
diisi sesuai ketetapan rumah sakit. diisi sesuai ketetapan RS
Tidak terdapat bukti bahwa
formulir rekam medis
Pengamatan/Dokumen bahwa formulir rekam
dievaluasi dan diperbaharui
medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
0 (terkini) sesuai dengan
dengan kebutuhan dan secara periodik.
kebutuhan dan secara
periodik. Yang dilampirkan
bukti tahun 2019.
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa form
RM pasien telah berisi informasi yang sesuai
10
dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan.
Observasi/Pengamatan dokumen memastikan

bahwa Form RM pasien telah berisi informasi: a)
Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
10
hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge
summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
jdih
Observasi/Pengamatan dokumen untuk 3 dari 5 RM yang diperiksa

memastikan bahwa dalam pengisian RM oleh PPA tidak mencantukan PPA
5
yang mencantumkan nama dan profesinya secara jelas terutama pada
(mencamtumkan identitas yang jelas ) CPPT dan Informed consent
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa Penulisan tanggal dan

penulisan setiap catatan dalam rekam medis 5 waakte belum dilakukan
pasien mencantumkan tanggal dan waktu secara konsisten
prosedur koreksi penulisan

Observasi/Pengamatan dokumen tentang dalam pengisian RM
prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM 5 elektronik dan non
elektronik dan nonelektronik elektronik.
pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa telah
identitas, tanggal dan
dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
waktu penulisan catatan
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
pada rekam medis pasien
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi 0
serta koreksi penulisan
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
catatan dalam rekam
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
medis, dan hasil evaluasi
upaya perbaikan di rumah sakit
yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
Regulasi
tentang peraturan pengisian RM berisi tentang
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, 10
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
belum dilakukan
evaluasisecara berkala
memastikan adanya evaluasi dan upaya
penggunaan kode
perbaikan dalam penggunaan kode diagnosis, 0
diagnosis, kode prosedur,
kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku
singkatan dan simbol yang
di rumah sakit
berlaku di rumah sakit
Regulasi
tentang peraturan penentuan otoritas pengisian
10
rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis.
Wawancara
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.
10
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.
Pengamatan dokumen RM untuk memastikan

adanya penjaminan otentifikasi, keamanan dan 10
kerahasiaan data RM elektronik dan non elektronik
Regulasi
tentang peraturan mengenai jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis, data dan 10
informasi lainnya terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya
Wawancara
tentang dokumen, data dan/informasi terkait
pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
10
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Tentang dokumen, data dan/atau informasi
tertentu terkait pasien yang bernilai guna, 10
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
Regulasi
tentang Penetapan Komite rekam medis 10
menjelaskan UTW.

Tidak dapat menunjukan
memastikan bahwa Komite/tim secara berkala
bukti Tim reviu RM telah
melakukan pengkajian rekam medis pasien secara
0 pengkajian rekam medis
berkala setiap tahun dan menggunakan sampel
pasien secara berkala
yang mewakili (rekam medis pasien yang masih
setiap tahun
dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Tim reviu RM tidak mampu
menunjukan laporan
Observasi/Pengamatan dokumen pengkajian paling sedikit
tentang laporan pengkajian rekam medis yang mencakup pada
5
mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan, ketepatan waktu,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam
medis se
Pengamatan dokumen
Tidak ditemukan laporan
tentang laporan pengkajian rekam medis yang 5
hasil kajian Tim RM
dlaporkan kepada pimpinan RS
Regulasi
tentang peraturan penyelenggaraan teknologi 10
informasi kesehatan
tentang penerapan SIMRS.
10
Wawancara
tentang penerapan SIMRS sesuai dengan
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Regulasi
tentang penetapan unit yang bertanggung jawab
10
sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh
staf kompeten
dokumen data dan informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan untuk pengambilan keputusan
10
10
Wawancara
tentang pengintegrasikan dokumen data dan
informasi klinis dan non klinis untuk pengambilan
keputusan.
Observasi/Pengamatan Dokumen bukti

tentang proses untuk menilai efektifitas sistem
10
rekam medis elektronik dan melakukan upaya
perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
Tidak ditemukan prosedur
yang harus dilakukan jika
Regulasi
terjadi waktu henti sistem
tentang prosedur pelayanan jika terjadi waktu 0
data (down time) untuk
henti sistem data (down time)
mengatasi masalah
pelayanan.
staf belum dilatih dan
tentang bukti pelatihan prosedur penanganan
memahami perannya di
waktu henti sistem data
dalam prosedur
penanganan waktu henti
0
sistem data (down time),
Wawancara baik yang terencana
tentang pelatihan dan pemahaman dalam maupun yang tidak
prosedur penanganan waktu henti (down time) terencana.
terencana dan tidak terencana.
tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti Tidak dart ditunjukan bukti
sistem data (down time) dan menggunakan evaluasi pasca terjadinya
0
informasi dari data tersebut untuk persiapan dan waktu henti sistem data
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) (down time)
berikutnya.
Rumah sakit agar
melengkapi menetapkan
regulasi pengelolaan
informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai
poin a) – g) yang terdapat
dalam gambaran umum.

perbaikan terhadap
pemenuhan informasi
internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien dan
didokumentasikan dengan
baik
RS agar melatih PPA,

layanan dan staf tentang
prinsip pengelolaan dan
penggunaan sistem
peran dan tanggung jawab
mereka. Bukti pelatihan
didokumentasikan lengkap.
RS agar melatih PPA,
layanan dan staf tentang
prinsip pengelolaan dan
penggunaan sistem
peran dan tanggung jawab
mereka. Bukti pelatihan
didokumentasikan lengkap.
RS agar melakukan
pemantauan kepatuhan
untuk memastikan
dan integritas data dan
informasi dan mengambil
tindakan ketika terjadi
terjadi pelanggaran
RS agar menyeragamkan
dokumen tinkgkat RS
maupun tinkgkat unit kerja
sesuai dengan tatanaskah
Rumah sakit agar melengkapi

dokumen internal mencakup
butir a) – c) dalam maksud dan
tujuan.
RS agar menyusun
penempatan RM dan diisi
secara segaram seguia
ketentuan RS
RS agar melakukan evaluasi
form RM dan diperbaharui
(terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara periodik.
RS agar mencantumkan
identitas secara jelas pada
saat mengisi RM.
RS agar memastikan penulisan

tanggal dan waktu dalam RM
pasien agar
mudpemerintahannya
RS agar melengkapi
prosedur koreksi penulisan
dalam pengisian RM
RS agar melakukan
terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan
catatan dalam rekam medis,
dan hasil evaluasi yang ada
telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah
sakit.
secara berkala penggunaan
kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit dan
hasilnya digunakan sebagai
upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Tim review RS agar melakukan
pengkajian rekam medis pasien
secara berkala setiap tahun
dan menggunakan sampel yang
mewakili
RS agar melakukan pengkajian

paling sedikit mencakup data
ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan
isi rekam medis se
Tim RM agar melengkapi dan

melaporkan keypanote Direktur
RS agar mentapkan
prosedur yang harus
dilakukan jika terjadi
waktu henti sistem data
(down time) untuk
mengatasi masalah
pelayanan.
RS agar melatih agar

memahami perannya di
dalam prosedur
penanganan waktu henti
sistem data (down time),
baik yang terencana
maupun yang tidak
terencana.

pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time)
FOKUS STANDAR
a.
b.

Komite/Tim PPI untuk
c.
melakukan
pengelolaandan
pengawasan kegiatan
PP1 1 PPI di rumah sakit serta
menyediakan sumber
daya untuk mendukung
program pencegahan
dan pengendalian infeksi
a. Penyelenggaraan
PP1 1 PPI di rumah sakit serta
menyediakan sumber
daya untuk mendukung
program pencegahan
dan pengendalian infeksi
a. Penyelenggaraan
PPI di Rumah Sakit
d.
Direktur rumah sakit a.

menetapkan Komite/Tim
PPI untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
disesuaikan dengan jenis
PPI 1.1
pelayanan, kebutuhan,
beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit
sesuai sesuai peraturan
perundang undangan.
b.
klasifikasi rumah sakit
sesuai sesuai peraturan
perundang undangan.
b.
Rumah sakit menyusun

dan menerapkan a.
program PPI yang
terpadu dan menyeluruh
b. Program untuk mencegah
Pencegahan dan PPI 2 penularan infeksi terkait
Pengendalian Infeksi pelayanan kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko proaktif
setiap tahun.
b.
a.

pengkajian proaktif
c. Pengkajian Risiko
setiap tahunnya sebagai
Infeksi (Infection
dasar penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI terpadu
Assesment/ICRA)
untuk mencegah
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
pengkajian proaktif
setiap tahunnya sebagai
Infeksi (Infection
dasar penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI terpadu
Assesment/ICRA)
untuk mencegah
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
b.
a.
b.
Rumah sakit mengurangi
risiko infeksi terkait
peralatan medis
dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP)
PPI 4
dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
peralatan medis
dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP)
PPI 4
dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
c.
d.
e.
d. Peralatan medis
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai
a.
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses
untuk mengelola
peralatan medis
PPI 4.1. dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) yang
sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai
apabila diizinkan
Rumah sakit
menetapkan proses
untuk mengelola
peralatan medis
PPI 4.1. dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) yang b.
sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai
apabila diizinkan
c.
a.
Rumah sakit
menerapkan standar PPI
e. Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk
Lingkungan
pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan b.
lingkungan
menerapkan standar PPI
e. Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk
Lingkungan
pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan b.
lingkungan
c.
a.

pengelolaan
linen/laundry sesuai
f. Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan
b
peraturan perundang
undangan
c.
a.

risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah
PPI 7
infeksius sesuai
peraturan perundang
undangan
risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah
PPI 7
infeksius sesuai
peraturan perundang b.
undangan
c.
d.
a.

pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah b.
PPI 7.1
mayat sesuai dengan
undangan
g. Limbah Infeksius c.
a.
a.
b.

pengelolaan limbah
PPI 7.2
benda tajam dan jarum
secara aman c.
d.
e.
a.

h. Pelayanan Makanan PPI 8
penyelenggaraan
pelayanan makanan
h. Pelayanan Makanan PPI 8
penyelenggaraan b.
pelayanan makanan
c.
a.
Rumah sakit menurunkan

risiko infeksi pada
fasilitas yang terkait
dengan pengendalian
mekanis dan teknis
i. Risiko infeksi pada
(mechanical dan
konstruksi dan PPI 9
enginering controls)
renovasi
serta pada saat b.
melakukan
pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi
gedung
c.
a.
Rumah sakit
menyediakan APD untuk
kewaspadaan (barrier
precautions) dan
prosedur isolasi untuk
penyakit menular b.
melindungi pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
PPI 10 dan mentransfer pasien
dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit serta
penempatannya dalam
waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan c.
negatif (ventilasi alamiah
dan mekanik)
j. Penularan Infeksi
d.
a.
Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan sebuah b.
PPI 10.1 proses untuk menangani
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
mengembangkan dan
menerapkan sebuah
PPI 10.1 proses untuk menangani
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
c.
a.
Kebersihan tangan
menggunakan sabun dan
desinfektan adalah
PPI 11
sarana efektif untuk
mencegah dan
mengendalikan infeksi b.
c.
k. Kebersihan Tangan
a.
Sarung tangan, masker,

pelindung mata, serta b.
alat pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
c.
d.
a.
Kegiatan PPI
diintegrasikan dengan
program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
l. Peningkatan mutu b.
PPI 12 Keselamatan Pasien)
dan program edukasi
dengan menggunakan
indikator yang secara
epidemiologik penting
bagi rumah sakit
c.
a.

edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan
m. Edukasi,
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien, serta
Pelatihan
petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan b.
pasien
c.
DAFTAR TILIK PPI
PENCARIAN
BUKTI
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi Komite/Tim

PK
PPI meliputi poin a) - m) pada gambaran umum. PPI RS
Direktur rumah sakit telah menetapkan

Komite/Tim
Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan PK
PPI RS
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Komite/Tim
PP
PPI RS
PL Unit Pelayanan
Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan
Ketua
PP Komite/Tim
PPI RS
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna

waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
PK IPCN/IPCLN
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai dengan peraturan perundang
-undangan.
Staf RS ,Pasien
PL
& kelg
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PP IPCN/IPCLN
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI

yang terdiri dari kewaspadaan standar dan Komite/Tim
PK
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan PPI RS
diatas
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan

PL Unit Pelayanan
program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
Ketua
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
PL Komite/Tim
poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan
PPI RS
selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data
secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Staf RS ,&
PP
IPCLN
PL
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
Unit CSSD/Unit
sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
Pelayanan
undangan.
PP
Unit CSSD/Unit
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau PL
Pelayanan
BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan
Ka Unit /Staf
PP
CSSD
Unit CSSD/Unit
PL
Pelayanan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di semua area di rumah
sakit
Ka Unit /Staf
PP
CS,Pelayanan
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
Unit CSSD/Unit
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering PL
Pelayanan
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang

menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai PL Unit CSSD
dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis

Unit CSSD/Unit
dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang PK
Pelayanan
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Unit
Rumah sakit menggunakan proses
PL Farmasi/CSSD/
terstandardisasi untuk menentukan kapan
Pelayanan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang
PP Staf Pelayanan
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) Unit CSSD/Unit
PL
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) Pelayanan
dalam maksud dan tujuan.
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan
dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI
Staf RS /
PP Cleaning
Service
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko
Staf RS /
PP Cleaning
Service
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses

PL Unit Pelayanan
pembersihan dan disinfeksi lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang

menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai PK Unit Linen
dengan peraturan perundang-undangan
PL Unit Linen
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
PP Staf Pelayanan
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip IPCN & Ka Unit
PL
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar Linen
rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan PL

Ketua
limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
Komite/Tim
infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
PPI RS /Kesling
tujuan
PP
Penanganan dan pembuangan darah serta
Staf IPAL,
komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau PP
Komite PPI
dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan

Komite
regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, PL
Mutu/TIM PPI
serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
Unit Pelayanan
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi PL
/TPS
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai Unit kamar

PL
dengan regulasi mayat
Unit kamar
PL
mayat
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Staf RS/ Staf
PP
kamar mayat
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak

Unit kamar
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan PL
mayat
peraturan perundang-undangan
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, PL

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
Unit layanan
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
sampai TPS
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
Unit layanan
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
sampai TPS
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan
PP
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang PL K3
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
Ketua
Komite/Tim
PL PPI RS
/IPCN /Staf
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan Kesling
jarum Ketua
Komite/Tim
PP PPI RS
/IPCN /Staf
Kesling
Unit Layanan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring PL
smpi TPS
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
PP IPCN
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan Unit Layanan

PL
prinsip-prinsip PPI smpi TPS
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Unit Gizi/
pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi PK
pelayanan
a-b pada maksud dan tujuan
Unit Gizi/
PL
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan pelayanan
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
Staf Gizi/ Staf
PP
Pelayanaan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan
Unit Gizi/
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, PL
pelayanan
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis

Ketua
dan teknis (mechanical dan engineering control)
PL Komite/Tim
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
PPI RS /IPCN
e) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

Ketua
pengendalian infeksi (infection control risk
PL Komite/Tim
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
PPI RS /IPCN
yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk Staf RS /Tim
PL
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi K3 RS/IPRS
dan demolisi sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan
Komite /TIM
ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
PL PPI , kepala
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
ruang
perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien

airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- PL R Isolasi & IGD
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi Unit Isolasi

PL
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit IGD dan Ranap
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
PP IPCNL,Staf RS
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan Unit Isolasi

PL
penempatan pasien secara rutin IGD dan Ranap
Ketua
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Komite/Tim
pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) PL
PPI RS /Ka
penyakit infeksi air borne
Pelayanan
Ketua
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
Komite/Tim
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien PL
PPI RS /Ka
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Pelayanan
Ketua
Komite/Tim
PL
PPI RS /Ka
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang Pelayanan
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
PP Staf RS
PL
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene
Ketua
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
Komite/Tim
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
PPI RS /Ka
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
Pelayanan
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
PP
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai

tersedia di tempat cuci tangan dan tempat PL Unit Layanan
melakukan disinfeksi tangan
PL Komite PPI
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PC Staf RS
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat

pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
PL Unit layanan
alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya.
Staf RS/
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
PC Cleaning
dan benar
Service
PL Unit layanan
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
PP Staf RS
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung Diklat,
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga PL komite/tim
kontrak Ppi,K3
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

Komite mutu,
antara data surveilans dan data indikator mutu di PK
komite /tim PPI
komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu

Komite mutu,
dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan PL
komite /tim PPI
didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

Komite mutu,
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite mutu PL
komite /tim PPI
setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan

Komite mutu,
edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang PK
komite /tim PPI
ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf

Ketua
klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
PL Komite/Tim
pegawai baru tentang regulasi dan praktik
PPI RS /IPCN
program PPI
Iunit layanan /
PL
Kerja
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung Pasien
PI Keluarga
/Pengunjung
LIK PPI
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi
Peraturan PPI meliputi :
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit

b. Program PPI
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan Regulasi di PPI5di RS belum mencakup poin a-m pada gambaran um
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Regulasi
Peraturan penetapan Komite /Tim PPI beserta 10
UTW
Observasi /Pengamatan
Bukti program PPI berdasarkan hasil koordinasi
yang melibatkan pimpinan rumah sakit
tersebut meliputi:
a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan
infeksi terkait pelayanan RS tidak dapat menunjukan
kesehatan; bukti lengkap bahwa telah
b) Menetapkan metode pengumpulan data diterapkan mekanisme
(surveilans); koordinasi
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, yang melibatkan pimpinan
5
dan pelaporannya; rumah sakit dan
dan komite/tim PPI untuk
d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk melaksanakan program PPI
memastikan bahwa sesuai dalam maksud dan
program berkelanjutan dan proaktif tujuan.
sesuai dalam maksud dan
tujuan.
Wawancara
Pejelasan mekanisme koordinasi program PPI
Observasi pengamatan kelengkapan fasilitas

pendukung penyelenggaraan kegiatan
PPI
tentang dukungan direktur RS terhadap sumber
daya, meliputi tapi
tidak terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran;
b) Sumber daya manusia yang terlatih;
c) Sarana prasarana dan perbekalan, untuk
mencuci tangan berbasis
alkohol (handrub), dan mencuci tangan dengan
RS belum memberikan
air mengalir
dukungan sumberdaya
(handwash), kantong pembuangan sampah
yang optimal untuk
infeksius dll;
5 penyelnggaraan PPI (belum
d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung
semua staf dilatih PPI,
penelusuran risiko,
fasilitas belum memadai
angka, dan tren infeksi yang terkait dengan
optimal contohnya laundry)
pelayanan kesehatan;
dan
e) Sarana penunjang lainnya untuk menunjang
kegiatan PPI yang dapat
mempermudah kegiatan PPI.
Wawancara
Komite PPI dapat menjelaskan dukungan sumber
daya terhadap penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)
Regulasi
Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna
waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
10
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program lengkap dengan uraian tugasnya
Pelaksanaan supervisi oleh IPCN Laporan supervisi
kegiatan PPI yang ditanda tangani perawat
PPI/IPCN dan ka unit belum semua Kegiatan PPI
5
dilaksanaklan supervisi
belum semua Kegiatan PPI
5
dilaksanaklan supervisi
Wawancara perawat PPI/IPCN dapat
menejelaskan hasil laporan supervisi
Regulasi
Peraturan/keputusan direktur mengenai Program
10
PPI terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
Pengamatan bukti evaluasi pelaksanaan program Program PPI tahun
PPI Dokumen laporan Evaluasi Program PPI yang 0 2021/2022 belum
ditandatanagi ketua komite/Tim PPI dan dilakukan evaluasi
dilaporkan kepada Direktur
Observasi/Pengamatan Bukti tentang

