RU RUMAH SAKIT Nama Pasien :

“ASY-SYIFA MEDIKA”
MAAlamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Umur :
HKabupatenAsri Kecamatan Tumijajar
Tulang Bawang Barat Kode Pos 34692 No. RM :
SAK
Telp (0724) 351113 – HP. 085329398399
IT
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL
DAN KELUARGANYA

“A
Asesmen Awal / Ulang : ................../......................../........................Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

SY
1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe
□ Nafas Tak teratur
□ Nafas cepat dan dangkal
□ Nafas melalui mulut
□ Nafas lambat
□ Mukosa oral kering
-
□ Ada sekret
1.2. Kehilangan Tinus otot :
□ SpO2 < normal □ T.A.K

□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara

SY
□ Sulit menelan
□ Inkontinensia alvi
□ Distensi Abdomen
□ T.A.K
□ Inkontinensia Urine

IF
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :

A
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas
□ Gelisah
□ Lemas
□ Kulit dingin dan berkeringat
□ Tekanan Darah menurun
Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

2. M
Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................

3. ED
Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

IK
Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri

A”
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ....................................

Alamat
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau: pengampunan
Jl. :
Perlu didoakan
Jender : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
al
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
Sudirm
an RT
6. Status psikososial dan keluarga :
02Apakah
6.1. RW ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□02Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
Daya
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
Asri
□ Tetap dirawat di RS
Kecam
□ Dirawat di rumah
atan
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak
Jika
Tumija Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
jar
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal
Kabup □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
aten
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Tulang
Masalah keperawatan *
□ Anxietas
Bawan □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
g Barat
Asesmen informasi
Kode
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
Pos
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
34692
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
□Telp
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
(0724)
351113
085329
398399

□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

*Selanjutnya gunan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :
□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual