Nama Pasien :

Umur :
No. RM :
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN
KELUARGANYA

Asesmen Awal / Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1.Kegawatan pernafasan :
o Dyspnue
o Nafas cepat dan dangkal
o Nafas lambat
o Nafas Tak teratur
o Nafas melalui mulut
o Mukosa oral kering
o Ada sekret
o SpO2 < normal
o T.A.K

1.2.Kehilangan Tinus otot :

o Mual
o Penurunan Pergerakan tubuh
o Sulit Berbicara
o Sulit menelan
o Distensi Abdomen
o Inkontinensia Urine
o Inkontinensia alvi
o T.A.K

1.3.Nyeri :
o Tidak
o Ya

1.4.Perlambatan Sirkulasi :
o Bercak dan sianosis pada ekstremitas
o Kulit dingin dan berkeringat
o Gelisah
o Tekanan Darah menurun
o Lemas
o Nadi lambat dan lemah
o T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

o Melakukan aktivitas fisik
o Pindah posisi
o ......................................

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah keperawatan *
o Mual
o Pola Nafas tidak efektif
o Bersihan jalan nafas tidak efektif
o Perubahan persepsi sensori
o Konstipasi
o Defisit perawatan diri
o Nyeri akut
 o Nyeri Kronis

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ?
o Tidak
o Ya, oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan :
o Tidak
o Ya
Perlu bimbingan rohani :
o Tidak
o Ya
Perlu pendampingan rohani :
o Tidak
o Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
o Tidak
o Ya, siapa ...................................................
Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : ..................................................
No. Telpon/HP : .....................................................

6.2.Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

o Tetap dirawat di RS
o Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ?
o Ya, oleh : ..................
o Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)?
o Ya
o Tidak
o
6.3.Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
o Menyangkal
o Sedih / menangis
o Marah
o Rasa bersalah
o Takut
o Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
o Anxietas
o Distress Spiritual

6.4.Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Asesmen informasi
o Marah
o Letih/lelah
o Gangguan tidur
o Rasa bersalah
o Penurunan Konsentrasi
 o Perubahan kebiasaan pola komunikasi
o Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
o Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
o Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien

Masalah keperawatan *
o Koping individu tidak efektif
o Distress Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
o Pasien perlu didampingin keluarga
o Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
o Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
o ..................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

o Tidak
o Autopsi
o Donasi Organ : ...............................................
o ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
o Marah
o Letih/lelah
o Depresi
o Gangguan tidur
o Rasa bersalah
o Sedih/menangis
o Perubahan kebiasaan pola komunikasi
o Penurunan konsentrasi
o Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

Masalah keperawatan *
o Koping individu tidak efektif
o Distress Spiritual