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap
tahunnya, meliputi:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara
epidemiologis yang merupakan
data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko
tinggi terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
10
berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah dan bukti program
perioritas
Pelaksanaan surveilans data-data diunit Laporan
surveilans data secara periodik mencangkup poin
a) - f) pada maksud dan tujuan (analisis ,
interprestasidata dan penetapan prioritas untuk
menurunkan angka infeksi):
a) Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan
ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan
urine, dan lain lain; surveilans data secara
c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, periodik dan analisisnya
saluran vena sentral, 5 setiap triwulan belum
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, meliputi a) - f) dalam
prosedur aseptik, dan lain-lain; maksud dan tujuan.
e) Penyakit dan organisme yang penting dari
sudut epidemiologik seperti Multidrug Resistant
Organism dan infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul
kembali penyakit infeksi di masyarakat (Emerging
and or Re-Emerging Disease).
Wawancara
Proses Pelaksanaan surveilans
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan
stelisasi
10
Wawancara staf CSSD dan unit layanan

stelisasi
Pembersihan, desinfeksi sterlisasi dan Bukti
Dokumen pelatihan serta Pengawasan . 10
Wawancara
tentang proses Pembersihan, desinfeksi dan
stelisasi berdasarkan hasil pelatihan
tentang Pelaksanaan metode Pembersihan,
desinfeksi dan stelisasi Dokumen Supervisi
pelaksanaan metode pembersihan,desinfeksi dan
stelisasi disemua area RS
10
Wawancara
Tentang metode Pembersihan, desinfeksi dan
stelisasi secara seragam
tentang Pelaksanaan Penyimpanan peralatan jarak antara
5 Barang steril dengan Tinggi plafon < 40 cm
medis steril
Tentang Dokumen Bukti Pelaksanaan sertifikasi TDD
Mutu CSSD dan ada kerjasama sesuai peraturan
Regulasi
tentang Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis
dan/atau BMHP yang dapat diulang seperti
(single use) yg digunakan kembali (reuse)
meliputi a) – g) yaitu:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap
alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak dapat
ang Peraturan
dipakai;
Peralatan Medis dan/atau BMHP yang dapat diulang
5 seperti (single use) yg digunakan kembali (r
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera

dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan
medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse
di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan
medis habis pakai yang di-reuse.
Obervasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan pencatataan batas
kadarluasa peralatan medis dipakai ulang
dan/atau BMHP 10
Wawancara
tentang pelaksanaan sesuai peraturan yang
ditetapkan
tentang Bukti 1) pelaksanaan supervisi
2) tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai
kembali;_x000B_
b) Jml maksimum pemakaian ulang dari setiap
belum sepenuhnya
alat secara spesifik;_x000B_
pemantauan, evaluasi, dan
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
tindak lanjut pelaksanaan
keretakan yang
penggunaan kembali
menandakan alat tidak dapat dipakai; 5
(reuse) peralatan medis
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera
dan/atau BMHP meliputi a
dilakukan sesudah
– g dalam maksud dan
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
tujuan.
e) Pencantuman identifikasi pasien pada BMHP
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse
di rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko infeksi BMHP
yang di-reuse.
Onbservasi /Pemgamatan
tentang Prosedur pembersihan dan desinfeksi
Permukaan Lingkungan
masih ditemukan
5 area laundry khususnya pada kreta linen koto
Observasi
tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
permukaan dan lingkungan
Observasi
tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
diarea berisiko tinggi
10
10
Wawancara
tentang pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
diarea berisiko tinggi
tentang Bukti Dokumen Supervisi dan tindak
Tidak ada bukti RS telah melakukan
5 pantauan proses pembersihan dan disinfe
lanjut proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Regulasi
tentang Penetapan Unit Kerja Linen atau
penaggung jawab bila dilakukan dengan kontrak
Regulasi tentang
0 unit penyelenggaraan laundry tidak lengkap
(outsourcing) & Peraturan Pengelolahan Linen
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
tentang Pelaksanaan pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan Penempatan mesin cuci
distribusi. Dokumen pengelohan linen sesuai linen infeksius dan non
prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3 dokumen infeksius berdekatan tanpa
0
supervisi ke pihak ke 3 ada pemisah, troley kotor
berdebu, ruangan laundry
Wawancara tampak kotor
tentang pengelohan linen sesuai peraturan yang
ditetapkan
tentang Bukti Dokumen Supervisi Pengelolahn 5 Ada Bukti supervisi IPCN te
linen juga dengan Pihak ke 3
tentang pengelolaan limbah rumah sakit
meliputi :
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah; 10
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
Wawancara
tentang Pengelohan limbah rumah sakit
Wawancara
tentang Pelaksaan Penanganan dan pembuangan 10
darah serta komponenya
tentang Dokumen Bukti laporan Pajanan limbah 10
infeksius sesuai regulasi dan monev
Pengamatan pelaksaan pengelolahan limbah
rumah sakit sesuai peraturan yang ditetapkan
10
Dokumen pelaksaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS , Bukti ijin transporter, ijin pengelolahan
limbah B-3 dan bukti sertifikasi mutu
tentang Bukti laporan pengelolahan pemulasaran 10
jenazah dan bedah mayat sesuai regulasi
tentang Pelaksaan proses pengelolahan kamar
mayat dan bedah mayat
10
Wawancara
tentang pelaksanaan proses pengelolahanh
kamar mayat
tentang Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen 10
Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
pemulasaran jenazah dan bedah mayat
tentang kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan perundang-
undangan
10
10
Wawancara
tentang pelaksanan pengelolahan limbah benda
tajam dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Observasi /Pengamatan tentang Bukti :

a) Kerjasama dengan pihak luar RS
b) Izin transporter 10
c) Izin pengelolaan limbah B3
d) Sertifikasi mutu
tentang bukti Dokumen Data-data limbah benda
tajam dan jarum yang dikelola
10
Wawancara
tentang data-data limbah benda tajam dan jarum
yang dikelola
Observasi
tentang Pelaksaan supervisi dan monitoring Tidak ada bukti
tersebut dan Dokumen pelaksanaan supervisi dan pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda pemantauan oleh IPCN
tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI juga terhadap pengelolaan
5
bila dikelolah pihak luar benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI
Wawancara pada pihak luar rumah sakit
tentang kegiataan Pelaksaan supervisi dan (mitra kerjasama)
monitoring tersebut
Observasi /Pengamatan Tidak ada bukti pelaksanan
tentang Pelaksanan supervisi dan monitoring . supervisi dan monitoring
Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring kepatuhan terhadap prinsip
5
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan PPI pada pihak eksternal
jarum sesuai dengan prinsip PPI juga bila mitra kerjasama dalam
dikelolah pihak luar pengelolaan limbah RS
Regulasi
Peraturan tentang pelayanan makanan di RS
yang meliputi a) pelayanan makanan di rumah
sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat 10
makan untuk mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry
sesuai dengan peraturan perundangan
Observasi
tentang Pelaksanaan pengelohan makanan mulai
dari penerimaan makanan, penyimpanan,
pengelohan, pemorsian sampai distribusi
Dokumen Pelaporan pelaksaan bahan makanan,
pengelohan, pembagian dan distrubusi sesuai 10
peraturan yang telah ditetapkan
Wawancara
Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang
ditetapkan
Observasi
tentang Pelaksanaan penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, 10
kelembapan, ventilasi, dan keamanan dan
dokumen Ceklist suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi
Rumah sakit belum

sepenuhnya menerapkan
tentang Bukti penerapan pengendalian mekanis
pengendalian mekanis dan
dan teknis (mechanical and engineering control) 5
teknis pada fasilitas yang
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
tercantum pada a) – e)
e) pada maksud dan tujuan
pada maksud dan tujuan.
Observasi/Pengamatan tentang
Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi
mekanis dan teknis i (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi:
a) Identifikasi
tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan
Tidal ada bukti pemantauan
kriteria;
5 pelaksanaan terhdap ICRA
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
yang dibuat
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok
risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
tentang Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/ICRA) pada 10
semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
tentang Penempatan pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan 10
peraturan perundang undangan (lihat ruang
isolasi)
tentang pelaksanaan proses transfer pasien Fasilitas transfer pasien
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar 5 khususnya trasfer keluar
rumah sakit juga termasuk diruang gawat darurat RS kotor
dan dokumen data pasien di rujuk
Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air
borne”dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
termasuk Ruang gawat darurat 10
Wawancara
tentang pelaksanaan ruang isolasi
tentang Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi
10
“air borne”Dokumen laporan Supervisi
pemantauan ruangan tekanan negatif
Observasi / Pengamatan
tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi
10
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne
tentang Pelaksaan ketersediaan ruang isolasi
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakkan
RS belum memiliki bukti skenario/simulasi 5pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (out
Dokumen bukti skenario/simulasi pengelolaan
pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang tidak ada bukti lengkap
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan dilakukan edukasi kepada
pasien staf tentang pengelolaan
0
pasien infeksius jika terjadi
Wawancara ledakan pasien (outbreak)
Penjelasan edukasi kepada staf tentang penyakit infeksi air borne.
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
tentang penerapaan hand hygiene sesuai
peraturaan perundang-undangan
Wawancara 10
tentang penerapan hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
Fasilitas Kebersihan tangan
tidak seragam dan tidak
5 lengkap (tempat
Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
sampah/tisue/handuk
sekali pakai)
Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan hand
hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak 10
Simulasi
tentang cara cuci tangan
tentangAPDpenerapan
pada sebagian
penggunaan
unitalat
kerja
pelindung
tidak lengkap dan
5 ketersediaan APD terbatas (misal googles cuma
diri sesuai perundang-undangan
Simulasi
10
Cara pemgunaan APD
tentang Keersediaan APD sesuai peraturan
Pada sebagain unit kerja
5 ketersediaan APD belum sesuai kebutuhan da?
Wawancara tentang
Ketersedian APD yang cukup
Belum semua pegawai
Bukti Dokumen bukti pelatihan penggunaan alat
5 dilatih cara penggunaan
pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
APD yang benar
tenaga kontrak
Regulasi
Belum dilakukan integrasi
tentang peraturan pengelolaan data terintegrasi
0 data antara PPI dan komite
antara data surveilans dan data indikator mutu di
mutu
komite mutu.
Dokumen bukti pertemuan berkala antara Komite
0 lengkap pertemuan berkala
mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
PPI dan komite mutu RS
dan didokumentasikan
Tidak ada bukti
penyampaian hasil analisis
Observasi /pengamatan tentang
data dan
Dokumen laporan penyampaian hasil analisis data
0 rekomendasi Komite/Tim
dan rekomendasi Komite / Tim PPI kepada Komite
PPI kepada Komite/ Tim
mutu setiap tiga bulan sekali.
Penyelenggara Mutu setiap
tiga bulan.
Regulasi
Dokumen Penetapan Program Pelatihan dan
Edukasi tentang PPI meliputi :
a) orientasi pegawai baru baik staf
4 dari 5 pegawai tidak
klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit
mama menunjukan bukti
maupun di unit pelayanan; 0
orientasi tk RS maupun tk
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara
unit pelayanan
berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung yang ada pada maksud dan tujuan
Observasi /pengamatan tentang 4 dari 5 pegawai tidak

Dokumen Pelaksanaan pelatihan untuk semua staf mama menunjukan bukti
klinis, non klinis oleh narasumber yang kompeten 0 orientasi pegawai baru
. Bukti Orientasi Pegawai Baru dan mahasiswa tentang regulasi dan
PKL praktik program PPI.
Observasi /pengamatan Dokumen

pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan
pengunjung
Dokumen bukti
5 pelaksanaan edukasi tidak
Wawancara lengkap
Pasien /keluarga dan pengunjung mendapat
edukasi
RS agar melengkapi
regulasi RS tentang PPI
meliputi a-m pada
gambaran umum
pi bukti koordinasi (UMAN) dengan pimpinan RS dan komite PPI

ngan sumber daya secara optimal terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI
i pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

i pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Lakukan evaluasi pelaksanaan program PPI

data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan.
RS agar
memodifikasi/merekayasa
jarak penyimpanan
peralatan/BMHP steril
(minimal jarak
atas/dengan plafon 40 cm)
RS agar melengkapi
regulasi tentang Peralatan
Medis dan/atau BMHP yang
dapat diulang seperti
(single use) yg digunakan
kembali (reuse) meliputi a -
g, yaitu: a) Alat dan
material yang dapat dipakai
kembali; b) Jumlah
maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat
secara spesifik; c)
Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan yang
menandakan alat tidak
dapat dipakai; d) Proses
pembersihan setiap alat
yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang
jelas; e) Pencantuman
identifikasi pasien pada
bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis; f)
Pencatatan bahan medis
habis pakai yang reuse di
rekam medis; dan g)
Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi bahan medis
habis pakai yang di-reuse.
RS agar melakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse
RS agar melakukan disinfeksi bagi seluruh unit

ukan pantauan proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan
an, pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan, panduan, SPO-SPO, program kerja, penetapan Indikator M
ar menerapkan prinsip PPI dalam pengelolaan laundry
PPI agar melaksanakan supervisi secara konsisten menilai sesuai dengan prinsip PPI
supervisi dan pemantauan
oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam
dan jarum Serta
pengelolaan limbah lainnya
yang dikerjasamakan
sesuai dengan prinsip PPI
pada pihak luar rumah sakit
(mitra kerjasama)
RS agar melaksakan
supervisi dan monitoring
kepatuhan terhadap prinsip
PPI pada pihak eksternal
mitra kerjasama dalam
pengelolaan limbah RS
Rumah sakit
agarmenerapkan
pengendalian mekanis dan
teknis pada fasilitas yang
tercantum pada a) – e)
ar melakukan pemantauan terhadap ICRA yang dibuat

RS agar Mengelola fasilitas
transfer pasien termasuk
transfer pasien airbone
desease
RS agar memiliki bukti

skenario/simulasi
pengelolaan pasien bila
terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi
air borne
edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
gar melengkapi fasilitas cuci tangan sesuai standar
ar melengkapi fasilitas APD sesuai dengan kebutuhan
gar menyediakan APD sesuai kebutuhan da? regulasi

RS agar melatih semua
pegawai termasuk pegawai
kontrak tentang
penggunaan APD
ajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data Indikator Mutu di komite mutu
berkala antara komite mutu dan PPI nutuk berkoordinasi dan didokumentasikan
hasil analisis data danrekomendasinya kepada Komite Mutu setiap tiga bulan.
RS agar melakukan
orientasi pada setiap
pegawai baru yang
didalamnya memuat
program PPI
RS agar melakukan
orientasi pegawai baru
yang didalamnya termasuk
tentang regulasi dan
praktik program PPI.
RS agar melengkapi bukti

dokumentasi pelaksanaan
edukasi PPI pada pasien
dan keluarga
nggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
ja, penetapan Indikator Mutu dan Manajemen risiko
d dan tujuan.
a.
b.
regulasi tentang
persetujuan dan c.
pemantauan pemilik
PPK 1
pimpinan dalam kerja
sama penyelenggaraan
pendidikan kesehatan di
rumah sakit.
d.
a.
Pelaksanaan pelayanan
dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di
a. Kebijakan PPK 2 rumah sakit mempunyai
Penyelenggaraan akuntabilitas
Pendidikan manajemen, koordinasi,
dan prosedur yang jelas. b.
c.
a.
Tujuan dan sasaran

program pendidikan
klinis di rumah sakit
disesuaikan dengan
PPK 3 jumlah staf yang
memberikan pendidikan
klinis, variasi dan jumlah b.
pasien, teknologi, serta
fasilitas rumah sakit.
c.
a.
Seluruh staf yang
memberikan pendidikan
klinis mempunyai
kompetensi sebagai
PPK 4 pendidik klinis dan
mendapatkan b.
kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah
sakit.
c.
a.
b. Kompetensi dan
Supervisi
b.
Rumah sakit memastikan

pelaksanaan pendidikan
yang dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di
Supervisi
Rumah sakit memastikan

pelaksanaan pendidikan
yang dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
c.
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
d.
a.
b.
c.
Pelaksanaan pendidikan
klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi
c. Mutu dan
rumah sakit dan
Keselamatan Dalam
PPK 6 pelayanan yang diberikan d.
Pelaksanaan
berada dalam upaya
Pendidikan
mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
PPK 6 pelayanan yang diberikan
Pelaksanaan
berada dalam upaya
Pendidikan
mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
e.
f.
DAFTAR TILIK PPK
PENCARIAN
BUKTI
Pimpinan RS
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit
PK Komkordik-Tim
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku.
Kordik
Pimpinan RS
Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi
PL Komkordik-Tim
pendidikan yang sudah terakreditasi.
Kordik
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan Pimpinan RS
kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian PK Komkordik-Tim
Kerjasama. Kordik
PL Pimpinan RS
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
Komkordik-Tim
institusi pendidikan membuat kajian tertulis
Kordik
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
Pimpinan
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
institusi
dijalankan di rumah sakit.
PP pendidikan

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
Komkordik-Tim
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama PK
Kordik
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat

Komkordik-Tim
nama semua peserta pendidikan klinis yang saat PL
Kordik
ini ada di rumah sakit.
PL
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
Komkordik-Tim
dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada
Kordik
maksud dan tujuan
PP
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
Pimpinan RS
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
PK Komkordik-Tim
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
Kordik
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
PL
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang
diterima di rumah sakit per periode untuk proses Komkordik-Tim
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien Kordik
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
PP
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
PL
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

Pimpinan RS/
memberikan pendidikan klinis dan penetapan
PK Komkordik-Tim
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
Kordik
dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

Pimpinan RS/
memberikan pendidikan klinis secara lengkap
PL Komkordik-Tim
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
Kordik
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
Pimpinan RS/
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
PL Komkordik-Tim
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
Kordik
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang

Komkordik-Tim
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di PK
Kordik
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
PL Komkordik-Tim
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
Kordik Peserta
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan
supervisinya.
PP klinis
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai PL Peserta
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan klinis
pasien. PP
PL
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian
rekam medis untuk memastikan kepatuhan Peserta
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan
pendidikan yang mempunyai akses pengisian klinis
rekam medis.
PP
Direktur rumah
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
sakit
jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan PK
Komkordik-Tim
klinis di rumah sakit.
Kordik
Direktur rumah
Rumah sakit menetapkan program orientasi sakit
PK
peserta pendidikan klinis. Komkordik-Tim
Kordik
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan PL Peserta

sertifikat program orientasi peserta pendidikan pendidikan
klinis. PP klinis
PL Komkordik-Tim
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan
Kordik
dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam
Peserta
semua program peningkatan mutu dan
pendidikan
keselamatan pasien di rumah sakit.
PP klinis
Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi PL
bahwa pelaksanaan program pendidikan
Komite mutu
kesehatan tidak menurunkan mutu dan
Komkordik-Tim
keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
Kordik
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan pasien. PP
Rumah sakit telah melakukan survei mengenai PL Komkordik-Tim

kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit Kordik
atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang- Pasien
kurangnya sekali setahun. Keluarga
PP
ILIK PPK
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang kerjasama antar rumah sakit

TDD
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku
Dokumen sertifikat akreditasi institusi pendidikan TDD
Regulasi tentang kriteria penerimaan peserta

TDD
didik sesuai dengan kapasitas RS
Dokumen kajian tertulis yang dibuat oleh

pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
institusi pendidikan sedkitnya setahun sekali
terhadap evaluasi program pendidikan kesehatan
yang dijalankan di RS. TDD
Wawancara tentang kajian tertulis hasil evaluasi

program pendidikan kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.
Regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan

pelaksanaan pendidikan klinis yang telah
disepakati bersama meliputi :
a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai
dengan kapasitas RS yang dicantumkan dalam
perjanjian kerjasama TDD
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/ dosen kllinis
dan
c) Peserta pendidikan klinis RS yag
dipertimbangkan berdasarkan masa Pendidikan
dan level kompetensi
Dokumen daftar lengkap nama semua peserta

TDD
pendidian klinis lengkap di rumah sakit
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan klinis

yang meliputi poin a) - e) pada maksud dan
tujuan
TDD
Wawancara tentang kelengkapan peserta
pendidikan klinis
Regulasi tentang perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program pendidikan TDD
profesi yang telah disepakati sesuai dengan
Dokumen perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan yang disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien TDD
Wawancara tentang perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan
Observasi sarana prasarana, teknologi, dan

sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk TDD
mendukung pendidikan peserta didik.
Regulasi tentang :
1) Penetapan staf klinis rumah sakit yang
memberikan pendidikan klinis TDD
2) surat penugasan klinis serta rincian
kewenangan klinis dari rumah sakit
Dokumen daftar staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis lengkap (akademik dan profesi)
TDD
sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di rumah sakit
Dokumen sertifikat pendidikan dan keprofesian

berkelanjutan dari staf klinis yang memberikan TDD
pendidikan klinis
Regulasi tentang tingkat supervisi yang

diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di TDD
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan
Dokumen informasi kepada peserta pendidikan

klinis tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi
untuk supervisinya
TDD
Wawancara tentang tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya bagi peserta
pendidikan klinis
Dokumen format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervise yang
sesuai dengan kebijakan RS, tujuan program
pendidikan serta mutu dan keselamatan pasien TDD
Wawancara tentang format spesifik untuk

mendokumentasikan proses supervise
Dokumen proses pengkajian rekam medis untuk

memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan
proses supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis
TDD
Wawancara tentang proses pengkajian rekam
medis untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis
Regulasi penetapan unit yg bertanggung jawab

untuk mengelola pelaksanaan pendidikan klinis di TDD
rumah sakit
Regulasi tentang program orientasi peserta

pendidikan klinis yang telah ditetapkan rumah
sakit mencakup :
1) Program rumah sakit tentang mutu dan
keselamatan TDD
pasien
2) Program pengendalian infeksi;
3) Program keselamatan penggunaan obat; dan
4) Sasaran keselamatan pasien.
Dokumen pelaksanaan orientasi dan sertifikat

program orientasi bagi peserta pendidikan klinis
TDD
Wawancara tentang pelaksanaan orientasi bagi
peserta pendidikan klinis
Dokumen pelaksanaan peserta didik pada

diikutsertakan dalam semua program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
TDD
Wawancara tentang keikutsertaan peserta didik
klinis dalam semua program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit
Dokumen hasil evaluasi setahun sekali tentang
pelaksanaan program pendidikan kesehatan yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan
pasien di rumah sakit TDD
Wawancara tentang hasil evaluasi pelaksanaan
program pendidikan kesehatan yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan
pasien
Dokumen hasil pelaksanaan survei kepuasan

pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis di rumah sakit
yang diadakan sekurang-kurangnya satu tahun
sekali TDD
Wawancara tentang pelaksanaan survei

kepuasan pasien terhadap pelayanan atas
dilaksanakannya pendidikan klinis di rumah sakit
REKOMENDASI HASIL #DIV/0!
FOKUS STANDAR

proses skrining baik
pasien rawat inap
maupun rawat jalan
untuk mengidentifikasi
AKP 1
pelayanan Kesehatan
b
yang dibutuhkan sesuai
dengan misi serta
sumber daya rumah
sakit.
a
Pasien dengan
kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau
AKP 1.1 yang membutuhkan
pertolongan segera
diberikan prioritas untuk
pengkajian dan tindakan.
a
Pasien dengan
kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau
AKP 1.1 yang membutuhkan
pertolongan segera
diberikan prioritas untuk
pengkajian dan tindakan.
b
c
a. Skrining Pasien di
Rumah Sakit

skrining kebutuhan
pasien saat admisi rawat
inap untuk menetapkan
AKP 1.2 pelayanan preventif,
paliatif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
c
d
Rumah Sakit
mempertimbangkan a
kebutuhan klinis pasien
dan memberikan
informasi kepada pasien
AKP 1.3 jika terjadi penundaan
dan kelambatan
pelaksanaan
tindakan/pengobatan
dan atau pemeriksaan b
penunjang diagnostik

proses penerimaan dan
AKP 2 pendaftaran pasien rawat
inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat.
d
b. Registrasi dan
Admisi Di Rumah
Sakit
b. Registrasi dan
Admisi Di Rumah
Sakit

AKP 2.1
alur pasien di seluruh
area rumah sakit.
Rumah sakit memiliki

proses untuk
melaksanakan c
kesinambungan
pelayanan di rumah sakit
AKP 3 dan integrasi antara
profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu d
oleh manajer pelayanan
pasien (MPP)/case
manager.
AKP 3 dan integrasi antara
profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu
oleh manajer pelayanan
pasien (MPP)/case
manager.
f
c. Kesinambungan
Pelayanan

bahwa setiap pasien
harus memiliki dokter
penanggung jawab
AKP 3.1
pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan
kepada Pasien.

informasi tentang pasien a
d. Transfer Pasien
disertakan pada proses
Internal di Dalam AKP 4
transfer internal antar
Rumah Sakit
unit di dalam rumah
sakit.
informasi tentang pasien
d. Transfer Pasien
disertakan pada proses
Internal di Dalam AKP 4
transfer internal antar
Rumah Sakit
unit di dalam rumah
sakit.
b

dan melaksanakan
b
proses pemulangan
pasien dari rumah sakit
AKP 5 berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan
c
kebutuhan
kesinambungan asuhan
atau tindakan.
Ringkasan pasien pulang

(discharge summary) b
AKP 5.1 dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang
keluar dari rumah sakit.

proses untuk mengelola b
dan melakukan tindak
lanjut pasien dan
AKP 5.2 memberitahu staf rumah
sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah
sakit serta menolak c
rencana asuhan medis.
AKP 5.2 memberitahu staf rumah
sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah
sakit serta menolak
rencana asuhan medis.

AKP 5.3 pasien yang menolak b
rencana asuhan medis
yang melarikan diri.
e. Pemulangan
(Discharge), Rujukan a
dan Tindak Lanjut Pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain
berdasar atas kondisi
b
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
AKP 5.4 berkesinambungan dan
sesuai dengan c
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima
untuk memenuhi
kebutuhan pasien. d

proses rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien c
pindah dengan aman
proses rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien c
pindah dengan aman

regulasi untuk mengatur
AKP 5.6 proses rujukan dan b
dicatat di rekam medis
pasien.
c
Untuk pasien rawat jalan

yang membutuhkan a
asuhan yang kompleks
atau diagnosis yang
AKP 5.7 kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas b
Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia
untuk PPA.
c
a
b

proses transportasi
dalam merujuk,
memindahkan atau
f. Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien c
rawat inap dan rawat
jalan utk memenuhi
kebutuhan pasien.
d
DAFTAR TILIK AKP
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan

kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) PK Manajemen
- f) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan PL Unit kerja
terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

diagnostik kepada tenaga medis yang
PL Unit kerja
bertanggung jawab untuk menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai

misi dan sumber daya yang ada, maka rumah
PL Unit kerja
sakit akan merujuk atau membantu pasien ke
fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan

telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
PL Unit kerja : IGD
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
klinisnya tersedia
telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
PL Unit kerja : IGD
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis

bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai PL Unit kerja : IGD
dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang
PL Unit kerja : IGD
rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam
rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
Unit kerja : IGD
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan PL
dan rawat jalan
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
PK Manajemen
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan

kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan Unit Kerja khusus/
PL
di rekam medik. Spesialistik
PK Manajemen
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan

kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis PL Unit Kerja intensif
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
PL PPA
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada
penundaan dan atau keterlambatan pelayanan PL PPA
beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
PL PPA
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis.
PI Pasien / keluarga
PK Manajemen
Rumah sakit telah menerapkan proses
penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud Unit kerja :
dan tujuan. Pendaftaran IGD,
PL
Rawat jalan dan
Rawat Inap
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran Unit kerja :

pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara Pendaftaran IGD,
PL
offline maupun secara online dan dilakukan Rawat jalan dan
evaluasi dan tindak lanjutnya. Rawat Inap
PL PPA
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga PP PPA, Staf admisi
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

Unit kerja : rawat
dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi PL
inap
tentang ruang rawat inap.
PK Manajemen
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur

pasien untuk menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
PP PPA, MPP
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager PP MPP

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan. PL MPP
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

pengelolaan alur pasien secara berkala dan PL Manajemen
melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat Unit kerja :

PL
tidur secara online kepada masyarakat. Pendaftaran.
PK Manajemen
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a)
- f) pada maksud dan tujuan.
PL PPA
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

PK Manajemen
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi PL PPA, MPP
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien

didokumentasikan para PPA di formulir catatan PL PPA
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA PL DPJP, PPA
lain dapat melakukan pencatatan perkembangan
pasien di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara

terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
PL PPA
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.
PK Manajemen
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
PL DPJP
Rumah sakit juga menetapkan proses

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab PL DPJP, PPA
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

PL DPJP, PPA
utama sebagai koordinator asuhan pasien.
PK Manajemen
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer
pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
PL PPA
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)
PL PPA
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
PK Manajemen
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan

pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka PK Manajemen
waktu tertentu untuk keperluan penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan PL PPA
diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan baik perorangan ataupun dimana PL PPA, MPP
pasien untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien

PR Manajemen
pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien

PPA, Unit kerja :
pulang kepada pihak yang berkepentingan dan PL
rekam medis
tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan PPA, Unit kerja :

PL
kepada pasien dan atau keluarga. rekam medis
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar PK Manajemen
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang PL PPA
belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

PL PPA
tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya kepada pasien PL PPA
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, PL Manajemen
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit PK Manajemen
tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya PL PPA
sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang PL Manajemen, PPA
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
PK Manajemen
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

PL PPA
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

PPA, Petugas
fasilitas kesehatan yang menerima dapat PL
sisrute
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

rumah sakit yang menerima rujukan yang sering PL Manajemen
dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung

jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
PK Manajemen
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu PL PPA
memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
PL PPA
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis

habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
PL Ambulance
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

PL PPA
antara staf pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

PL PPA
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama PL PPA
orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan PL PPA
lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

PL PPA
intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

PL Manajemen
keselamatan pasien
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil PK Manajemen
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin
a-d dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat
PPA, Unit kerja :
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan PL
rawat jalan
mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
PPA, Unit kerja :
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu PL
rawat jalan
serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
PK Manajemen
bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport Petugas
sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut PL Ambulance,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. manajemen
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa PK Manajemen

transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
PL Manajemen
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan PK Manajemen
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
keselamatan transportasi.
Petugas
PP
ambulance
R TILIK AKP
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang akses dan kesinambungan

pelayanan (AKP) meliputi :
a) Skrinin pasien di Rumah Sakit
b) Registrasi dan admisi di rumah Sakit
10
c) Kesinambungan Pelayanan
d) Transfer pasien internal di dalam Rumah Sakit
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut.
f) Transportasi
Belum ada proses skrining

Dokumen Rekam Medis memuat proses skrining Rawat Jalan(visual) : risiko
5
baik di dalam maupun di luar rumah sakit jatuh, geriatri, batuk2
Dokumen Rekam Medis memuat hasil

10
pemeriksaan diagnostik
Dokumen Rekam Medis memuat proses rujukan

10
pasien
Dokumen rekam medis memuat proses triase.

Belum seluruh staf yang
5 bertugas di triage diberi
pelatihan
Belum seluruh staf yang
5 bertugas di triage diberi
pelatihan
SPK (surat penugasan klinis) dan RKK (rincian

kewenangan klinis) PPA
Dokumen Rekam Medis memuat kriteria triase 10
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian

awal dan pengkajian ulang medis dan 10
keperawatan IGD
Dokumen rekam medis memuat skrining pasien

10
masuk rawat inap
Regulasi tentang kriteria masuk dan kriteria

keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
Tidak ada pelayanan

Khusus (Spesialistik)
TDD
Dokumen rekam medis memuat catatan medis seperti Unit Trauma,
sesuai kriteria masuk dan kriteria keluar di unit Instalasi Jantung
pelayanan khusus/spesialistik
Regulasi tentang kriteria masuk dan kriteria

keluar di unit pelayanan intensif

penyusunan Kriteria Masuk
0
Dokumen rekam medis kriteria masuk dan dan Keluar oleh staf yang
kriteria keluar di unit pelayanan intensif kompeten dan berwenang
Belum ada bukti Staf yang

kompeten dan berwenang
Dokumen penyusunan kriteria masuk dan di unit pelayanan intensif
0
kriteria keluar di unitnya. terlibat dalam penyusunan
kriteria masuk dan kriteria
keluar ICU/ HCU.
Dokumen Rekam Medis memuat penundaan dan
10
atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya
Dokumen rekam medis memuat alternatif

tindakan/ pengobatan dan atau pemeriksaan
penunjang diagnostik yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien
10
Konfirmasi pemberian informasi tentang
alternatif tindakan/ pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien
Regulasi tentang proses penerimaan pasien
meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
10
Observasi sistem penerimaan pasien
Observasi sistem pendaftaran pasien dan hasil

10
evaluasi serta tindak lanjutnya.
Dokumen Rekam Medis memuat informasi :

1) rencana asuhan yang akan diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
Belum ada bukti perkiraan

biaya dijelaskan kepada
Wawancara tentang: 5 pasien/ keluarga
1) rencana asuhan yang akan diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
3) perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga
Dokumen Rekam Medis memuat bukti pasien

dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi 10
tentang ruang rawat inap.
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan mencakup poin a) - g)
10
Wawancara tentang pengelolaan alur pasien
Belum ada bukti Manajer

pelayanan pasien
Wawancara tentang pelaksanaan pengelolaan
(MPP)/case manager
alur pasien untuk menghindari penumpukan.
bertanggung jawab
0
Dokumen pelaksanaan pengelolaan alur pasien terhadap pelaksanaan
untuk menghindari penumpukan. pengaturan alur pasien
Belum
untuk
ada
menghindari
bukti evaluasi
terhadap
penumpukan.
pengelolaan alur
Dokumen pelaksanaan evaluasi terhadap
0 pasien secara berkala dan
pengelolaan alur pasien secara berkala
melaksanakan upaya
perbaikannya.
Observasi sistim informasi tentang ketersediaan
10
tempat tidur secara online kepada masyarakat.
Regulasi tentang asuhan pasien secara Asuhan pasien secara

terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) terintegrasi berfokus pada
- f) pada maksud dan tujuan. pasien meliputi poin a) - f)
5
Dokumen Rekam Medis tentang asuhan pasien belum melibatkan MPP/
secara terintegrasi berfokus pada pasien Case Manager.
Regulasi penunjukkan MPP dengan uraian tugas

10
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan
Dokumen :
1) Rekam Medis memuat bukti Para profesional
pemberi asuhan (PPA) telah melaksanakan
10
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
2) Form A dan Form B MPP
Dokumen rekam medis berupa catatan pasien

10
terintegrasi (CPPT)
Dokumen Rekam Medis : 1) lembar pemantauan
pasien khusus (unit intensif atau unit khusus) 2) 10
catatan pasien terintegrasi (CPPT)
Dokumen Rekam Medis memuat informasi

Perencanaan dan pelayanan pasien secara 10
terintegrasi
Regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) meliputi :
1) Penetapan DPJP
2) Penetapan DPJP Utama
3) Perubahan DPJP Utama
10
Dokumen Rekam Medis memuat form

penunjukkan DPJP
Belum ada proses

perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter
Dokumen formulir alih DPJP / foem konsultasi 5 penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama
(form konsultasi)
Dokumen formulir DPJP 10
Regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit
10
Dokumen Rekam Medis transfer pasien

Dokumen Rekam Medis transfer pasien meliputi
10
poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien

sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 10
pelayanan pasien beserta edukasinya. Regulasi tentang pasien
diizinkan keluar rumah
Regulasi tentang pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu
sakit dalam jangka waktu tertentu untuk 5 tertentu untuk keperluan
keperluan penting. penting belum dijelaskan
secara rinci/ spesifik,
waktu berapa lama
Dokumen rekam medis memuat rencana dan
10
instruksi pemulangan pasien (discharge planning)
Tindak lanjut pemulangan

Dokumen rekam medis memuat tindak lanjut pasien yang memerlukan
pemulangan pasien yang memerlukan rujukan 5 rujukan kepada fasilitas
kepada fasilitas pelayanan. (Form B, MPP) pelayanan belum dilengkapi
dengan Form B, MPP
Regulasi tentang Ringkasan pasien pulang

10
meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis memuat ringkasan

pasien pulang yang diberikan kepada pihak yang Ringkasan pulang baru ada
5
berkepentingan dan salinan tersimpan di dalam 3 rangkap
rekam medis
Dokumen pelaksanaan ringkasan pulang

dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga dan 10
ringkasan pulang di tanda tangani pasien/keluarga
Regulasi tentang proses untuk mengelola pasien

rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas 10
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan
Ada form pasien APS ,

Dokumen Rekam Medis memuat edukasi risiko namun belum ada edukasi
5
medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. tentang akibat pemberian
asuhan yang belum lengkap
Dokumen Rekam Medis memuat permintaan

10
pasien pulang atas permintaan sendiri
Ada resume pasien pulang
Dokumen Rekam Medis memuat ringkasan APS, namun belum ada
pasien pulang untuk pasien yang pulang atas 5 bukti dilanjutkan dokter
permintaan sendiri yang
Belumakan
adamemberikan
Dokumen
asuhan
pengkajian alasan pasien
Dokumen pengkajian alasan pasien keluar rumah
keluar rumah sakit: atas
sakit: atas permintaan sendiri, menolak asuhan
0 permintaan sendiri,
medis, atau tidak melanjutkan program
menolak asuhan medis,
pengobatan.
atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa 10
pemberitahuan (melarikan diri).
Sudah ada regulasi namun
Dokumen Rekam Medis memuat identifikasi
belum dibuakan form
pasien menderita penyakit yang membahayakan 5
identifikasi apabila pasien
dirinya sendiri atau lingkungan.
melarikan diri
Dokumen pelaporan kepada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang 10
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Regulasi tentang rujukan sesuai dengan
10
Dokumen pelaksanaan rujukan pasien sesuai

10
dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
Dokumen yang memuat kepastian fasilitas

kesehatan yang menerima rujukan dapat 10
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Dokumen perjanjian kerjasama (PKS) rumah

sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang 10
menerima rujukan yang sering dirujuk
Regulasi tentang penetapan staf yang

10
bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
Dokumen Rekam Medis memuat observasi

10
rujukan pasien oleh staf yang kompeten
Dokumen daftar ketersediaan obat, bahan medis

10
10
Observasi ketersediaan obat, bahan medis
Dokumen Rekam Medis memuat rujukan berisi

proses serah terima pasien antara staf pengantar 10
dan yang menerima.
Dokumen Rekam Medis memuat informasi pada

pasien dan keluarga apabila rujukan yang 10
dibutuhkan tidak dapat dilaksanan
Dokumen Rekam Mediis memuat rujukan berisi

nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
10
menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
Dokumen Rekam Mediis memuat rujukan berisi

alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan 10
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen Rekam Medis memuat rujukan berisi

10
prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
Belum ada dokumen bukti
Dokumen evaluasi rujukan dalam aspek mutu Proses rujukan dievaluasi
0
dan keselamatan pasien dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Regulasi tentang kriteria pasien rawat jalan
dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas 10
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d
dalam maksud tujuan.
Form Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan terdapat di
Dokumen Rekam Medis memuat PRMRJ 0
bagian tengah2 dokumen
Belum ada Medis
Rekam evaluasi PRMRJ
pasien
untuk memenuhi
Observasi Dokumen evaluasi PRMRJ 0 kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
Regulasi tentang proses transportasi dalam
merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien
10
rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi
kebutuhan pasien.
Dokumen pemeliharan kendaraan sesuai dengan
10
Regulasi berupa Perjanjian kerjasama/ PKS

dengan jasa transport pasien mandiri
10
Dokumen evaluasi berkala dari Rumah Sakit

mengenai kelayakan kendaraan transport,
keselamatan transportasi
Regulasi tentang Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit
(staf yang kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan 10
pasien dan keselamatan transportasi.
Wawancara tentang program PPI alat

transportasi
Agar dilakukan PROSES

Skrining Rawat jalan secara
visual untuk pasien
geriatri,risiko jatuh dan
batuk
Agar seluruh staf yang

bertugas di triage diberi
pelatihan
Agar seluruh staf yang
bertugas di triage diberi
pelatihan

penyusunan Kriteria Masuk
dan Keluar oleh staf yang
Agar disiapkan bukti Staf

yang kompeten dan
berwenang di unit
pelayanan intensif terlibat
dalam penyusunan kriteria
masuk dan kriteria keluar
ICU/ HCU (Undangan,
Materi, Absensi, Notulen,
Foto kegiatan)
Agar disiapkan bukti bahwa
pasien atau keluarga sudah
diberi penjelasan tentang
perkiraan biaya yang harus
dibayarkan (untuk pasien
umum dan BPJS yg naik
kelas) : Form KE
Manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager
bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien
Agar
untukdisiapkan
menghindari
bukti
penumpukan.
evaluasi terhadap
(Form A dan
pengelolaan
Formalur
B) pasien
secara berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya.
Agar MPP/ Case Manager

melakukan Asuhan pasien
secara terintegrasi
berfokus pada pasien
Agar disiapkan form
konsultasi untuk
mengetahui proses
perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
Lengkapi Regulasi tentang
pasien diizinkan keluar
rumah sakit dalam jangka
waktu tertentu untuk
keperluan penting
dijelaskan secara rinci/
spesifik waktunya
Tindak lanjut pemulangan

pasien yang memerlukan
rujukan kepada fasilitas
pelayanan agar dilengkapi
dengan Form B, MPP
Ringkasan pulang dibuat 4
rangkap sesuai maksud dan
tujuan.
1 salinan untuk dokter/
fktp yg melakukan asuhan
lanjutan
1 salinan untuk penjamin
1 salinan untuk pasien/
keluarga
1 salinan untuk dokumen
rekam medis
Lengkapi form edukasi

tentang akibat pemberian
asuhan yang belum lengkap
resume pulang diberikan
kepada dokter yang akan
memberikan
Agar asuhan
disiapkan bukti
lanjutan
pengkajian alasan pasien
keluar rumah sakit: atas
permintaan sendiri,
menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
Agar dibuatkan form

identifikasi pasien
melarikan diri yang
berpotensi membahayakan
diri sendiri maupun orang
lain/ lingkungan
Agar disiapkan bukti Proses
rujukan dievaluasi dalam
aspek mutu dan
keselamatan pasien.
PRMRJ agar mudah

ditelusur dan mudah di-
review diletakkan di bagian
Agar disiapkan
paling bukti
depan dokumen
evaluasi PRMRJ untuk
rekam medis pasien
memenuhi kebutuhan para
DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan
pasien.
FOKUS STANDAR

proses yang mendukung
hak-hak pasien dan
keluarganya selama
HPK 1 b
pasien mendapatkan
pelayanan dan
perawatan di rumah
sakit.
d
a
Rumah sakit berupaya

mengurangi hambatan
fisik, bahasa, budaya,
dan hambatan lainnya
dalam mengakses dan
memberikan layanan
serta memberikan
HPK 1.1 b
informasi dan edukasi
kepada pasien dan
keluarga dalam bahasa
dan cara yang dapat
mereka pahami.
Rumah sakit memberikan

pelayanan yang
menghargai martabat
pasien, menghormati
nilai-nilai dan
HPK 1.2 b
kepercayaan pribadi
pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama
dan spiritual.
pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama
dan spiritual.
Rumah sakit menjaga

b
privasi pasien dan
kerahasiaan informasi
dalam perawatan, serta
memberikan hak kepada
HPK 1.3 pasien untuk
memperoleh akses dalam
informasi kesehatan
c
mereka sesuai
perundang-undangan
yang berlaku.
a. Hak Pasien dan Rumah sakit melindungi

Keluarga harta benda pasien dari
HPK 1.4
pencurian atau
kehilangan.
Rumah sakit melindungi

pasien dari serangan fisik
dan verbal, dan populasi
HPK 1.5 yang berisiko
Rumah sakit melindungi
pasien dari serangan fisik
dan verbal, dan populasi b
HPK 1.5 yang berisiko
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
Pasien dan keluarga

pasien dilibatkan dalam
semua aspek perawatan b
dan tata laksana medis
melalui edukasi, dan
HPK 2 diberikan kesempatan
untuk berpartisipasi
dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai perawatan
serta tata laksananya. c
e
a
dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya
untuk menolak atau
HPK 2.1 menghentikan terapi,
menolak diberikan
pelayanan resusitasi,
serta melepaskan atau b
menghentikan terapi
penunjang kehidupan.
a
Rumah sakit mendukung
hak pasien untuk
mendapat pengkajian
HPK 2.2 dan tata laksana nyeri
serta perawatan yang
penuh kasih menjelang
akhir hayatnya.
Rumah sakit memberi

tahu pasien dan
keluarganya mengenai
proses untuk menerima
dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah
HPK 3 sakit bila terdapat
konflik/perbedaan b
pendapat di dalam
perawatan pasien, serta
hak pasien untuk
berperan dalam semua
proses ini.
keluhan, tindakan rumah
HPK 3 sakit bila terdapat
konflik/perbedaan b
pendapat di dalam
perawatan pasien, serta
hak pasien untuk
berperan dalam semua
proses ini.

batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada
HPK 4 saat akan menjalani
rawat inap atau
didaftarkan pertama
kalinya sebagai pasien
rawat jalan
b. Permintaan
Persetujuan Pasien
a
Persetujuan tindakan
(informed consent)
pasien diperoleh melalui
cara yang telah
HPK 4.1 ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dengan
cara dan bahasa yang
mudah dipahami pasien
Persetujuan tindakan
(informed consent)
pasien diperoleh melalui
cara yang telah
HPK 4.1 ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dengan b
cara dan bahasa yang
mudah dipahami pasien
Rumah sakit menerapkan a

proses untuk pemberian
persetujuan oleh orang
HPK 4.2
lain, sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku
b
DAFTAR TILIK HPK
PENCARIAN
BUKTI
PK Manajemen
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) –
d) pada gambaran umum dan peraturan dan
undang-undang.
Staf Admisi,
Penjaga
PP
Keamanan di
IGD, PPA
Rumah sakit memiliki proses untuk

