RUMAH SAKIT MITRA HUSADA Nama Pasien :

Jl. Raya Siliwangi No.151 Ciawigebang – Kuningan No. RM Pasien : L/P

Telp. ( 0232 ) 878560 emai : rsumitrahusada@gmail.com
Tanggal Lahir/Umur :
Dokter Yang Merawat :
(tempel barcode bila ada)

PENGKAJIAN AWAL DAN ULANG PASIEN MENJELANG AKHIR KEHIDUPANNYA

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : .......................... Pukul : ......................
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
a. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspneu □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
b. Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
c. Nyeri :
□ Tidak □Ya, lokasi :..........................
d. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah
□ T. A. K
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................
3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :
Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Konstipasi
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis □ Defisit perawatan diri
□ Perubahan persepsi sensori □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ....................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
□ Tidak
□ Ya, siapa ..................................Hubungan dengan pasien : ...............................
Dimana : ..................................No.HP : .....................................................
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
c. Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
□ Ya ` □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ?
□ Ya, oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak

d. Reaksi pasien atas penyakitnya

Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
 e. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : .............................................. □ ...........................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Kuningan,…………….......
Perawat/ bidan

(……………………)