RUMAH SAKIT

“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos 34692
Telp (0724) 351113 – HP. 085329398399

FORMULIR ANALISIS DAN TELAAH

PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN DAN PERBEDAAN PENDAPAT
PASIEN DAN KELUARGA

Identitasi Penyampaian Komplain : Ruangan/Bagian :

Bagian Tujuan Komplain : Tanggal Komplain :
Komplain disampaikan melalui : Langsung SMS Center Kotak Saran
Kategori Komplain : Hukum / Bukan Hukum
Hal yang dikomplainkan :
Kronologis komplain :

Identifikasi Ulang Permasalahan dan temukan pokok permasalahan:

Lakukan proses klarifikasi terhadap unit/ bagian/perorangan yang dikomplain

Temukan sumber /literatur / pendapat sumber ahli terkait dengan kebenaran perihal komplain

Buat analisis penyelesaian komplain dengan tepat dan wajar sehingga memberikan solusi terbaik

Kesimpulan

Komplain Bukan Hukum Daya Asri,...........................

Mengetahui Ka.Ru/Ka.Unit/Ka.Instalasi Kasi Humas
Ka.Bid

( )
( ) ( )

Komplain Hukum

Mengetahui Ka.Ru/Ka.Unit/Ka.Instalasi Daya Asri,...........................

Ka.Bid Kasi Humas

( ) ( ) ( )