Tempat
mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
PL pendaftaran
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
Unit layanan
keputusan terkait perawatannya.
Tempat
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan PL pendaftaran
preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan Unit layanan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa. PI Pasien/keluarga
Semua staf dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta PL Diklat
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
PL Unit pelayanan
bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan
PL Unit pelayanan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata
laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami pasien.
PI Pasien/keluarga
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab PL Unit pelayanan

pasien terpampang di area rumah sakit atau
diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami
pasien.
PI Pasien/keluarga
Staf memberikan perawatan yang penuh

penghargaan dengan memerhatikan harkat dan PC PPA
martabat pasien.
Unit, ruang
PL
perawatan
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan

budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
PI Pasien/keluarga
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien
P1 Pasien/keluarga
terhadap bimbingan rohani
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien Unit, ruang

selama perawatan dan pengobatan di rumah PL perawatan,
sakit. instalasi
Unit, ruang
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
PL perawatan,
dengan peraturan perundangan.
instalasi
Unit, ruang
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
PL perawatan,
persetujuan pasien terkait pemberian informasi
instalasi, Admisi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan

pasien akses terhadap informasi kesehatan PL Unit pelayanan
mereka.
Petugas di ICU,
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat Petugas di
dan melindungi pertanggungjawaban harta benda PK Rawat Inap,
pasien. Petugas di IGD
dan Security
Unit layanan,
PL admisi dan
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
Security
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
PI Pasien/ keluarga
Ruang
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
perawatan
proses untuk melindungi semua pasien dari PL
Anak, Bayi, ICU,
serangan fisik dan verbal.
HCU, security
Ruang
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
perawatan
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami PL
Anak, Bayi, ICU,
serangan.
HCU, security
Ruang kontrol
Rumah sakit memantau area fasilitas yang
PL security, area
terisolasi dan terpencil.
terpencil

mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
PL Unit pelayanan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam
pengambilan keputusan
PL PPA
memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
PI Pasien/keluarga
Pasien diberikan informasi mengenai hasil

PL Unit Pelayanan
perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan Unit, ruang

hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan PL perawatan,
perawatan. instalasi
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien

Unit, ruang
untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
PL perawatan,
khawatir akan mempengaruhi perawatannya
instalasi
selama di dalam atau luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai
pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian PL Rekam Medik
terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
PL
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga mengenai hak mereka untuk
menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi Pasien/keluarga
dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
PI

Rekam Medik di
menghargai dan mendukung hak pasien PL
Unit Pelayanan
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.

menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan PL Unit pelayanan
terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk

menyampaikan keluhan dan proses yang harus
PL Unit pelayanan
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan
Unit pelayanan,
PL customer
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat service
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit
melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
PI Pasien/keluarga
Unit pelayanan,
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
PL Customer
penyelesaiannya.
service
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana

persetujuan umum didokumentasikan dalam PL Admisi/TPPRI
rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai PL Admisi/TPPRI

pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent.
PI Pasien/keluarga
PL Unit pelayanan
Pasien menerima informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
PI Pasien/keluarga
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien
untuk mendapatkan informed consent .
PI Pasien/keluarga
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan PL DPJP
bahasa yang mudah dipahami pasien.
Unit pelayanan,
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
ruang
pemeriksaan dan terapi tambahan yang PL
perawatan,
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
instalasi
Unit pelayanan,
ruang
PL
perawatan,
instalasi
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed consent oleh orang lain selain pasien
Orang lain selain
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
pasien sesuai
PI peraturan
perundangan
yang berlaku
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau

lebih) nama individu yang menyatakan PL Rekam Medik
persetujuan.
IK HPK
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang perlindungan hak
pasien dan keluarga dalam poin: a.
Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan
hak-hak pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak
mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam 10
keputusan tentang perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent)
Wawancara
tentang penerapan kebijakan RS mengenai
perlindungan hak pasien dan keluarga di unit
Observasi/ pengamatan dokumen tentang

proses identifikasi siapa yang diinginkan pasien
10
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatannya.
Observasi/pengamatan dokumen tentang

proses menentukan harapan pasien dalam
keadaan tertentu (kritis, menular,dll.)
am keadaan tertentu (kritis, menular,dll.), pada saat wawancara
0 (pasien/keluarga)tidak disampaikan oleh petu
Wawancara tentang proses menentukan
harapan pasien seperti dalam keadaan tersebut di
atas mengenai perawatan
Observasi/ pengamatan dokumen

pelaksanaan pelatihan tentang proses dan peran
dalam mendukung hak – hak seta partisipasi
pasien dan keluarga dalam perawatan, 5 Belum semua staf dilatih
dilengkapi seperti kerangka acuan (TOR) jadwal
acara, undangan,materi/bahan pelatihan, absensi,
laporan pelatihan .
Observasi/ pengamatan tentang pelaksanaan
identifikasi hambatan serta menerapkan proses
untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam 10
mendapatkan akses, proses penerimaan dan
pelayanan perawatan.

Informasi terkait aspek perawatan dan tata
laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami pasien.
10
Wawancara tentang Informasi tersebut di atas

yang diberikan staf admisi/staf klinis apakah dapat
dipahami.
Observasi / pengamatan tentang pelaksanaan Informasi Mengenai hak

pemberian informasi mengenai hak dan tanggung dan kewajiban pasien
jawab pasien terpampang di area dapat dipahami belum terpampang disemua
pasien. area RS, dan informasi hak
5
dan kewajiban pasien tidak
diberikan ke pada
Wawancara tentang hak dan tanggung jawab pasien/klg pada saat
pasien apakah diketahui dan dipahami oleh general consent
pasien/keluarga
Simulasi tentang bagaimana PPA memberikan

perawatan yang penuh penghargaan dengan 10
memperhatikan harkat dan martabat.
Observasi/ pengamatan dokumen bahwa

adanya identifikasi menghormati keyakinan
spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
Regulasi yang dilampirkan
dianut pasien.
tidak menunjukan adanya
5 upaya menfasilitasi
Wawancara tentang sejauh mana rumah sakit kebutuhan spiritual agama
menghormati keyakinan spiritual dan budaya lain selain islam
pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien
(fasilitas ibadah, pelayanan sesuai dengan gender,
KRS tidak boleh hari sabtu, dll.)
Wawancara tentang sejauh mana rumah sakit
memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan 10
rohani
Observasi / pengamatan pelaksanaan akan

kebutuhan privacy pada lokasi pelayanan seperti privasi pada triase di IGD
0
di IGD, Ranap, Rajal serta kelengkapan (penutup) tidak terjamin
saat transfer pasien.
Observasi pelaksanaan menjaga Kerahasiaan

informasi misalnya (papan & hal lain terkait
10
identifikasi pasien dilokasi yang tidak terlihat oleh
selain petugas).

rumah sakit memiliki proses untuk meminta
persetujuan pasien terkait pemberian informasi,
10
misalnya adanya formulir persetujuan pemberian
informasi di unit (General Consent/Pelepasan
Informasi) yang sudah diisi.

rumah sakit memiliki proses untuk memberikan
10
pasien akses terhadap informasi kesehatan
mereka.
Regulasi peraturan perlindungan harta benda

10
pasien
Observasi pelaksaanan tentang adanya Pada saat wawancara

informasi perlindungan harta benda pasien keluarga pasien yang telah
(formulir untuk melindungi harta, tempat menandatangani general
penyimpanan barang). 5 consent, keluarga tidak
mampu menjelaskan
kembali apa yang telah
Wawancara tentang Informasi perlindungan disampaikan oleh petugas
harta benda.
Observasi /pengamatan pelaksanaan tentang

perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan Tidak semua penunggu
fisik dan verbal, misalnya adanya ronda 5 pasien menggunakan
keamanan, CCTV, mengidentifikasi orang yang identifikasi
tidak berkepentingan,dll.)
Observasi/ pengamatan dokumen
pengidentifikasian populasi yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk mengalami serangan, misalnya: 10
bayi, anak-anak, lansia dan yang tidak mampu
melindungi diri sendiri.
Observasi / pengamatan atau pemantauan

area fasilitas yang terisolasi dan terpencil ,
misalnya adanya ronda keamanan, CCTV, peta 10
area terisolasi dan terpencil, laporan hasil
pemantauan.
Observasi
pelaksanaan tentang dukungan pasien dan
keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam pengambilan keputusan 10
(Dokumen formulir persetujuan/ penolakan
tindakan dan pendapat kedua (Second Opinion)
yang sudah diisi)
Observasi / pengamatan pelaksanaan tentang

edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
dan terapi yang diberikan (Dokumen formulir
edukasi yang terisi)
10
Wawancara tentang
Informasi pasien/keluarga mendapatkan edukasi
tentang kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan
Observasi / pengamatan dokumen pelaksanaan

edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana 10
yang diharapkan.
Observasi / pengamatan dokumen

pelaksanaan tentang kemungkinan hasil yang
10
tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan
(Dokumen formulir edukasi yang sudah diisi).
Observasi /pengamatan dokumen

pelaksanaan tentang ketersediaan formulir
10
permintaan pendapat kedua (Second Opinion)
yang sudah diisi
Observasi / pengamatan dokumen proses
penerapan pelayanan resusitasi dan dan
penghentian terapi penunjang kehidupan untuk 10
pasien. ( RM pasien dengan tindakan resusitasi,
penghentian terapi penunjang kehidupan)
Observasi/ Pengamatan dokumen adanya

pemberian informasi hak menolak atau
menghentikan terapi, dokumen formulir informasi
hak pasien menolak atau menghentikan terapi. Pada saat wawancara
keluarga pasien setelah
mendapatkan general
Wawancara 5
consent pasien tidak
Informasi pasien/keluarga diberikan penjelasan mampu menjelaskan hak
hak menolak atau menghentikan terapi, dan kewajibannya
konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan
pilihan
Observasi/ pengamatan dokumen adanya

bukti penerapan proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian
dan pengelolaan nyeri.
10
(pengisian formulir pengkajian nyeri awal dan
lanjutan , Dokumen asuhan intervensi nyeri yang
sudah terisi misalnya penatalaksanaan nyeri
farmakologis dan non farmakologis, )

Pada telas rezam medik
penerapan proses untuk menghargai dan
pasien yang meninggal,
mendukung hak pasien untuk mendapatkan
0 tidak ditemukan pengkajian
pengkajian dan pengelolaan terhadap. kebutuhan
pasien menjelang akhir
pasien menjelang akhir hayat (dokumen asuhan
hayat
pasien terminal yang sudah terisi).

adanya bukti proses pemberian informasi Pasien tidak diinformasikan
mengenai proses untuk menyampaikan keluhan tentang bagaimana jika
0
dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi akan menyampaikan
konflik/perbedaan pendapat pada proses keluhan (komplain)
perawatan.misalnya : (alur penyampaian keluhan)

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
(Dokumen laporan penyelesaian keluhan
10
pelanggan).
10
Wawancara dengan pasien/keluarga tentang

bagaimana mendapatkan umpan balik atas
penyelesaian keluhan .
Pengamatan dokumen tentang partisipasi

Pasien dan keluarga dalam proses penyelesaian
10
keluhan. (Dokumen laporan keterlibatan keluarga
dalam proses penyelesaian keluhan).
Formulir persetujuan
umum diisi dan
ditandatangani oleh pasien,
pengisian formulir persetujuan umum (Dokumen 5
namun proses pemberian
persetujuan umum yang sudah terisi).
informasi tidak dilakukan
secara optimal
Pengamatan dokumen tentang pemberian
informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed consent.
(Dokumen daftar tindakan yang membutuhkan
Informed concent, Dokumentasi informed
Dokumen formulir informed concent) consent tidak lengkap
5
(pada kolom identitas
pemberi informasi)
Wawancara dengan pasien/keluarga tentang
penjelasan informasi mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed concent .
Pengamatan dokumen tentang pemberian

informasi mengenai kemungkinan keterlibatan
peserta didik, mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan
(Dokumen formulir yang sudah terisi).
TDD
Wawancara dengan pasien/ keluarga tentang
pemberian informasi mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen
traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
perawatan .

menerapkan proses bagi pasien untuk
mendapatkan informed consent (Dokumen
informed consent yang sudah terisi). 10
Wawancara
Informasi bahwa pasien/keluarga telah
menandatangani informed consent
ditemukan dokumen
pemberian informed
consent tidak dilakukan
Observasi/ pengamatan dokumen pemberian
oleh DPJP yang akan
informed consent .Dokter membubuhkan tanda
5 melakukan tindakan dan
tangan pada informed consent, staf klinis yang
bahasa yang ditulis pada
kompeten memberikan pemahaman.
form informed consent
mash menggunakan bahasa
Observasi/ pengamatan dokumen daftar
medis
tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi
10
tambahan yang memerlukan lembar persetujuan
terpisah.

penerapkan proses untuk pemberian informed
consent oleh orang lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
10
Wawancara tentang
Informasi bahwa orang lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang berlaku telah
menandatangani informed consent

Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau
10
lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
RS agar menetapkan
regulasi dan menerapkan
proses untuk menentukan
harapan pasien dalam
keadaan tertentu (kritis,
menular,dll.)dan informasi
apa mengenai perawatan
pasien yang dapat
diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
RS agar melanin semua staf tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi pasien d
RS dan setiap setelah memberikan informasi pada saat general consent, pasien/klg diberikan brosur/materi h
RS agar melengkapi
regulasi 445/697-A tentang
kebijakan pelayanan rohani
dengan mencantumkan
menfasilitasi kebutuhkan
spiritual bagi seluruh
agama, dapat bekerjasama
dengan Forum Kerukunan
Umat Beragama FKUB) di
Tk Kab
RS agar merekayasa triage
IGD agar terjaga privasi
pasiennya
Petugas agar menjelaskan

informasi yang dibutuhkan
pasien/keluarga termasuk
terkait tanggungjawabnya
terhadap harta/benda milik
pasien
RS agar melengkapi semua

penunggu pasien dengan
identitas sebagai penunggu
pasien
RS agar memastikan pasien
memahami tentang hak
dan kewajibannya
termasuk hak untuk
menolak mendapatkan
terapi/tindakan
RS agar melengkapi
pengkajian pasien
menjelang akhir hayat
RS agar menginformasikan
pada pasien/keluarga pada
saat general consent
bagaimana jika akan
menyampaikan
keluhan/komplain kepada
RS
RS agar memberikan
informasi dan persetujuan
umum secara lengkap
RS agar
mendokumentasikan
secara lengkap proses
pemberian informed
consent
RS agar memastikan
pelaksana informed
consent pada tindakan
operas adalah DPJP yang
akan melakukan tindakan
dan gunakan bahasa yang
mudah dipahami
ak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
FOKUS STANDAR
b
Semua pasien yang
dirawat di rumah sakit
diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya
PP 1
melalui suatu proses
pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah
sakit.
c
b
c
Kebutuhan medis dan

keperawatan pasien
PP 1.1
diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
a. Pengkajian Pasien
Pasien dilakukan skrining

risiko nutrisi, skrining b
nyeri, kebutuhan
PP 1.2 fungsional termasuk
risiko jatuh dan c
kebutuhan khusus
lainnya
d
a
pengkajian awal yang
telah dimodifikasi untuk
PP 1.3 populasi khusus yang
dirawat di rumah sakit.
Rumah sakit melakukan b

pengkajian ulang bagi
semua pasien dengan
b. Pengkajian Ulang interval waktu yang
PP 2
Pasien ditentukan untuk
c
kemudian dibuat rencana
asuhan lanjutan
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
PP 3
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. b
a

bahwa seorang yang
kompeten dan
PP 3.1
berwenang, bertanggung
jawab mengelola
pelayanan laboratorium b
Staf laboratorium
a
mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan
PP 3.2 pengalaman yang
dipersyaratkan untuk
mengerjakan b
pemeriksaan

kerangka waktu b
penyelesaian
PP 3.3
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera
(cito). c

prosedur pengelolaan a
semua reagensia esensial
PP 3.4
dan di evaluasi secara
berkala
pelaksaksanaannya.
c. Standar Pelayanan
Laboratorium dan
Pelayanan Darah
prosedur pengelolaan
semua reagensia esensial
PP 3.4
dan di evaluasi secara
berkala
pelaksaksanaannya.
b
c. Standar Pelayanan
Laboratorium dan
Pelayanan Darah
prosedur untuk cara
pengambilan, a
pengumpulan,
PP 3.5
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.
b
Rumah sakit menetapkan a

nilai normal dan rentang
PP 3.6 nilai untuk interpretasi
dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
b
Rumah sakit
melaksanakan prosedur a
kendali mutu pelayanan
PP 3.7
laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai
dokumen.
a
Rumah sakit
bekerjasama dengan
PP 3.8
laboratorium rujukan
yang terakreditasi.
b
a

regulasi tentang
penyelenggara b
pelayanan darah dan
PP 3.9 menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai
peraturan dan
perundang-undangan c
dan standar pelayanan.
Pelayanan radiologi klinik a

menetapkan regulasi
PP 4
pelayanan radiologi klinis
di rumah sakit. b

seorang yang kompeten
dan berwenang,
PP 4.1
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
RIR. b
Semua staf radiologi

a
klinik mempunyai
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan
PP 4.2
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk b
d. Pelayanan mengerjakan
Radiologi Klinik pemeriksaan
d. Pelayanan
Radiologi Klinik

kerangka waktu b
PP 4.3 penyelesaian
pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.
c
Film X-ray dan bahan a

lainnya tersedia secara
PP 4.4 teratur.
a
program kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi
dan didokumentasikan. b
DAFTAR TILIK PP
PENCARIAN
BUKTI
pengkajian awal dan pengkajian ulang
PK Manajemen
medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal

pengkajian awal meliputi poin (status fisik;
psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan
pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko
PK Manajemen
jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional;
kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan
Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan
Obat) pada maksud dan tujuan.
PK Manajemen
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit. Unit kerja :
IGD, Rawat
PL
Jalan, Rawat
inap
Perencanaanan pulang yang mencakup Unit kerja :
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk IGD, Rawat
PL
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak Jalan, Rawat
pengkajian awal. inap
Pengkajian awal medis dan keperawatan,

termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian Unit kerja :
lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, IGD, Rawat
PL
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam Jalan, Rawat
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien inap
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi Unit kerja :
PL
utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan Rawat inap
tata laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
Unit kerja :
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi PL
Rawat inap
atau pemantauan pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis praoperasi yang PL Unit kerja
didokumentasikan di
dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk

rawat inap atau sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit
Unit kerja :
harus dilakukan dalam waktu kurang atau PL
rawat jalan
sama dengan 30 hari sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan

di luar rumah sakit ditinjau dan/atau Unit kerja :
PL
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau Rawat inap
sebelum tindakan di unit rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko PK Manajemen

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
PL PPA
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

PL PPA
bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
PL PPA
dengan pengkajian gizi.
PK Manajemen
Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
PL PPA
Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi
poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri /
maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi
kematian; Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense); Pasien dengan gangguan emosional
PK Manajemen
atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat
terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau
kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular
atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi
atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem
imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

tambahan terhadap populasi khusus sesuai PL PPA
ketentuan rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk PL PPA
menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
PL DPJP
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift
PL Perawat
atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
PPA Lainnya
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA (Apoteker,
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai PL Dietizen,
regulasi rumah sakit. perawat
anastesi dll)
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan

PK Manajemen
laboratorium di rumah sakit.
PK Manajemen
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Staf
PL
Laboratorium
Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
PK Manajemen
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai poin
(Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium
Pimpinan unit
dengan program Manajemen Fasilitas dan PL
Laboratorium
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan) pada maksud
dan tujuan.
Staf laboratorium yang membuat interpretasi Staf Medis

PL
telah memenuhi persyaratan kredensial. Laboratorium
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan

Staf
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-
PL Laboratorium
of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan
dan Staf lain
kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Manajemen /

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan PK Pimpinan Unit
laboratorium regular dan cito. Laboratorium
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Staf

PL
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Laboratorium

PL
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Laboratorium

PL
pelayanan laboratorium rujukan. Laboratorium
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label, serta Staf
PL
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya Laboratorium
atau instruksi pada kemasannya
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit Pimpinan unit
PL
semua reagen. Laboratorium
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin

(Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen;
Staf
Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan PL
Laboratorium
pengawetan spesimen; Penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking)) pada
maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Staf

PL
terhadap pengelolaan spesimen. Laboratorium
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang Manajemen/

nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil PK Pimpinan unit
laboratorium klinis. Laboratorium
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Staf

PL
dilengkapi dengan rentang nilai normal. Laboratorium
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi
tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi,
Staf
hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil PL
Laboratorium
pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia
di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi) pada
maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

Staf
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal PL
Laboratorium
(PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat

Staf
akreditasi laboratorium rujukan yang masih PL
Laboratorium
berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

Staf
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan PL
Laboratorium
kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Manajemen/
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah PK pimpinan unit
sakit. Laboratorium
Manajemen/
PK pimpinan unit
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
Laboratorium
tanggung jawab seorang staf yang kompeten
PJ Pelayanan
PL
Darah
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu
Staf Pelayanan
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di PL
Darah
rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan

PJ BDRS dan
tindakan pasien untuk pemberian darah dan PL
staf medis
produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
PK Manajemen
regulasi pelayanan radiologi klinik.
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24
jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan PK Manajemen
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab
Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi
PK Manajemen
sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi

klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik
sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi;
Pengawasan pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan mengintegrasikan program mutu Pimpinan unit
PL
radiologi dengan program Manajemen Fasilitas radiologi klinik
dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR;
Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi Staf Medis

PL
telah memenuhi persyaratan kredensial radiologi klinik
Staf radiologi klinik dan staf lain yang

Staf radiologi
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
PL klinik dan staf
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
lain (perawat)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
Pimpinan unit
penyelesaian pemeriksaan PK
radiologi klinik
radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

Staf radiologi
penyelesaian pemeriksaan PL
klinik
radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Staf radiologi

PL
penyelesaian pemeriksaan cito. klinik
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Staf radiologi
PL
pelayanan radiologi rujukan. klinik
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan Pimpinan unit
PK
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi radiologi klinik
kekosongan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label,

Staf radiologi
serta didistribusi sesuai pedoman dari PL
klinik
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah

Staf radiologi
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal PL
klinik
(PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik

Staf radiologi
melaksanakan Pemantapan PL
klinik
Mutu Eksternal (PME).
LIK PP
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang pengkajian awal dan

pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit 10
gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan
Regulasi tentang penetapan isi minimal

pengkajian awal meliputi : status fisik; psiko-
sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan
pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko
10
jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional;
kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan
Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan
Obat
Regulasi tentang PPA yang berkompeten

melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang
medis dan keperawatan di unit gawat darurat, Sudah ada RKK di unit
rawat inap, dan rawat jalan layanan namun belum
5 mencakup kompetensi
untuk melakukan
Dokumen : SIP, SPK dan RKK PPA . pengkajisn pasien
Dokumen Rekam Medis memuat perencanaan

pulang pasien yang memerlukan kebutuhan
10
khusus dan rencana memenuhi kebutuhan khusus
di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis pengkajian awal medis

dan keperawatan pasien rawat inap diisi dalam 24 10
jam sejak pasien masuk rawat inap
Dokumen Rekam Medis memuat diagnosis

medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
10
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan di pengkajian awal medis
Dokumen Rekam Medis memuat kebutuhan
asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
10
pasien yang spesifik di pengkajian awal
keperawatan.
Dokumen Rekam Medis memuat catatan

singkat dan diagnosis pasien yang akan dilakukan 10
pembedahan CITO di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian awal

rawat jalan diulang bila sudah lebih dari 30 hari
10
sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
Belum ada verifikasi DPJP

Dokumen Rekam Medis memuat hasil dari
pengkajian dari luar RS
seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah
pada saat masuk rawat
sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat 5
inap atau sebelum tindakan
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
di unit rawat jalan.
rawat jalan.
Regulasi tentang penetapan kriteria risiko Ada pengkajian risiko

nutrisional nutrisi namun belum
5 dilengkapi dengan
Dokumen penyusunan
Dokumen penyusunan kriteria risiko nutrisional
kriteria risiko nutrisional
Dokumen Rekam Medis memuat skrining risiko
10
nutrisi di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis pasien memuat risiko
10
nutrisional di pengkajian gizi
Regulasi tentang skrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh Ada skrining risiko jatuh
namun belum memuat
5
Dokumen Rekam Medis memuat skrining item2 penilaian risiko jatuh
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh di di IGD
pengkajian awal
Regulasi tentang jenis populasi khusus yang
akan dilakukan pengkajian meliputi poin
(Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas;
Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian;
Regulasi jenis populasi
Pasien dengan nyeri kronik tau nyeri (intense);
khusus yang akan
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
5 dilakukan pengkajian
psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau
sesuai populasi di RS belum
alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan;
lengkap
Pasien dengan penyakit menular atau infeksius;
Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi; Pasien dengan sistem imunologi
terganggu) pada maksud dan tujuan.
bukti pelaksanakan
pengkajian tambahan
Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan
5 terhadap populasi pasien
pengkajian tambahan terhadap populasi khusus
khusus sesuai ketentuan
rumah sakit belum
Pengkajian ulang lengkap
sudah
dilakukan termasuk
5 pengkajian ulang risiko
ulang
jatuh, namun belum
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian memuat intervensinya
ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali
10
sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
akut
ulang keperawatan yang dilaksanakan minimal
10
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.

ulang PPA lainnya yang dilaksanakan dengan 10
interval sesuai regulasi rumah sakit.
Regulasi tentang pelayanan laboratorium di

10
rumah sakit.
Regulasi tentang pelayanan laboratorium buka

24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien
10
Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai
10
ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK
Dokumen bukti pelaksanaan tanggung jawab :

Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan PME) dan bukti pelaksanaan
mengintegrasikan program mutu laboratorium tanggung jawab pimpinan
dengan program Manajemen Fasilitas dan 5 laboratorium sesuai poin a)
Keamanan serta program Pencegahan dan - e) pada maksud dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan tujuan belum lengkap
pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Dokumen SPK dan RKK 10
Belum dilakukan refresing

Dokumen SPK dan RKK termasuk kewenangan
0 pelatihan POCT untuk staf
melaksanakan pemeriksaan POCT
laborat dan perawat
Regulasi tentang penetapan dan penerapan

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 10
laboratorium regular dan cito.
Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu

10
penyelesaian pemeriksaan laboratorium reguler

10
penyelesaian pemeriksaan laboratorium Cito
Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan

TDD
laboratorium rujukan.
Dokumen pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya 10
10
Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit semua

reagen.
Dokumen pengelolaan spesimen meliputi :

Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen; Dokumen pengelolaan
Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan spesimen belum lengkap
pengawetan spesimen; Penerimaan, 5
penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
bukti pemantauan dan

Dokumen pemantauan dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen pengelolaan spesimen
belum lengkap
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan
hasil laboratorium klinis
10
Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan rentang nilai normal.
Dokumen pelaksanaan PMI meliputi : Validasi tes

yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil
rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil
pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia
di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; 10
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Dokumen sertifikat hasil pelaksanaan PME
Dokumen sertifikat akreditasi laboratorium

TDD
rujukan yang masih berlaku.
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan TDD
kesepakatan kedua belah pihak.
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
10
darah di rumah sakit.

Penetapan penanggung
pelayanan darah.
5 jawab pelayanan darah
masih paruh waktu
Dokumen SPK dan RKK
Dokumen pemantauan dan evaluasi mutu

terhadap penyelenggaran pelayanan darah di 10
rumah sakit
1 dari 2 dokumen RM yang
mendapat transfusi, tidak
Dokumen informed consent pemberian darah
5 ditemukan adanya
dan produk darah
informed consent
Ada penetapan
pemberianKa Instalasi
darah
Regulasi tentang pelayanan radiologi klinik di
5 Radiologi paruh waktu, 1
rumah sakit.
kali seminggu
Regulasi tentang radiologi klinik buka 24 jam, 7 Pelayanan USG 1 minggu
5
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien sekali

radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai
10
ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK
Dokumen pelaksanaan tanggung jawab :

Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program Bukti pengawasan
kendali mutu (PMI dan PME) dan pelayanan radiologi klinik
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan oleh penanggung jawab
5
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta radiologi klinik sesuai poin
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di a) – e) pada maksud dan
rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis tujuan belum lengkap
pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
Dokumen SPK dan RKK 10
Dokumen SPK dan RKK yang memuat

kewenangan mengerjakan tindakan di Ruang 10
Rawat pasien
Regulasi tentang penetapan dan penerapan
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 10
radiologi klinik regular dan cito.
Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu Ada pencatatan namun

5
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler belum ada

10
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Cito
Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan
TDD
radiologi rujukan.
Regulasi tentang pengelolaan pengelolaan

logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, 10
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
Dokumen pelaksanaan memuat semua film x-

ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
10
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya.
Dokumen pelaksanaan PMI 0 Belum ada bukti PMI
Dokumen pelaksanaan PME 10

Lengkapi RKK mencakup

kompetensi untuk
melakukan pengkajisn
pasien
DPJP agar melakukan
verifikasi pengkajian dari
luar RS pada saat masuk
rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat
jalan.
Lengkapi pengkajian risiko

nutrisi dengan Dokumen
penyusunan kriteria risiko
nutrisional (undangan,
materi, notulen, absensi)
bersama staf yang
Agar dilengkapi skrining

risiko jatuh dengan
memuat item2 penilaian
risiko jatuh sesuai kriteria
yang digunakan
Lengkapi regulasi jenis
populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian
sesuai populasi di RS

pelaksanakan pengkajian
tambahan terhadap
populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah
sakit.
Lengkapi Pengkajian ulang
termasuk pengkajian ulang
risiko jatuh, dengan
intervensinya
pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a)
- e) pada maksud dan
tujuan
Agar dilakukan pelatihan

POCT secara IHT untuk staf
laborat dan perawat
Lengkapi dokumen
pengelolaan spesimen
meliputi : Permintaan
pemeriksaan; Pengambilan,
pengumpulan dan
identifikasi spesimen;
Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan
pengawetan spesimen;
Lengkapi
Penerimaan,bukti
penyimpanan,
pemantauan
telusur spesimen evaluasi
dan (tracking)
terhadap pengelolaan
spesimen a sd d sesuai
maksud dan tujuan
Penetapan penanggung
jawab pelayanan darah
seorang dokter yang purna
waktu
Lengkapi informed consent

pemberian darah dan
produk darah
Agar diusahakan Ka
Instalasi Radiologi purna
waktu
Agar disiapkan dokter
Sp.Rad purnawaktu
Lengkapi bukti pengawasan

pelayanan radiologi klinik
oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin
a) – e) pada maksud dan
tujuan
evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik reguler

pelaksanaan PMI
FOKUS STANDAR
a
Pelayanan dan Asuhan
yang seragam diberikan
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-undangan
Proses pelayanan dan

asuhan pasien yang
PAP 1.1 terintegrasi serta
a. Pemberian terkoordinasi telah
Pelayanan untuk dilakukan sesuai instruksi
Semua Pasien c
e
a
Rencana asuhan
individual setiap pasien
PAP 1.2
dibuat dan c
didokumentasikan

pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
PAP 2 sesuai dengan
kemampuan, sumber
daya dan sarana
prasarana yang dimiliki.
c
a
b
pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut
PAP 2.1
dan rawat inap kronis
sesuai dengan tingkat c
jenis pelayanan
Rumah Sakit melakukan

promosi dan edukasi
sebagai bagian dari
b. Pelayanan Pasien Pelayanan Kesehatan
Risiko Tinggi dan PAP 2.2 Warga Lanjut usia di b
Penyediaan Pelayanan Masyarakat Berbasis
Risiko Tinggi Rumah Sakit (Hospital
Based Community
Geriatric Service).
a
proses pengenalan
PAP 2.3
perubahan kondisi pasien
yang memburuk.
a
proses pengenalan
PAP 2.3
yang memburuk.
Pelayanan resusitasi
PAP 2.4 tersedia di seluruh area b
rumah sakit.
Pelayanan darah dan b

produk darah
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.
c
a
a

makanan untuk pasien
c. Pemberian
rawat inap dan terapi
Makanan dan Terapi PAP 3
nutrisi terintegrasi untuk
Nutrisi
pasien dengan risiko
nutrisional
c
e
a
Pasien mendapatkan
d. Pengelolaan Nyeri PAP 4 pengelolaan nyeri yang
efektif

asuhan pasien menjelang
akhir kehidupan dengan
memperhatikan a
e. Pelayanan kebutuhan pasien dan
Menjelang Akhir PAP 5 keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan
martabat pasien, serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis. b
DAFTAR TILIK PAP
PENCARIAN
BUKTI

PK
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi PPA
poin a - e dalam gambaran umum.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap

pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan PL Unit Kerja
tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan

asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi PL Unit Kerja
kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan

pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata PK
Unit Kerja
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan Unit Kerja

PL
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis Laboratorium
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. dan Radiologi
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai

instruksi dan PPA yang memberikan instruksi,
PL
alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta Unit Kerja
hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di
PL
rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan Unit Kerja Rajal
didokumentasikan dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap PL
Unit kerja, PPA
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi

PL
atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam Unit Kerja, PPA
rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh

PL
PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara Unit kerja, PPA
yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat PL

Unit Kerja, PPA
sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya PL Unit kerja,
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi DPJP
sesuai dengan kebutuhan.
PK
Manajemen
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan

tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan
pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Unit Kerja :
PL Rajal dan
Ranap
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi Unit Kerja :
yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi PL Rajal dan
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien Ranap
geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

PK
tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan Manajemen
pelayanan risiko tinggi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah PK
Manajemen
sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya
dan sarana prasarana nya
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu
PK
geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan Manajemen
sesuai tingkat jenis layanan

pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan PL Unit Kerja
geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

PL Unit Kerja
geriatri di rumah sakit
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah PK
Manajemen
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai

Tim PKRS, Tim
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
PL Terpadu
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Geriatri
Based Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai

Tim Terpadu
program dan tersedia leaflet atau alat bantu PL
Geriatri
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan Tim Terpadu

membuat laporan kegiatan pelayanan secara PL Geriatri, Tim
berkala. PKRS
PK
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan Manajemen
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
dan mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
dan mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
PL Unit Kerja, PPA
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

PL PPA
menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan

PK
selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah Manajemen
sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai PL Unit Kerja
dengan kebutuhan populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru PC
Tim Code Blue
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup
PL Manajemen,
dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah
PPA
sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
PL Unit Kerja
pelayanan darah.
Panduan klinis dan prosedur disusun dan

PK
diterapkan untuk pelayanan darah serta produk Manajemen
darah.
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap PK

Unit Kerja
pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang

sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan PL Unit Kerja
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang
sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan PL Unit Kerja
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,

terdapat instruksi pemberian makanan dalam
PL Unit kerja, PPA
rekam medis pasien yang didasarkan pada status
gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi PL Unit Kerja, PPA

diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
Pasien & /
PI
Keluarga
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi

(rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien PL PPA
risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di

PL PPA
rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
PK
skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri PPA
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri

dan pilihan tata laksananya diberikan kepada
pasien yang menerima terapi/ prosedur/ PL Unit Kerja, PPA
pemeriksaan terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
PL Unit Kerja, PPA

Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
Pasien & /
PI
Keluarga
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

mengenai cara melakukan edukasi bagi PL PPA
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki PL Unit Kerja, PPA
fase akhir kehidupannya dengan memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

terhadap kebutuhan psikososial, emosional, PL Unit Kerja, PPA
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
LIK PAP
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien

(PAP) meliputi :
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan 10
pelayanan risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
Dokumen Rekam Medis tentang asuhan Dokumen Rekam Medis

pelayanan seragam meliputi : point a)- e) dalam tentang asuhan pelayanan
maksud dan tujuan. 5 seragam meliputi : point a)-
e) dalam maksud dan
tujuan belum lengkap.
Dokumen Rekam Medis tentang Pelayanan

10
Terintegrasi
Belum ada Regulasi

tentang : 1. penetapan
Regulasi tentang :
kewenangan pemberian
1. penetapan kewenangan pemberian instruksi
instruksi oleh PPA yang
oleh PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK, 0
kompeten berupa SPK dan
2. tata cara pemberian instruksi,
RKK, 2. tata cara
3. pendokumentasiannya.
pemberian instruksi, 3.
pendokumentasiannya.
2 dari 5 form permintaan

Dokumen permintaan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
5
dan diagnostik imajing tercantum indikasi klinis belum tercantum indikasi
klinis

prosedur dan tindakan sesuai instruksi PPA, alasan 10
dilakukan serta hasilnya

pasien yang menjalani tindakan invasif / berisiko 10
di rawat jalan
Dokumen Rekam Medis memuat rencana asuhan
untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam 10
berdasarkan hasil pengkajian awal.
Dokumen Rekam Medis memuat rencana asuhan

pasien yang di evaluasi secara berkala, direvisi 10
atau dimutakhirkan oleh setiap PPA
Instruksi oleh PPA yg
Dokumen Rekam Medis memuat instruksi PPA berwenang belum
berdasarkan rencana asuhan dengan cara yang 5 dilakukan dengan cara
seragam yang seragam di dalam
CPPT
2 dari kolom 4 RM
5 dokumen
Dokumen Rekam Medis memuat rencana asuhan belum memuat rencana
5
pasien dengan sasaran yang terukur asuhan pasien dengan
sasaran yangmemuat
5 RM pasien terukur
verifikasi DPJP, namun
Dokumen rekam medis memuat evaluasi/ review
0 belum dilakukan notasi/
berkala dan verifikasi harian yang dilakukan DPJP
review sesuai kebutuhan
Regulasi tentang penetapan pasien risiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi, yang meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang
dianggap berisiko tinggi di rumah sakit; Belum ditemukan bukti
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis penetapkan prosedur,
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan panduan praktik klinis
secara kolaboratif (PPK), clinical pathway dan
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, rencana perawatan secara
panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan kolaboratif dan Melatih staf
5
rencana perawatan rencana perawatan tersebut. untuk menerapkan
prosedur, panduan praktik
klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana
perawatan pasien risiko
tinggi tersebut.
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi
Dokumen Rekam Medis

memuat pelaksanaan
Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan pelayanan pasien berisiko
pelayanan pasien berisiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan
5
berisiko tinggi pada pasien anak, pasien dewasa, berisiko tinggi pada pasien
dan pasien geriatri anak, pasien dewasa, dan
pasien geriatri belum
lengkap
Regulasi tentang Identifikasi risiko tambahan
yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan 10
risiko tinggi
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan 10
kemampuan , sumber daya, sarana prasarana. Ada penetapan Tim Geriatri
namun isi Program kerja
Regulasi berupa: tahun 2019, belum
1. Penetapan Tim Terpadu Geriatri 5 disesuaikan dengan
2. Program Kerja Tim Terpadu Geriatri kebijakan rumah sakit

10
kegiatan pelayanan geriatri
Dokumen pelaporan penyelenggaraan pelayanan

10
geriatri di rumah sakit

program PKRS terkait
Regulasi tentang program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Warga Lanjut usia di
0
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Masyarakat Berbasis
Community Geriatric Service). Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
Dokumen pelaksanaan pemberian edukasi warga

10
lanjut usia di masyarakat berbasis Rumah Sakit
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

program disertai alat bantu kegiatan dapat berupa 10
leaflet, brosur, poster, dll.
Dokumen evaluasi dan laporan kegiatan yang

10
dilakukan secara berkala.
Regulasi tentang penerapan EWS di rumah sakit.

10
10
Dokumen Rekam Medis memuat bukti penerapan

EWS di rumah sakit.
Telah dilakukan IHT EWS,

Dokumen pelaksanaan pelatihan EWS 5 namun dokumen pelatihan
belum lengkap
Regulasi tentang pelayanan resusitasi yang

tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari 10
di seluruh area rumah sakit.
Observasi :
a) Daftar peralatan medis dan obat-obatan untuk
10
resusitasi
b) Peralatan dan obat-obatan BHD dan BHL
Simulasi Bantuan Hidup Dasar / Bantuan Hidup

10
Lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
sudah dilakukan IHT BHD,

Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD untuk namun belum semua PPA
5
semua staf dan /atau BHL untuk PPA tertentu tertentu mendapat
pelatihan BHL
Dokumen bukti penyelenggaraan pelayanan
10
darah
Panduan klinis belum

Regulasi tentang Panduan Klinis dan Prosedur dilengkapi dengan SPO
5
pelayanan darah dan produk darah. Transfusi Darah dari
Internis dan SpA
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab Penanggungjawab

pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan 5 pelayanan darah paruh
Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK waktu
Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
10
perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.
Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau
terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
10
perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.
Dokumen Rekam Medis memuat Instruksi

pemberian makanan berdasarkan pada status gizi 10
dan kebutuhan pasien
Dokumen Rekam Medis memuat bukti edukasi

tentang batasan diet pasien dan makanan yang Kebijakan gizi tidak
dibawa keluarga dan penyimpanannya memperkenankan keluarga
5
membawa makanan dari
luar
Konfirmasi pasien atau keluarga mengenai
batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian

10
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi
Dokumen rekam medis memuat pemantauan

10
dan evaluasi terapi gizi
Regulasi tentang nyeri meliputi proses skrining,
pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi :
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa
nyeri dapat merupakan akibat dari terapi,
prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa
10
nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian

edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
10
yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat edukasi Ada pengelolaan nyeri,

mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar belakang namun belum ada bukti
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut. edukasi mengenai
5 pengelolaan nyeri sesuai
latar belakang agama,
Konfirmasi terkait pemberian edukasi budaya, nilai-nilai yang
pengelolaan nyeri. dianut.
Dokumen pelaksanaan pelatihan cara melakukan Dokumen pelatihan kurang

5
edukasi bagi pengelolaan nyeri. lengkap

pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang 10
memasuki fase akhir kehidupannya sesuai dengan
poin 1) - 9) pada maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis memuat asuhan pasien

terminal meliputi pemenuhan kebutuhan
10
psikososial, emosional , kultural dan spiritual
pasien dan keluarganya.
Lengkapi Dokumen Rekam

Medis tentang asuhan
pelayanan seragam
meliputi : point a)- e)
Agar dibuat kebijakan atau

panduan tentang tatacara
pemberian instruksi,
dokumen implementasi
dalam CPPT dan tercakup
dalam RKK PPA yg
kompeten untuk melakukan
instruksi
Form permintaan
pemeriksaan laboratorium
agar tercantum indikasi
klinis
Instruksi oleh PPA yg
berwenang dilakukan
dengan cara yang seragam
di dalam CPPT kolom 4
PPA agar membuat rencana
asuhan pasien dengan
sasaran yang terukur di
DPJPdalam CPPT
agar melakukan
evaluasi/ review berkala
(harian) tercatat di RM
pasien (CPPT)

penetapkan prosedur,
panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan secara
kolaboratif dan Melatih staf
untuk menerapkan
prosedur, panduan praktik
klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana
perawatan pasien risiko
tinggi tersebut.
Lengkapi Dokumen Rekam

Medis memuat pelaksanaan
pelayanan pasien berisiko
tinggi dan pelayanan
berisiko tinggi pada pasien
anak, pasien dewasa, dan
pasien geriatri
Agar dibuat program kerja
tahun 2022 sesuai
kebijakan rumah sakit

program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
Lengkapi dokumen
pelatihan dengan adanya
TOR/ Kerangka Acuan,
Undangan, Materi,
Presensi, Notulen, Pre dan
post test
Agar difasilitasi pelatihan

BHL untuk PPA tertentu,
BTCLS untuk perawat dan
ACLS untuk dokter
Agar dibuat SPO Transfusi

Darah dari Internis dan SpA
Agar disiapkan
penanggungjawab
pelayanan darah purna
waktu
Agar diberi edukasi untuk
keluarga pasien yang
membawa makanan dari
luar
edukasi mengenai
pengelolaan nyeri sesuai
latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang
dianut. (Form KE)
Agar dilengkapi bukti
pelatihan pengelolaan nyeri
(TOR, UMAN, Pre & post
test)
FOKUS STANDAR

pelayanan anestesi, a
sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi
PAB 1 kebutuhan pasien sesuai
dengan kapasitas
pelayanan, standar b
profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
c
a. Pengorganisasian
dan Pengelolaan
Pelayanan Anastesi a
dan Sedasi
penanggung jawab b
pelayanan anestesi,
PAB 2 sedasi moderat dan
dalam adalah seorang
dokter anastesi yang
kompeten.
c
Pemberian sedasi b
moderat dan dalam
PAB 3 dilakukan sesuai dengan
regulasi dan ditetapkan
rumah sakit.
c
a
Tenaga medis yang

b. Pelayanan Sedasi kompeten dan
berwenang memberikan
PAB 3.1 pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta b
melaksanakan
monitoring.

b
panduan praktik klinis.
PAB 3.2
untuk pelayanan sedasi
moderat dan dalam
a
Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang
kompeten dan telah b
PAB 4 diberikan kewenangan
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi.
c
Risiko, manfaat, dan

alternatif tindakan sedasi
atau anestesi a
didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau
PAB 5
orang yang dapat
membuat keputusan
mewakili pasien sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Pelayanan Anastesi
alternatif tindakan sedasi
atau anestesi
didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau
PAB 5
orang yang dapat
membuat keputusan
mewakili pasien sesuai
b
dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Pelayanan Anastesi
Status fisiologis setiap
pasien selama tindakan
sedasi atau anestesi a
dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan
praktik klinis (PPK)
dan didokumentasikan
dalam rekam medis b
pasien.
Status pasca anestesi

pasien dipantau dan a
didokumentasikan,
dan pasien
dipindahkan/ditransfer/di
PAB 6.1 pulangkan dari area
b
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
baku yang ditetapkan
c
rumah sakit.
Asuhan setiap pasien a

bedah direncanakan
berdasar atas hasil
PAB 7
pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis
pasien. b
Risiko, manfaat dan

alternatif tindakan a
pembedahan
didiskusikan dengan
PAB 7.1
pasien dan atau keluarga
atau pihak lain yang
berwenang yang
memberikan keputusan
b
Informasi yang terkait a
dengan operasi dicatat
dalam laporan operasi
PAB 7.2
dan digunakan untuk
menyusun rencana
asuhan lanjutan. b
d. Pelayanan Bedah
Rencana asuhan
pascaoperasi disusun,
PAB 7.3
ditetapkan dan dicatat b
dalam rekam medis
Perawatan bedah yang

mencakup implantasi alat
medis direncanakan b
dengan pertimbangan
PAB 7.4
khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur c
standar.
d
DAFTAR TILIK PAB
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan

anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi PK Manajemen
poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

PL PPA
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

PL PPA
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan

anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh PL PPA
area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang kompeten yang PK Manajemen
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
PL Unit Kerja
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang seragam di
PL PPA
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia
di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
PL PPA
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
PL PPA
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
PL Unit Kerja
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam PL Unit Kerja
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi Manajemen/

PL
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. Unit Kerja
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi PL PPA
poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
PL PPA
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan

didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
PL PPA
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk

PL PPA
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara

terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera PL PPA
sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
PPA yang kompeten dan telah diberikan
PL PPA
kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang PL PPA
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam PL PPA
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan

anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
PL PPA
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

panduan praktik klinis (PPK) dan PL PPA
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
PL PPA
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
PL PPA
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a)
– c) pada maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses

PL PPA
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
PL PPA
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
PL PPA
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan PL PPA
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
PL PPA
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada
maksud dan tujuan serta dicatat pada PL PPA
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke PL PPA
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam oleh PL PPA
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya PL PPA
berdasar atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan

PL PPA
pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat

PL Unit Farmasi
implan yang termasuk dalam cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada

PK Manajemen
maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

PK Manajemen
implan medis yang telah digunakan pasien.
menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima PL Unit Kerja
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
LIK PAB
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang pelayanan anestesi dan sedasi

dan pembedahan meliputi :
a) Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan
10
anastesi dan sedasi
b) Pelayanan sedasi
c) Pelayanan Anastesi
Dokumen rekapitulasi pelaksanaan anastesi dan
10
sedasi
Dokumen Daftar jaga Dokter Spesialis Anestesi
dan penata/perawat anastesi tersedia 24 jam 7 10
hari sesuai kebutuhan pasien
Dokumen Rekam Medis anastesi dan sedasi
secara seragam di seluruh area seusai regulasi 10
yang ditetapkan. Penetapan penanggung
jawab pelayanan anestesi
dan sedasi disertai uraian
pelayanan anestesi dan sedasi disertai uraian
5 tugas dan wewenang
tugas dan wewenang sesuai poin a) - d) pada
sesuai poin a) - d) pada
maksud dan tujuan
maksud dan tujuan belum
lengkap
Dokumen rekomendasi dan evaluasi pelayanan

dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan TDD
sedasi terhadap PPA dari luar RS
Dokumen bukti pelaksanakan pemberian sedasi

moderat dan dalam yang seragam di semua
10
tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
Observasi Peralatan dan perbekalan gawat

darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi 10
moderat dan dalam
Daftar jaga PPA yang

kompeten dalam
Dokumen daftar jaga PPA yang kompeten dalam
memberikan bantuan hidup
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) 5
lanjut (advance) selama
selama tindakan sedasi dikerjakan
tindakan sedasi dikerjakan
sebagian belum dilatih BHL
Dokumen SPK dan RKK
Dokumen SPK dan RKK tenaga medis 5 tenaga medis belum
lengkap
Dokumen SPK RKK PPA

Dokumen SPK dan RKK PPA 5
belum lengkap
Dokumen SPK dan RKK PPA di file kepegawaian 10

prasedasi meliputi poin a) – e) pada maksud dan 10
tujuan.
Dokumen Rekam Medis memuat pemantauan

pasien selama dilakukan pelayanan sedasi 10
moderat dan dalam
Dokumen Rekam Medis tentang kriteria

pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi
10
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.
Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra-

10
anestesi
Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra-

10
induksi
Ada pengkajian pra
anestesi namun Belum
Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra
ditemukan bukti pra-
anastesi dan pra-induksi yang dilakukan oleh PPA 5
induksi dilakukan oleh PPA
yang kompeten
yang kompeten di dalam
rekam medis pasien
Dokumen Rekam Medis berupa pemberian
informasi tindakan sedasi dan anastesi mencakup
10
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau aanstesi
Dokumen Rekam Medis berupa pemberian
informasi tindakan sedasi dan anastesi yang 10
ditanda tangani oleh Dokter Spesialis Anastesi

selama tindakan anastesi dan pembedahan
dengan frekuensi dan jenis pemantauan
10
didasarkan pada status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Belum ada PPK
Dokumen rekam medis memuat Pemantauan
Pemantauan status
status fisiologis tindakan anastesi atau sedasi 0
fisiologis tindakan anastesi
sesuai dengan PPK
atau sedasi
pasien pascaanestesi di ruang intensif dan di 10
ruang pemulihan
Dokumen Rekam Medis memuat pemindahan

pasien dari unit pascaanestesi sesuai dengan
10
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a)
– c) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis memuat Waktu dimulai

10
dan dihentikannya proses pemulihan
2 dari 5 dokumen RM
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian pra
5 pasien pengkajian
bedah
prabedah belum lengkap
Dokumen Rekam Medis memuat Diagnosis

praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi 10
berdasarkan hasil pengkajian prabedah
Dokumen rekam medis memuat pemberian

pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan 10
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Dokumen Rekam Medis memuat Pemberian 2 dari 5 RM pasien

informasi yang dilakukan oleh dokter penanggung 5 pemberian informasi oleh
jawab pelayanan (DPJP) dokter jaga
Laporan operasi belum
Dokumen Rekam Medis memuat laporan operasi mencakup darah yang
5
memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan keluar maupun darah yang
masuk melalui transfusi
Dokumen Rekam Medis memuat laporan operasi
yang tersedia segera setelah operasi selesai dan
10
sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya. Ada Rencana asuhan
pascaoperasi dalam waktu
Dokumen Rekam Medis memuat Rencana
24 jam oleh dokter
asuhan pascaoperasi dalam waktu 24 jam dokter 5
penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
pelayanan (DPJP) namun
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan belum lengkap.
pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
10
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan
pascaoperasi yang dapat diubah berdasarkan 10
pengkajian ulang pasien.
Dokumen Daftar jenis alat implan yang

10
digunakan di Rumah Sakit
Belum ada kebijakan dan

Regulasi tentang kebijakan dan praktik
praktik penggunaan implan
penggunaan implan mencakup poin a) – h) pada 0
RS mencakup poin a) sd h)
maksud dan tujuan.
Ada dokumen pemakaian
implan, namun belum ada
Regulasi tentang proses untuk melacak implan
5 proses pelacakan implant
medis yang telah digunakan pasien.
medis yang telah
digunakan pasien
Dokumen bukti pelaksanaan proses recall/
10
penarikan implan medis
Lengkapi penetapan
penanggung jawab
pelayanan anestesi dan
sedasi disertai uraian tugas
dan wewenang sesuai poin
a) - d) pada maksud dan
tujuan
PPA (perawat/ penata

anestesi) yang kompeten
dalam memberikan
bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan
sedasi dikerjakan semua
dilatih BTCLS
Lengkapi dokumen RKK
tenaga medis dengan
kompetensi lain mencakup
poin a sd d di maksud dan
tujuan
Lengkapi RKK PPA

(Perawat/ Penata Anestesi)
dengan kewenangan lain
mencakup poin a sd d di
maksud dan tujuan
Agar disiapkan bukti pra-

induksi dilakukan oleh PPA
yang kompeten di dalam
rekam medis pasien
Agar dibuat PPK
Pemantauan status
fisiologis tindakan anastesi
atau sedasi
Lengkapi pengkajian
prabedah di form
pengkajian/ asesmen awal
medis bedah
Pemberian informasi
dilakukan oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP),
terdokumentasi dalam
rekam medis pasien
Lengkapi Laporan operasi
mencakup darah yang
keluar maupun darah yang
masuk melalui transfusi
Lengkapi Rencana asuhan

pascaoperasi dalam waktu
24 jam oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dengan
format yang seragam
(SOAP) dalam CPPT
Agar ditetapkan kebijakan

dan penggunaan implan RS
mencakup poin a) sd h)
Agar dibuat alur tracking
(pelacakan) implant medis
yang telah digunakan
pasien
a.
Sistem pelayanan
kefarmasian dan b.
penggunaan obat
dikelola untuk memenuhi
a. Pengorganisasian PKPO 1
kebutuhan pasien sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
d.
a.

b.

dan menerapkan
formularium yang
b. Pemilihan, digunakan untuk
Perencanaan, dan PKPO 2 peresepan/ permintaan
c.
Pengadaan obat / instruksi
pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa
tersedia di rumah sakit.
e.
a.

dan menerapkan regulasi b.
penyimpanan
sediaan farmasi dan
PKPO 3 BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai
undangan dan standar
profesi.
c.
benar dan aman sesuai
profesi.
c.
a.
b.
dan menerapkan regulasi
pengelolaan obat atau
produk yang memerlukan
penanganan khusus, c.
misalnya obat dan bahan
PKPO 3.1 berbahaya, radioaktif,
obat penelitian, produk
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang- d.
undangan.
c. Penyimpanan
e.
a.
pengelolaan obat, dan
BMHP untuk kondisi
emergensi yang disimpan
PKPO 3.2
di luar Instalasi Farmasi
untuk memastikan selalu
tersedia, dimonitor dan
aman.
b.
a.

penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan
PKPO 3.3
sediaan farmasi, BMHP
dan implan
sesuaiperaturan
perundang-undangan. c.
d
a.

PKPO 4 dan menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
b.
a.
d. Peresepan
b.

peresepan / permintaan
PKPO 4.1 obat dan BMHP /
instruksi pengobatan c.
sesuai peraturan
perundang-undangan.
d.
d.
e.
a.
c.

dispensing sediaan d
farmasi dan bahan medis
PKPO 5
habis pakai sesuai
standar profesi dan
undangan. e.
e. Penyiapan f.
(Dispensing)
e. Penyiapan
(Dispensing)
g.
a.
pengkajian resep dan
PKPO 5.1 telaah obat sesuai
praktik profesi.
b.
a.
b.
PKPO 6 pemberian obat sesuai
undangan.
c.
f. Pemberian Obat
undangan.
d.
f. Pemberian Obat
a.

penggunaan obat yang
PKPO 6.1 dibawa pasien dari luar b.
rumah sakit dan
penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri
c.
a.

PKPO 7 pemantauan terapi obat
secara kolaboratif
b.
a.
g. Pemantauan
g. Pemantauan
b.
pelaporan serta tindak
lanjut terhadap
PKPO 7.1 kesalahan obat
(medication error) dan
berupaya menurunkan
kejadiannya.
c.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menyelenggarakan
program pengendalian c.
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan
perundang-undangan
d.
e
h. Program
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba
e
h. Program
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba
a.
Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan penggunaan
PKPO 8.1 antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip
penatagunaan b.
antimikroba (PGA).
c.
DAFTAR TILIK PKPO
PENCARIAN
BUKTI
Kepala Instalasi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Farmasi
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
PK
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai Ketua Komite/Tim
dengan peraturan perundang-undangan. Farmasi dan
Terapi
Rumah Sakit memiliki bukti apoteker memiliki izin

dan kompeten serta telah melakukan supervisi PL Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian dan memastikan Farmasi
kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan
PP
PL
Rumah Sakit memiliki bukti kajian sistem
Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
Farmasi
yang dilakukan setiap tahun. PP
PL
Rumah Sakit memiliki sumber informasi obat Kepala Instalasi

untuk semua staf yang terlibat Farmasi
PL
dalam penggunaan obat. Kepala unit
pelayanan
PP
PL
Komite Farmasi
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan
dan Terapi
formularium rumah sakit secara kolaboratif.
Kepala Instalasi
PP Farmasi
PL Komite Farmasi
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
dan Terapi
terhadap formularium baik dari persediaan
Kepala Instalasi
maupun penggunaannya.
PP Farmasi
PL
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap Komite Farmasi
formularium sekurang-kurangnya setahun sekali dan Terapi
berdasarkan informasi tentang efektivitas, Kepala Instalasi
keamanan dan biaya. PP Farmasi
PL
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi
Kepala Instalasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
Farmasi
farmasi, dan BMHP
PP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan PL Kepala Instalasi

farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk Farmasi
memastikan proses berjalan sesuai peraturan Bagian
perundang-undangan. PP Pengadaan
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan PL

Kepala Instalasi
benar dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk
Farmasi
stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar
Instalasi Farmasi.
PP
PL
Narkotika dan psikotropika disimpan dan
Kepala Instalasi
dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
PL Farmasi
perundang-undangan.
PP
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin PL

Kepala Instalasi
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan
Apoteker
benar dan aman.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin
Kepala Instalasi
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan
Apoteker
benar dan aman. PP
Kepala Instalasi
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk PL
Farmasi
peracikan obat diberi label secara akurat yang
Apoteker
terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal
Staf Instalasi
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
PP Farmasi
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
Staf Instalasi
bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
Farmasi
bahan.
Staf gudang
PP farmasi
Kepala Instalasi
Farmasi
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan PL Apoteker
radioaktif. Staf Instalasi
Farmasi
PP Staf gudang
farmasi
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. Apoteker
Staf Instalasi
PP Farmasi
Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
Apoteker
produk.
Staf Instalasi
Farmasi
PP
PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
Apoteker
peraturan
Staf Instalasi
PP
Farmasi
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang Kepala Instalasi
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di PL Farmasi
ambulans dikelola secara seragam dalam hal Apoteker
Penyimpanan, pemantauan, penggantian karena Perawat
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan Staf Instalasi
dilindungi dari kehilangan dan pencurian. Farmasi
PP
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
Apoteker
emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
Perawat
kecepatan pemberian obat.
PP Staf Instalasi
Farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
Apoteker
date) tercantum pada label obat.
Staf Instalasi
PP Farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
Apoteker
farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Staf gudang
PP farmasi
Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan proses recall obat,
PL Farmasi
BMHP dan implan yang meliputi identifikasi,
Apoteker
penarikan, dan pengembalian produk yang di-
Staf gudang
recall.
farmasi
PP
Direktur
PL Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP. Apoteker
Staf Instalasi
PP
Farmasi
PL Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
Farmasi
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
Apoteker
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
Dokter
pasien pulang.
Perawat
PP
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam Apoteker
medis. Staf Instalasi
PL Farmasi
Perawat
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi Apoteker
Dokter
PP Perawat
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan Terapi
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap Kepala Instalasi
dan tidak terbaca. Farmasi
Apoteker
PP Dokter
Perawat
PL
Kepala Instalasi
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
Farmasi
khusus seperti emergensi, automatic stop order,
Apoteker
tapering,
Dokter
PP
PL
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam Kepala Instalasi
medis pasien dan menyertai pasien ketika Farmasi
dipindahkan/transfer Apoteker
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam Kepala Instalasi
medis pasien dan menyertai pasien ketika Farmasi
dipindahkan/transfer Apoteker
PP
PL
Kepala Instalasi
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien Farmasi
disertai edukasi penggunaannya. Apoteker
PP Pasien/Keluarga
PL Kepala Instalasi
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing
Farmasi
yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit
Apoteker
sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf farmasi
PP
Kepala Instalasi
PL
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non Farmasi
steril kompeten. Apoteker
PP
Staf farmasi
PL Kepala Instalasi
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat Farmasi
steril non sitostatika terlatih dan kompeten. Apoteker
PP Staf farmasi
Kepala Instalasi
PL
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika Farmasi
terlatih dan kompeten. Apoteker
PP Staf farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
Apoteker
kefarmasian.
PP Tenaga Teknik
Kefarmasian
PL Kepala Instalasi
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
Farmasi
bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
Apoteker
inap PP Staf farmasi
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
PL Kepala Instalasi
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
Farmasi
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
Apoteker
tanggal dispensing dan tanggal
Staf farmasi
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PP
PL
Kepala Instalasi
Telah melaksanakan pengkajian resep yang PL Farmasi
dilakukan oleh staf yang kompeten dan Apoteker
berwenang serta didukung tersedianya informasi Tenaga Teknis
klinis pasien yang memadai. PP Kefarmasian
PC
PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Telah memiliki proses telaah obat sebelum
PC Apoteker
diserahkan
Tenaga Teknis
Kefarmasian
PP
PL
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten
dan berwenang dengan pembatasan yang Perawat
ditetapkan.
PP
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

PC
diberikan kepada pasien minimal meliputi:
Perawat
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
PP
PC
Telah melaksanakan double checking untuk obat
Perawat
high alert.
PP
Perawat
PL
Apoteker
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan
diberikan.
Pasien/keluarga
PI
Pasien
Kepala Instalasi
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa PL Farmasi
pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan Apoteker
penggunaannya di rumah sakit. Staf instalasi
PP farmasi
PL
Telah melaksanakan edukasi kepada Apoteker
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara Perawat
mandiri. Pasien / Keluarga
PI pasien
PL
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat Apoteker
secara mandiri sesuai edukasi Perawat
PP
PL
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat Kepala Instalasi
secara kolaboratif Farmasi
PP
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan Terapi
efek samping obat serta analisis laporan untuk Kepala Instalasi
meningkatkan keamanan penggunaan obat. Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

medication safety yang bertujuan mengarahkan Kepala Instalasi
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan PK Farmasi
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan Apoteker
Komite Mutu
PL Komite/Tim
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan Farmasi dan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat Terapi
dan tepat waktu yang merupakan bagian program Kepala Instalasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Farmasi
PP Apoteker
Staf farmasi
Komite Mutu
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,
Terapi
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
Kepala Instalasi
meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi
Komite Mutu
PL Kepala Instalasi
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan Farmasi
obat (medication error). Apoteker
PP Staf Farmasi
Perawat
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
Komite/Tim PPRA
pengendalian resistansi antimikroba sesuai
PK Kepala Instalasi
dengan ketentuan peraturan perundang-
Farmasi
undangan
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA
dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi
yang akan mengelola dan menyusun program
PK Komite/Tim PPRA
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur
rumah sakit.
PL Komite/Tim PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja
Kepala Instalasi
sesuai maksud dan tujuan.
PP Farmasi
PL Komite/Tim PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan
Kepala Instalasi
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
PP Farmasi
Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan PL

Komite/Tim PPRA
rumah sakit secara berkala dan kepada
Kepala Instalasi
Kementerian
Farmasi
Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan.
Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan
Komite/Tim PPRA
rumah sakit secara berkala dan kepada
Kepala Instalasi
Kementerian
Farmasi
Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan. PP
PL
Rumah sakit telah melaksanakan dan
Komite/Tim PPRA
mengembangkan penatagunaan antimikroba di
Kepala Instalasi
unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,
Farmasi
perawat, dan peserta didik.
PP
Rumah sakit telah menyusun dan

mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah Komite/Tim PPRA
PK
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi KSM
yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.
PL
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan
evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas Komite/Tim PPRA
indikator keberhasilan program.
PP
K PKPO
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang :
1. Pedoman pengorganisasian unit farmasi
2. Pedoman pelayanan unit
farmasi
3. Program kerja unit farmasi 10
4. Penetapan Komite / Tim Farmasi dan Terapi
5. Penetapan sistem pelayanan sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat sesuai a) - i)
Dokumen berupa :
a) surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA)
seluruh apoteker
b) hasil supervisi pelayanan kefarmasian 10
Wawancara tentang supervisi pelayanan

kefarmasian
Dokumen hasil kajian sistem pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun
Wawancara tentang hasil kajian sistem 10
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
setiap tahun
Dokumen berupa sumber informasi untuk semua

staf yang terlibat dalam penggunaan obat
Observasi adanya sumber informasi yang 10

tersedia di unit pelayanan
Wawancara tentang adanya sumber informasi

yang tersedia di unit pelayanan
Ada hasil form rs, namun
Dokumen proses penyusunan formularium
belum ada bukti dokumen
rumah sakit secara kolaboratif
proses penyusunan
5 formularium rumah sakit
Wawancara tentang proses penyusunan secara kolaboratif yang
formularium rumah sakit dipimpin oleh Komite
Farmasi dan Terapi
Dokumen hasil pemantauan kepatuhan terhadap
formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya.
10
Wawancara tentang proses pemantauan
kepatuhan terhadap formularium
Dokumen evaluasi formularium setahun sekali
10
Wawancara tentang evaluasi formularium
Dokumen pelaksanaan dan evaluasi terhadap

perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP
10
Wawancara tentang pelaksanaan dan evaluasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP
Dokumen pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP

yang melibatkan apoteker
10
Wawancara tentang pengadaan sediaan farmasi,
dan BMHP yang melibatkan apoteker
Observasi penyimpanan sediaan farmasi dan

BMHP disimpan dengan benar dan aman Ditemukan obat expire di
5 dalam lemari obat yang
masih digunakan
Wawancara tentang penyimpanan sediaan
farmasi dan BMHP
Observasi penyimpanan narkotika dan

psikotropika
Dokumen laporan penggunaan narkotik dan

psikotropik sesuai peraturan perundang- 10
undangan.
Wawancara tentangpenyimpanan narkotika dan
psikotropika
Dokumen hasil pelaksanaan supervisi oleh

apoteker penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
10
10
Wawancara tentang hasil pelaksanaan supervisi
tempat penyediaan sediaaan farmasi dan BMHP
Belum semua Obat dan zat
Observasi pemberian label untuk obat dan zat kimia yang digunakan
kimia yang terdiri nama zat, kadar, tanggal untuk peracikan obat diberi
kadaluwarsa dan peringatan khusus label secara akurat yang
5
terdiri atas nama zat dan
Wawancara tentang pemberian label obat dan kadarnya, tanggal
zat kimia kedaluwarsa, dan
peringatan khusus.
Observasi pengelolaan obat yang memerlukan
penanganan khusus dan bahan berbahaya sesuai
sifat dan risiko bahan
10
Wawancara tentang pengelolaan obat yang
memerlukan penanganan khusus dan bahan
berbahaya sesuai sifat dan risiko bahan
Observasi pengelolaan radioaktif sesuai sifat dan

risiko bahan radioaktif
TDD
Wawancara tentang pengelolaan radioaktif
sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif
Observasi pengelolaan obat penelitian sesuai

protokol penelitian.
TDD
Wawancara tentang pengelolaan obat penelitian
sesuai protokol penelitian.
Observasi pengelolaan produk nutrisi parentral

sesuai stabilitas produk
TDD
Wawancara tentang pengelolaan produk nutrisi

parentral sesuai stabilitas produk
Observasi pengelolaan obat/BMHP dari

program/donasi sesuai peraturan Sudah ada pengelolaan
obat program HIV, TB
5 namun belum semua yg
Wawancara tentang pengelolaan obat/BMHP tercakup dalam program
dari program/donasi sesuai peraturan nasional
Observasi pengelolaan Obat dan BMHP
emergensi di luar Instalasi Farmasi secara
seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan, Observasi pengelolaan obat
penggantian karena digunakan, rusak atau dan BHP emergency diluar
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan 5 farmasi (trolly
pencurian emergency) : daftar nama
Wawancara tentang pengelolaan Obat dan obat dan BHP tidak terbaca
BMHP emergensi di luar Instalasi Farmasi secara
seragam
Dokumen penatalaksanaan obat emergensi
untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan Belum ada bukti Dokumen
pemberian obat. penatalaksanaan obat
emergensi untuk
0
meningkatkan ketepatan
Wawancara tentang tata laksana obat dan kecepatan pemberian
emergensi obat
Observasi label obat tercantum Batas waktu obat

dapat digunakan (beyond use date)
10
Wawancara tentang pemberian label obat
tercantum Batas waktu obat dapat digunakan
(beyond use date)
Dokumen pelaksanaan pelaporan sediaan

farmasi dan BMHP substandar (rusak) Dokumen pelaksanaan
pelaporan sediaan farmasi
5
dan BMHP substandar
Wawancara tentang pelaksanaan pelaporan (rusak) belum diupload
sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Dokumen pelaksanaan proses recall obat, BMHP

dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan,
dan pengembalian produk yang di-recall 10
Wawancara tentang pelaksanaan proses recall

obat, BMHP dan implan
Dokumen pelaksanaan proses pemusnahan

sediaan farmasi dan BMHP.
10
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat saat
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang.
10
Wawancara tentang pelaksanaan rekonsiliasi
obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang.
Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat

didokumentasikan di rekam medis.
1 dari 3 dokumen RM
5 pasien belum ada
rekonsiliasi obat
Observasi rekonsiliasi obat di rekam medis
Dokumen penulisan resep dibuat lengkap sesuai

regulasi.
10
Wawancara tentang penulisan resep dibuat
lengkap sesuai regulasi.
Dokumen pelaksanaan evaluasi penulisan

resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap
dan tidak terbaca
10
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi
penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak
lengkap dan tidak terbaca
Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep khusus

seperti emergensi, automatic stop order, tapering,
Automatic stop order belum
5
terbaca pada resep
Wawancara tentang pengelolaan resep khusus
seperti emergensi, automatic stop order, tapering,
Dokumen berupa daftar obat yang diresepkan

tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer
10
10
Wawancara tentang daftar obat yang diresepkan
tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer
Dokumen edukasi penggunaan obat pulang yang

diserahkan kepada pasien
10
Wawancara tentang edukasi penggunaan obat
pulang yang diserahkan kepada pasien
Dokumen pelaksanaan sistem distribusi dan Dokumen pelaksanaan

dispensing yang seragam sesuai peraturan sistem distribusi dan
perundang-undangan dispensing yang seragam
5
sesuai peraturan
Wawancara tentang pelaksanaan sistem perundang-undangan
distribusi dan dispensing yang seragam belum diupload
Observasi pelaksanaan dispensing sediaan obat
non steril
10
Wawancara tentang pelaksanaan dispensing
sediaan obat non steril
Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing
sediaan obat steril non sitostatika
10
Wawancara tentang pelatihan staf tentang
dispensing sediaan obat steril non sitostatika
Dokumen bukti pelatihan staf tentang
pencampuran sitostatika
TDD
Wawancara tentang pelatihan staf tentang
pencampuran sitostatika
Observasi ruang fasilitas dispensing sesuai
standar praktik kefarmasian.
10
Wawancara tentang fasilitas dispensing sesuai
standar praktik kefarmasian.
Observasi penyerahan obat yang siap diberikan

untuk pasien rawat inap
10
Wawancara tentang penyerahan obat yang siap
diberikan untuk pasien rawat inap
Observasi pemberian etiket obat untuk pasien
meliputi identitas pasien,nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal 10
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Wawancara pemberian etiket obat untuk pasien
Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang

dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang
Dokumen pelaksanaan
Observasi tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai
pengkajian resep yang
5 dilakukan oleh staf yang
Wawancara tentang pelaksanaan pengkajian kompeten dan berwenang
resep belum diupload
Peragaan pengkajian resep
Dokumen pelaksanaan proses telaah obat

sebelum diserahkan
Peragaan telaah obat sebelum diserahkan 10
Wawancara tentang telaah obat sebelum

diserahkan
Dokumen pelaksanaan pemberian obat oleh staf

Belum ada bukti Dokumen
yang kompeten dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan
pelaksanaan pemberian obat
5 oleh staf yang kompeten dan
Wawancara tentang pelaksanaan pemberian berwenang dengan
obat oleh staf yang kompeten dan berwenang pembatasan yang ditetapkan
dengan pembatasan yang ditetapkan
Peragaan cara verifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien minimal meliputi: identitas
pasien,nama obat, dosis, rute, dan waktu
pemberian. 10
Wawancara penjelasan tentang cara verifikasi
sebelum obat diberikan kepada pasien
Peragaan pelaksanaan double checking untuk

obat high alert.
10
Wawancara tentang pelaksanaan double
checking untuk obat high alert.
Dokumen pemberian informasi tentang obat
yang akan diberikan. Dokumen pemberian
informasi tentang obat yang
5
akan diberikan belum
Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah
diupload
menerima informasi tentang obat yang diberikan
Pelaksanaan penilaian obat

Dokumen pelaksanaan penilaian obat yang
yang dibawa pasien dari luar
dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya di rumah sakit
rumah sakit untuk kelayakan
5
penggunaannya di rumah
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian obat sakit (rekonsiliasi) belum
yang dibawa pasien dari luar rumah sakit diupload
Dokumen pelaksanaan edukasi kepada
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
Belum ada bukti Dokumen
mandiri.
pelaksanaan edukasi kepada
0 pasien/keluarga jika obat
Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah akan digunakan secara
menerima edukasi obat yang digunakan secara mandiri
mandiri
Dokumen pemantauan pelaksanaan penggunaan Dokumen pemantauan

obat secara mandiri sesuai edukasi pelaksanaan penggunaan
5
Wawancara tentang pemantauan pelaksanaan obat secara mandiri sesuai
penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi edukasi belum terisi
Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat

secara kolaboratif
10
Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan
terapi obat secara kolaboratif
Dokumen berupa :
1) pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek
samping obat
2) pelaksanaan analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat 10
Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
Regulasi medication safetyyang bertujuan

mengarahkan penggunaan oabat yang aman dan 10
meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat
Dokumen pelaksanaan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
dan tepat waktu
10
Wawancara pelaksanaan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
dan tepat waktu
Dokumen berupa FMEA (Failure Mode and Effect

Analysis) sebagai upaya untuk mendeteksi,
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat 5 Ada FMEA tahun 2019
Wawancara tentang pelaksanaan FMEA
Dokumen pelatihan terkait kesalahan obat

(medication error) kepada seluruh staf rumah
sakit
10
Wawancara tentang pelatihan terkait kesalahan
obat (medication error) kepada seluruh staf
rumah sakit
Regulasi PPRA masih

Regulasi pengendalian resistensi antimikroba
5 menggunakan peraturan
sesuai peraturan perundang-undangan
lama
Regulasi berupa :
1) penetapan Komite/Tim PPRA 10
2) program pengendalian resistansi antimikroba
Dokumen pelaksanaan program kerja PPRA Dokumen pelaksanaan

5 program kerja PPRA belum
Wawancara pelaksanaan program kerja PPRA lengkap

kegiatan PPRA. Belum ada bukti Dokumen
0 pelaksanaan pemantauan
Wawancara pelaksanaan pemantauan dan dan evaluasi kegiatan PPRA.
evaluasi kegiatan PPRA.
Dokumen laporan kepada pimpinan rumah sakit
secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan Ada laporan kepada
5
Pimpinan RS tahun 2019
Ada laporan kepada
5
Wawancara laporan kepada pimpinan rumah Pimpinan RS tahun 2019
sakit secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan
Dokumen pelaksanaan dan pengembangan

penatagunaan anntimikroba ke unit pelayanan Dokumen pelaksanaan dan
yang melibatkan dokter,apoteker, perawat, dan pengembangan
peserta didik penatagunaan antimikroba
5
ke unit pelayanan yang
melibatkan dokter,apoteker,
Wawancara tentang pelaksanaan dan perawat belum lengkap
pengembangan penatagunaan anntimikroba ke
unit pelayanan
Regulasi berupa :
1) Panduan Praktek Klinik (PPK)
10
2) Panduan Penggunaan Antimikroba untuk terapi
dan profilaks (PPAB)

untuk mengetahui efektivitas indikator Dokumen pelaksanaan
keberhasilan program pemantauan dan evaluasi
5 untuk mengetahui efektivitas
Wawancara pelaksanaan pemantauan dan indikator keberhasilan
evaluasi untuk mengetahui efektivitas indikator program belum lengkap
keberhasilan program

dokumen proses
penyusunan formularium
rumah sakit secara
kolaboratif yang dipimpin
oleh Komite Farmasi dan
Terapi (Undangan, Materi,
Presensi, Notulen)
Agar penempatan terpisah
dengan obat yang masih
digunakan
Agar semua Obat dan zat
kimia yang digunakan
untuk peracikan obat diberi
label secara akurat yang
terdiri atas nama zat dan
kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan
peringatan khusus.
Lengkapi pengelolaan obat

program yg tercakup dalam
program nasional
Pengelolaan obat dan BHP
emergency diluar farmasi :
daftar nama obat dan BHP di
tempat yang mudah dibaca

Dokumen penatalaksanaan
obat emergensi untuk
meningkatkan ketepatan
dan kecepatan pemberian
obat
Agar Dokumen pelaksanaan

pelaporan sediaan farmasi
dan BMHP substandar
(rusak) diupload
Lengkapi rekonsiliasi obat
dalam RM pasien saat
pasien di IGD, masuk rawat
inap dan pasien akan
pulang
Agar Pelaksanaan
pengelolaan resep khusus
seperti emergensi,
automatic stop order,
tapering mudah terbaca
Agar diupload Dokumen
pelaksanaan sistem
distribusi dan dispensing
yang seragam sesuai
undangan
Dokumen pelaksanaan
pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang
agar diupload

Dokumen pelaksanaan
pemberian obat oleh staf
(perawat) yang kompeten
dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan
Dokumen pemberian
informasi tentang obat yang
akan diberikan. (foto)
Pelaksanaan penilaian obat

yang dibawa pasien dari luar
rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di rumah
sakit agar diupload

Dokumen pelaksanaan
edukasi kepada
pasien/keluarga jika obat
akan digunakan secara
mandiri
Agar melengkapi Dokumen

pemantauan pelaksanaan
penggunaan obat secara
mandiri sesuai edukasi
Agar melakukan FMEA tahun
2021
Revisi Regulasi
menggunakan peraturan
yang terbaru
Lengkapi Dokumen
pelaksanaan program kerja
PPRA

Dokumen pelaksanaan
kegiatan PPRA.
Agar dibuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara
berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan
Agar dibuat laporan kepada
pimpinan rumah sakit secara
berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan
Lengkapi Dokumen
pelaksanaan dan
pengembangan
penatagunaan antimikroba
ke unit pelayanan yang
melibatkan dokter,apoteker,
perawat mengacu pada
Panduan Penatagunaan
Antimikroba di Rumah Sakit
Kemenkes
Lengkapi Dokumen
pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi untuk
mengetahui efektivitas
indikator keberhasilan
program
FOKUS STANDAR
b
tim atau unit Promosi
a. Pengelolaan
Kesehatan Rumah Sakit
kegiatan Promosi
KE 1 (PKRS) dengan tugas
Kesehatan Rumah
dan tanggung jawab
Sakit
sesuai peraturan
perundangan.
c

dan keluarga tentang
a

informasi kepada pasien b
dan keluarga tentang
KE 2 jenis asuhan dan
pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan
pelayanan

pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3
pasien, beserta kesiapan
dan kemampuan pasien
untuk menerima edukasi.
b
c
b
Edukasi tentang proses
asuhan disampaikan
kepada pasien dan
keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat
pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga.
b. Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga
pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh
b. Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga
Metode edukasi dipilih

dengan b
mempertimbangkan nilai
yang dianut dan
preferensi pasien dan
KE 5
keluarganya serta
memungkinkan
terjadinya interaksi yang
c
memadai antara pasien,
keluarga pasien dan staf.
d
e
b
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan
yang berkesinambungan,
KE 6
upaya promosi kesehatan
harus dilakukan
berkelanjutan.
c
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) mampu
KE 7
memberikan edukasi
secara efektif.
b
secara efektif.
b
DAFTAR TILIK KE
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi

Pimpinan/
tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai PK
Ka/staf PKRS
poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada PK Tim PKRS
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan PL Tim PKRS

promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan
misi rumah sakit, layanan, dan populasi
pasiennya.
PP Tim PKRS
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga menggunakan media, PL Unit Pelayan
format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Unit Layanan,
PL
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga Unit Kerja
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada

pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan
pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit PL Unit Layanan
tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan

secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi
Tim PKRS,
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan PL
PPA,Staf
keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien

Pasien dan
dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di PI
Keluarga
rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai

berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan
Tim PKRS,
dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang PL
PPA, Staf
meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

menerima edukasi dinilai sebelum pemberian PL Unit Layanan
edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan
dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil
pengkajian digunakan PPA untuk membuat PL PPA
perencanaan kebutuhan edukasi.
PL Unit Layanan
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan
kepada pasien dan keluarga telah diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
PL Unit layanan
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk
hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan
PL Unit Layanan
keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan Pasien/

bahwa pasien dan keluarganya memahami PI Keluarga
edukasi yang diberikan. pasien
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan

dalam rekam medik sesuai dengan metode
PL Unit Layanan
edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu

PL Unit pelayanan
tersedia dan diperbaharui secara berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien

Pasien,
dan keluarga dengan menggunakan format yang
PI Keluarga
praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien
pasien
dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa
dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan PK Tim PKRS
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung promosi Staf pelayan
PP
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk lain
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
Tim
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas
PL PKRS,Bidang
untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
pelayanan
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien Tim

dan keluarga tentang edukasi lanjutan PL PKRS,Bidang
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut pelayanan
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini
dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal
Pasien/
setelah meninggalkan rumah sakit. PI
Keluarga
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan

Unit layanan
tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan PL
PPA
kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan Tim PKRS,

PL
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi PPA, Tim Diklat
efektif.
PP PPA
PPA ,Unit
PL
layanan
PPA telah memberikan edukasi yang efektif

kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif
PPA telah memberikan edukasi yang efektif
kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif
Pasien,
PI
Keluarga
LIK KE
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang pelaksanaan PKRS
di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran
umum yaitu 1. Pengelolaan kegiatan Promosi
didalam regulation
5 PKRS hanya memuat tentang pengeloan PKR
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) ,2.Proses
komunikasi antara rumah sakit dengan pasien dan
keluarga.
Regulasi
Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap 10
dengan UTW
Bukti program kegiatan PKRS setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan
misi RS, layanan, dan populasi. 10
Wawancara
tentang program kegiatan PKRS
Observasi /Pengamatan Bukti

pelaksanaan tentang adanya implementasi
10
pemberian edukasi pada pasien dan keluarga.
(brosur, Leaflet dan atau Sosmed)
Observasi
Pengamatan Bukti pelaksanaan tentang adanya
implementasi pemberian informasi mengenai 3 dari 5 Pasien mendapat
asuhan dan pelayanan serta aksesnya. penjelasan mengenai asuhan
(Terdapat media yang dapat diakses oleh pasien secara langsung, media
dan keluarga) tentang pelayanan dan asuhan
5
yang dapat diakses oleh pasien
masih belum memadai
dibandingkan dengan
Pelayanan yang tersedia
penjelasan mengenai asuhan
secara langsung, media
tentang pelayanan dan asuhan
5
yang dapat diakses oleh pasien
Wawancara masih belum memadai
Informasi tentang adanya pemberian informasi dibandingkan dengan
untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan Pelayanan yang tersedia
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan
pelayanan
RS telah menjalin
kerjasama dengan faskes
Observasi
lain untuk pelayanan yang
tentang adanya daftar faskes rujukan
5 tidak tersedia di RS, namun
(Dokumen daftar faskes rujukan dan
belum dibuat daftar yang
Kerjasamanya)
mudah diakses oleh
pasien/keluarga
Observasi
Pengamatan tentang akses mendapatkan
informasi kesehatan secara tepat waktu, dan
10
status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Wawancara
tentang Akses mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan status sosial
10
ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi
pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan
Observasi /Pengamatan Bukti tentang

pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud
dan tujuan yaitu :
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan 10
penerjemah atau penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi;
dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien., dan dicatat di
rekam medis.
Observasi /pengamatan tentang adanya

implementasi edukasi dengan melihat di rekam
medis. 10
(Dokumen form Pengkajian edukasi dalam rekam
medis)
bukti pelaksanaan tentang adanya Hasil
pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat 10
perencanaan kebutuhan edukasi
(Dokumen form edukasi dalam Rekam medis)
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa edukasi
yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga) 10
Wawancara
Informasi tentang edukasi yang diberikan kepada
pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.
Observasi /pengamatan
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa
pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga mengenai
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan 10
hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan
yang tidak diharapkan)
Wawancara
Informasi tentang Pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti
edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan peralatan medis
yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
rumah.
10
(Dokumen Formulir pemberian edukasi di rekam
medis yang diisi oleh PPA yang memberikan
edukasi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga ;
materi berupa leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
Wawancara
Informasi tentang edukasi apa saja yang didapat,
dan sesuai dengan yang disampaikan PPA.
Wawancara
Pasien/keluarga mengerti apa yang disampaikan 10
PPA.
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya proses
pemberian edukasi di dokumentasikan dalam
rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang
10
dapat diterima pasien dan keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan dibagikan ke
pasien/keluarga sesuai kebutuhan berupa leaflet,
brosur, materi digital)
RS telah memiliki regulasi

Observasi
namun tidak
PPA dapat menunnjukkan media edukasi yang 5
terdokumentasi kegiatan
tersedia di Unit Kerja, sesuai yang berlaku di RS
pembaharuan media
Wawancara
Pasien/keluarga memahami edukasi yang 10
disampaikan oleh PPA
Regulasi
TIdak tersedia penterjemah
Peraturan penetapan penerjemah beserta uraian
5 untuk orang berkebutuhan
tugasnya atau surat perjanjian kerjasam dengan
khusus (bahasa isyarat)
pihak ketiga
Wawancara Mengetahui adanya kerjasama Daftar FKTP tidak disertai

5
dengan sumber sumber komunitas. no kontak dan alamat
Observasi/Pengamatan bukti
Dokumen daftar faskes/ FKTP jejaringan di 10
komunitas dan MoUnya.
Observasi /Pengamatan bukti

Dokumen Formulir pemberian edukasi lanjutan di Dokumen pelaksanaan
komunitas yang ditandatangani oleh edukasi berkelanjutan tidak
pasien/keluarga 5 tergambarkan dalam surat
rujukan balik/ form edukasi
terintegrasi
Wawancara Penjelasan pasien & keluarga
mengenai edukasi lanjutan dikomunitas
Observasi Formulir discharge planing

Dokumen Formulir pemberian edukasi yang dilampirkan tidak
5
berkelanjutan yang ditandatangani oleh menggambarkan adanya
pasien/keluargan form discarh planning. edukasi berkelanjutan,

Dokumen pelaksanaan pelatihan Komunikasi
Efektif , misalnya : TOR, Sertifikat , undangan,
notulen dan bukti pelaksanaan kegiatan lainnya. 10
Wawancara
Mengetahui dan memahami komunikasi efektif.

Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga dan
mencantumkan pemberi edukasi dan diisi oleh Dokumen Bukti yang
semua PPA yang memberi asuhan pada pasien dilampirkan tidak
tsb. 5 menggambarkan
pelaksanaan edukasi
kolaboratif
Dokumen Bukti yang
dilampirkan tidak
5 menggambarkan
pelaksanaan edukasi
Wawancara kolaboratif
Pasien dan keluarga dalam menjelaskan siapa saja
yang memberikan edukasi / Profesi apa saja.
RS agar menetapkan regulation
penyelenggaraan PKRS yang
meliputi
1. Pengelolaan kegiatan
Promosi Kesehatan Rumah
Sakit (PKRS) ,
2.Proses komunikasi antara
rumah sakit dengan pasien dan
keluarga.
nan yang tersedia di RS dan ditempatkan diarea yang mudah dikades olles pasien/pengunjung/masyarakat
nan yang tersedia di RS dan ditempatkan diarea yang mudah dikades olles pasien/pengunjung/masyarakat
RS agar Membuat daftar

faskes yang telah
bekerjasama terkait
dengan Pelayanan yang
tidak tersedia dan
menempatkan ditempat
yang midah diakses seperti
di admisi dan di ruang
Pelayanan lain
RS agar Membuat
inventarisasi media yang
meliputi
1. nama media
2. jenis
3. tanggal pembuatan
4. no riwayat revisi
5. tahun revisi terakhir
6. penempatan
RS agar menetapkan
melengkapi
penterjemah
dokumen menggunakan
pelaksanaan
bahasa isyarat
identifikasi sumber-sumber
yang ada dikomunitas
diantaranya:
1. Daftar FKTP
(Puskesmas/klinis/praktik
dokter/perawat) yang ada
diwilayah berdasarkan
populasi pasien yang
dilayani disertai nomor
telepon dan alamatnya
2. Komunitas pasien
misalnya komunitas pasien
HIV, DM, Sayang ginjal dll
disertai no telepon da?
alamatnya
RS agar melengkapi Bukit

pemberian edukasi
berklanjutan pada kasus
diagnosis/kondisi
pemulangan yang kompleks
RS agar melengkapi Bukit

pelaksanaan pemberian
edukasi berkelanjutan
RS agar melengkapi
dokumen Bukti telah
diberikan edukasi
kolaboratif pada pasien
dengan diagnosis kompleks
RS agar melengkapi
dokumen Bukti telah
diberikan edukasi
kolaboratif pada pasien
dengan diagnosis kompleks
FOKUS STANDAR

a. Mengidentifikasi proses untuk menjamin b
SKP 1
Pasien dengan Benar ketepatan identifikasi
pasien
d
a

proses untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasilisan dan/atau
telepon di antara para
b
b. Meningkatkan profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 asuhan (PPA), proses
Efektif pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk
POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over)
Rumah sakit b
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
SKP 3 obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
SKP 3 obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA)
c. Meningkatkan
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai

proses untuk
SKP 3.1 meningkatkan keamanan
penggunaan elektrolit b
konsentrat

proses untuk
d. Memastikan Sisi pra operasi, penandaan
Yang Benar, Prosedur lokasi operasi dan proses
Yang Benar, Pasien time-out yang
SKP 4
Yang Benar Pada dilaksanakan sesaat
Pembedahan / sebelum tindakan
Tindakan invasif pembedahan/invasif
proses untuk
d. Memastikan Sisi pra operasi, penandaan
Yang Benar, Prosedur lokasi operasi dan proses
Yang Benar, Pasien time-out yang
SKP 4
Yang Benar Pada dilaksanakan sesaat
Pembedahan / sebelum tindakan
Tindakan invasif pembedahan/invasif
c
dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan
setelah tindakan selesai.
Rumah sakit
menerapkan kebersihan
e. Mengurangi Risiko
tangan (hand hygiene)
Infeksi Akibat SKP 5
untuk menurunkan risiko
Perawatan Kesehatan
infeksi terkait layanan
kesehatan.
b
Rumah sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.
Rumah sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.
f. Mengurangi Risiko
Cedera Pasien Akibat
Jatuh

proses untuk mengurangi
SKP 6.1 risiko cedera pasien b
akibat jatuh di rawat
inap.
c
DAFTAR TILIK SKP
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Ka/anggota

Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 PK Komite/Tim
pada gambaran umum Mutu
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi PC Staf RS

pasien menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
PL Unit layanan
PL Unit layanan
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal
dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan
Pasien/
PI
Keluarga
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi

dengan tepat pada situasi khusus, dan Unit layanan
PL
penggunaan label seperti tercantum dalam khusus
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan –
Ka/ staf Unit
konfirmasi kembali” (writedown, read back, PL
layanan
confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan
dalam rekam medik.

pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang PC Staf RS
diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
PL Unit layanan

serah terima sesuai dengan jenis serah terima Ka/ staf Unit
PL
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. layanan
Rumah sakit menetapkan daftar obat

Ka/Staf
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat PK
Farmasi
Look -Alike Sound Alike (LASA)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Unit Farmasi
Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di PL
/Layanan
seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko
dan cedera
Ka/Staf
PL
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui Farmasi/KFT
daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional
Ka/Staf
PP
Farmasi/KFT
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Ka/Staf
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan PL
Farmasi
pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan
cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi

Unit Farmasi
Farmasi diperbolehkan
PL /Layanan
hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
khusus
PL Unit Farmasi
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
(apoteker)
protokol koreksi hipokalemia,
/Layanan
hiponatremia, hipofosfatemia.
khusus
PP
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi

pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan PL Unit layanan
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
Ka/ staf Unit
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi PK
layanan
operasi atau tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten PL Unit layanan
yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety
PL Unit layanan
Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.
PC Staf RS
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO
terkini.
PL Unit Pelayanan
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan PL Unit Pelayanan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program.
Komite/Tim
PP
Mutu/PPI/IPCN
PL Unit layanan
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit.
PP Staf RS
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk PL Unit layanan
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
PP PPA

jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak PL Unit layanan
menggunakan metode pengkajian yang baku
sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang PL Unit layanan

risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya
perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
PP PPA
PL Unit layanan
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi
risiko jatuh pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
PP PPA
LIK SKP
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi
Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum yaitu:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai; 10
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
Simulasi Peragaan cara Indentifikasi pasien
10
Observasi tentang adanya penerapaan

Identifikasi pasien
Observasi tentang adanya Penerapaan

Identifikasi pasien saat tindakan intervensi/terapi,
melakukan tindakkan pemsangan IV line dan
Hemodialisa, sebelum tindakkan dan penyajian
makanan 10
Wawancara Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

pasien
Observasi Pelaksanaan tentang adanya

identifikasi situasi khusus (pasien Koma , Bayi
10
baru lahir yang tidak segera diberi nama dan
Keadaan gawat darurat ) dan penggunaan label
Observasi /Pengamatan penerapakan
komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke komputer –
5 2 dari 5 RM yang tercatat TB
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
Simulasi Peragaan Cara pelaporan nilai kritis 2 dari 5 RM yang diperiksa

tidak mencantumkan
5
dokumentasi lengkap
dalam pelaporan hasil kritis
Observasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif d

saat pelaporan nilai kritis an pendokumentasi di
Rekam medis
Observasi Pengamatan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima poin 1) - 3)
yaitu: 1) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari
dokter ke perawat,
antar perawat, dan seterusnya);
Tidak ada regulasi dan
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam
dokumentasi proses serah
rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan 5
terima dari unit pelayanan
dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan
ke unit diagnostik
atau dari instalasi gawat darurat ke ruang
operasi); dan
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi. bukti
dokumentasi dalam rekam medis
Regulasi Penetapan tentang adanya penetapan

daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
10
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
sesuai maksud dan tujuan
Pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi (High
Alert) termasuk obat Look -
pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
5 Alike Sound Alike (LASA)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
belum dilakukan secara
secara seragam
seragam di seluruh area
rumah sakit
Observasi pelaksanaan evaluasi dan daftar obat
High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurang 1 thn dab bukti pelaporan
insiden
10
Wawancara tentang evaluasi dan pembaharuan

obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike
(LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional
observasi : Pengamatan penerapan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu yang
dapat disimpan diluar farmasi (daftar Obat 10
elektrolit konsentrat tertentu yang dapat disimpan
diluar farmasi ) Lihat tempat penyimpan obat
Observasi pengamatan daftar sediaan elektrolit

konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi 10
farmasi untuk situasi (kondisi pasien
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi RS
Observasi Bukti dokumen penerapkan

protokol koreksi hipokalemia,
Tidak dapat menunjukan
5 dokumen protokol untuk
Penjelasan Petugas Pelaksanaan tentang koreksi hipofospatemia
penerapkan protokol koreksi hipokalemia,
RS telah memiliki regulasi
dan daftar ceklist untuk pra
Observasi Pelaksanaan tentang adanya proses
operasi, tetapi pada kolom
verifikasi pra operasi dan Buktii 5
pelaksanaan pada dokumen
dokumentasiannya dalam rekam medis
yang dilampirkan tidak
Regulasi tidak lengkap
ditandatangani
mencantumkan bagaimana
jika salah penandaan sisi
Regulasi peraturan tentang penerapan tanda operasi (dicoret dan di
yang seragam, mudah dikenali dan tidak tanda tangani?) ,
5
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi ditemukan dokumentasi di
operasi atau tindakan invasif. RM salah penandaan sisi
operasi dan dilakukan coret
X tetapi tidak di tanda
tangani/paraf
penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif
Dokumen rekam medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau tindakan invasif (site
10
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter
asisten yang melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan
Formulir cellist
Observasi/Pengamatan Bukti Pelaksanaan
Keselamatan pasien tidak
tentang adanya proses Time-Out menggunakan
5 disi lengkap pada kolom
“surgical check list” dan dokumentasi di Rekam
tanda tangan operator dan
medis
anestesi
Simulasi Peragaan Cara kebersihan tangan
10
penerapan kebersihan Tangan serta fasilitasnya
Observasi / Pengamatan bukti tentang adanya

Dokumen laporan pelaksanaan evaluasi terhadap
program kebersihan tangan
10
Wawancara Penjelasaan tentang adanya

pelaksanaan evaluasi terhadap program
kebersihan tangan
Observasi /Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
10
menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan

skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
Observasi Pengamataan pelaksanaan tentang
adanya tindakan hasil skrinning risiko jatuh
(Dokumen rekam medis tindakkan hasil skrinning
risiko jatuh) 10
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan

tindakan hasil skrinning risiko jatuh
Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
Inap sesuai ketentuan RS (Dokumen rekam medis 10
melakukan pengkajian awal risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS)
Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
Inap sesuai ketentuan RS dan Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian ulang risiko jatuh 2 dari 5 rekam medik yang
untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan ditelaah tidak ditemukan
5
RS adanya pengkajian ulang
risiko jatuh
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanan
pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap
tindakkan pasien risiko jatuh dirawat inap dan
didokumentasikan.
(Dokumen rekam medis tindakkan pasien risiko
10
jatuh dirawat inap)
Wawancara Informasi pelaksanaan tindakan
pasien risiko jatuh dirawat inap
RS agar melengkapi
dokumentasi di CPPT setiap
melaporkan kondisi pasien
(ttd, nama jelas, jam)
kapi dokumentasi saat melaporkan hasil kritis (nama, Ttd, jam)
RS agar melengkapi
regulasi serah terima
pasien dari unit pelayanan
ke unit diagnostik dan
antar unit pelayanan (antar
ruangan/dari OK/ICU ke
ruangan dan sebaliknya)
RS agar mengidentifikasi,
menyimpan dan mengawasi
pelaksanaan obat LASA
secara seragam diseluruh
area RS
RS agar melengkapi
dokumen protokol
hipofosfatemia
RS agar melengkapi
dokumentasi pelaksanaan
pengecekan pra operasi
secara lengkap
RS agar melengkapi
regulasi bahwa penandaan
sisi operasi dilakukan oleh
siapa? jika ada salah
dokumentasi penandaan
operasi dilakukan
dokumentasi seperti apa?
RS agar melengkapi
dokumentasi ceklis
Keselamatan pasien operasi
RS agar melengkapi
pengkajian ulang risiko
jatuh sesuai dengan
FOKUS STANDAR
Rumah sakit
melaksanakan program c
prognas 1
PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu.
a. Peningkatan
Kesehatan Ibu dan d
Bayi
a
Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan
maka Rumah sakit b
prognas
melakukan pembinaan
1.1
kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang
ada. c
a
b
Rumah sakit
melaksanakan program
prognas 2
penanggulangan
tuberculosis.
c
Rumah sakit
menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan
prognas b
b. Penurunan Angka tuberkulosis sesuai
2.1
Kesakitan peraturan perundang-
Tuberkulosis undangan.
Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
prognas
pengendalian faktor
2.2
risiko tuberkulosis sesuai
undangan
Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
prognas
pengendalian faktor
2.2 b
risiko tuberkulosis sesuai
undangan
Rumah sakit
melaksanakan c
penanggulangan
c. Penurunan Angka
prognas 3 HIV/AIDS sesuai
Kesakitan HIV/AIDS
denganperaturan
perundan g-undangan. d
Rumah Sakit
prognas 4
penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
Rumah Sakit
melaksanakan program b
prognas 4
stunting dan wasting.
d. Penurunan c
Prevalensi Stunting
dan Wasting
Rumah Sakit melakukan

edukasi, pendampingan
intervensi dan a
pengelolaan gizi serta
prognas penguatan jejaring
4.1 rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah b
gizi.
Rumah sakit
pelayanan keluarga b
berencana dan
Prognas 5
kesehatan reproduksi di
rumah sakit beserta c
pemantauan dan
evaluasinya.
e. Pelayanan Keluarga d
Berencana Rumah
Sakit
a
Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan
5.1
pelayanan keluarga dan b
kesehatan reproduksi
sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan
5.1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi
c
DAFTAR TILIK PROGNAS
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PK

manajemen
pelaksanaan PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah

PK
sakit dengan rincian tugas dan manajemen
tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan

PK
dalam pelaksanaan program manajemen
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS PL Tim PONEK
Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi

PL Tim PONEK
secara rutin
Rumah sakit menetapkan program pembinaan PK

manajemen
jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap

PL Tim PONEK
jejaring secara berkala
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

PL Tim PONEK
jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
PK
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di manajemen
rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit PK

manajemen
beserta program kerjanya
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,

PL Tim TB Paru
survailance dan upaya pencegahan Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi

PL Tim TB Paru
kesehatan
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

Unit kerja
memenuhi pedoman pencegahan dan PL
Rawat Jalan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
Unit kerja
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang PL
Rawat Inap
memenuhi pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman PL Unit kerja
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
PK
manajemen
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
medis terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis.
PL Komite Medis
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan petugas
PL
penyediaan Obat Anti Tuberculosis. farmasi
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR

PL Tim TB Paru
(bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan

PL Tim TB Paru
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan PK

manajemen
program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit PL Tim HIV / AIDS
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

PL Tim HIV / AIDS
PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

PL Tim HIV / AIDS
dengan factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

petugas
penyediaan Anti RetroViral (ART). PL
farmasi
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

program penanggulangan HIV/AIDS PL Tim HIV / AIDS
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang PK

manajemen
pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi PK
manajemen
stunting dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

PK
untuk kasus gangguan gizi yang perlu manajemen
penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah PL Tim / PPA
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit telah menerapkan sistem

pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan PL PPA
Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang PK

manajemen
pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur PK

manajemen
disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB

PL PPA
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

PL PPA
evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat Petugas

PL
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. farmasi
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi

PL PPA
peserta dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan
PL PPA
ruang pelayanan KB yang memadai.
ILIK PROGNAS
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10
Regulasi tentang Penetapan tim PONEK beserta

10
rincian uraian tugas dan tanggung jawabnya
Regulasi berupa Program kerja tim PONEK sesuai

10
maksud dan tujuan
Dokumen pelaksanaan
Dokumen pelaksanaan program PONEK RS 5 program PONEK RS belum
lengkap
Dokumen evaluasi program

Dokumen evaluasi program PONEK 5
PONEK belum lengkap
Regulasi berupa program pembinaan jejaring

10
rujukan rumah sakit.
Dokumen kegiatan pembinaan terhadap jejaring

secara berkala 10
Dokumen evaluasi program

Dokumen evaluasi program pembinaan jejaring
5 pembinaan jejaring rujukan
rujukan
belum lengkap
Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan
10
tuberkulosis di rumah sakit
Regulasi berupa Penetapan Tim TB Paru, uraian

10
tugasnya dan program kerja
Sudah ada Dokumen

Dokumen : pelaksanaan promosi
1) pelaksanaan promosi kesehatan kesehatan dan upaya
5
2) survailance pencegahan Tuberkulosis,
3) upaya pencegahan Tuberkulosis namun belum ada bukti
dilakukannya surveilance
Dokumen laporan pelaksanaan promosi

10
kesehatan
Observasi ruang pelayanan rawat jalan TB

yang memenuhi pedoman pencegahan dan 10
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Observasi ruang rawat inap TB dan

10
tatalaksananya sesuai standar PPI
Observasi Ruang pengambilan spesimen sputum

10
sesuai standar PPI
Regulasi berupa Panduan Praktik Klinis

tuberkulosis
Evaluasi kepatuhan
5 terhadap PPK TB belum
lengkap
Dokumen evaluasi kepatuhan terhadap PPK TB

Dokumen perencanaan dan pengadaan Obat Anti
10
Tuberculosis
Dokumen pelaksanaan pelayanan TB MDR TDD
Dokumen pelaksanaan pencatatan dan

10
pelaporan kasus TB
Regulasi tentang program HIV/AIDS dan

Penetapan TIM HIV /AIDS, uraian tugas dan 10
program kerja
Dokumen rujukan kasus HIV /AIDS di rumah

10
sakit
Dokumen pelaksanaan pelayanan PITC dan

10
PMTC
Dokumen Pelayanan ODHA dengan faktor risiko

10
IO
Dokumen perencanaan dan pengadaan obat

10
Anti RetroViral (ART)
Dokumen pemantauan dan evaluasi program

penanggulangan HIV/AIDS 10
kebijakan tentang
Regulasi tentang program gizi. 5 pelaksanaan program gizi
belum diupload
ada penetapan tim
Regulasi tentang penetapan tim penurunan
prevalensi stunting dan wasting beserta uraian 5
stunting namun belum
tugas
mencakup wasting
Regulasi tentang sistem rujukan untuk kasus

10
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Telah dilaksanakannya
penguatan jejaring rujukan
Dokumen pelaksanaan pendampingan intervensi
kepada rumah sakit kelas di
dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
bawahnya dan FKTP di
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya 5
wilayahnya namun belum
dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
ada bukti pelaksanaan
(laporan kegiatan, surat tugas dll)
pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi
Telah dilaksanakan skrining
Dokumen : gizi, namun belum ada
1) pemantauan dan evaluasi 5 bukti Dokumen : 1)
2) Laporan dan analisis pemantauan dan evaluasi
2) Laporan dan analisis
Regulasi tentang kebijakan pelaksanaan PKBRS 10
Regulasi tentang Penetapan tim PKBRS, beserta

10
uraian tugas, disertai program kerja
Dokumen pelaksanaan Pelayanan KB pasca

10
persalinan dan pasca keguguran
Dokumen pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Ada evaluasi tahunan

5
PKBRS namun belum lengkap
Observasi Daftar alat, obat kontrasepsi dan

10
sarana penunjang pelayanan KB
Dokumen laporan pelayanan konseling bagi

10
peserta dan calon peserta program KB.
Observasi ruang pelayanan KB 10
Lengkapi Dokumen
pelaksanaan program
PONEK RS yang telah
disusun sesuai maksud dan
tujuan
Lengkapi Dokumen evaluasi

program PONEK yang
sudah disusun sesuai dalam
maksud dan tujuan standar
akreditasi
Lengkapi Dokumen evaluasi

program pembinaan
jejaring rujukan yang telah
dilaksanakan serta
tindaklanjutnya
Lengkapi Dokumen :
1) pelaksanaan promosi
kesehatan,
2) survailance
3) upaya pencegahan
Tuberkulosis
Lengkapi Evaluasi
kepatuhan terhadap PPK TB
: diagnosis, pemeriksaan
penunjang, lama dirawat,
terapi
kebijakan tentang
pelaksanaan program gizi
agar diupload
Revisi penetapan tim
menjadi Tim penurunan
prevalensi stunting dan
wasting

pelaksanaan pendampingan
intervensi dan pengelolaan
gizi
Agar melengkapi
Dokumen : 1) pemantauan
dan evaluasi 2) Laporan
dan analisis
Lengkapi evaluasi tahunan

dengan angka dan
prosentase serta
tindaklanjutnya

Laporan Simulasi Survei Akreditasi RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Simulasi Survei Akreditasi RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD JAMPANGKULON

PROVINSI : JAWA BARAT

dr. Novi Prabandari, M.M, Sp.KJ

KELOMPOK SURVEIOR : TKK1 / TKK2

TANGGAL SIMSUR : 15, 18-19 Agustus 2022

Struktur organisasi serta b.

Direktur rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Direktur dan Pimpinan

Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit

Komite medik, komite

Unit layanan di rumah c.

h. Akuntabilitas Kepala unit layanan

Pimpinan rumah sakit c.

Pimpinan rumah sakit

Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi

Direktur menjalankan operasional rumah sakit PL

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur PL

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan Direktur

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan PL

Rumah sakit memberikan informasi tentang

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa PL

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan PL

Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan PL

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya

Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme Direktur

Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan

Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat

Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji PL

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau Direktur

Semua kontrak menetapkan data mutu yang

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan

Pimpinan rumah sakit memantau hasil

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, Pimpinan

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau PL

Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam Kepala unit

Kepala unit kerja menyusun pedoman

Kepala unit kerja menyusun program kerja yang

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan PL

Kepala unit klinis/non klinis melakukan PL Komite Mutu

Kepala unit klinis/non klinis melakukan

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan PL Komite Mutu

Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

Penilaian praktik profesional berkelanjutan ( On

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit

Komite etik telah menyusun kerangka kerja

Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

Pimpinan rumah sakit menetapkan Program

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan PL

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya PL

Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran