No Medrec :

PENGKAJIAN PASIEN TAHAP Nama :

Tanggal Lahir :
AKHIR KEHIDUPAN Usia :
Pembayaran :
RSUD KK
JL. Raya Rancaekek KM. 27 No. 612 Ruang/ Kelas :

□ Pengkajian Awal □ Pengkajian Lanjutan

Tanggal : / / Pukul :

I. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1. Kegawatan pernafasan:
□ Dispnea □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat □ t.a.k
□ Nafas tidak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO 2 < normal
2. Kehilangan tonus otot:
□ Mual □ Penurunan pergerakan mulut □ Sulit berbicara □ t.a.k
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia feses
3. Nyeri:
□ Ya □ Tidak
4. Perlambatan sirkulasi:
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah

II. Faktor – faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □

III. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual? □ Tidak □ Ya, oleh

IV. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
□ Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya, oleh
□ Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya, oleh
□ Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya, oleh

V. Status psikologis pasien dan keluarga:

1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
□ Tidak □ Ya, Siapa hubungan dengan pasien sebagai :
Dimana : No telepon/HP :

2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

□ Tetap di Rumah Sakit
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? □ Ya □ Tidak Jika
Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?
□ Ya, Oleh: □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit? □ Ya □ Tidak

3. Reaksi pasien atas penyakitnya:

□ Menyangkal □ Sedih/Menangis □ Marah
□ Rasa Bersalah □ Takut □ Ketidak berdayaan
 4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien:
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Gangguan tidur □ Letih/lelah
□ Penurunan Konsentrasi □ Sedih/MenangisP
□ Ketikdakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
□ Keluarga kurang berpartisipasi keputusan dalam perawatan pasien

VI. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayan lain :
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Keluarga/ sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ .................................................................................................

VII. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayan lain :
□ Tidak □ Autopsi □ Formalin □

VIII. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

□ Marah □ Letih/lelah □ Penurunan konsentrasi
□ Depresi □ Gangguan tidur □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan

MASALAH KEPERAWATAN
□ Mual □ Pola nafas tidak efektif □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri □ Koping individu tidak efektif □ Distres spiritual
□ Perubahan proses keluarga

TINDAKAN KEPERAWATAN
□ Memberikan kenayamanan fisik (mengatur posisi pasien sesuai toleransi, membersihkan seluruh badan, mulut dan
perineal pasien)
□ Membantu mobilitas pasien (duduk, miring kanan – miring kiri)
□ Suction lendir
□ Memberikan oksigen
□ Membantu saat pasien makan sesuai toleransi
□ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antiemetik
□ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat pelunak feses atau laksatif
□ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
□ Mengajarkan teknik relaksasi
□ Menghargai keputusan pasien dan keluarga
□ Menghubungi pemuka agama sesuai keyakinan dan keinginan pasien/keluarga
□ Memfasilitasi agar pasien bisa berdoa sesuai dengan keyakinannya
□ Keluarga dan sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunkung
□ Memberikan emosional support pada pasien dan keluarga
□ Membantu pasien meninggal secara damai
□ Mempertahankan martabat dan nilai diri pasien
□ Mempertahankan ruangan tenang, bersih, tidak bau dan cahaya tidak terlalu menyilaukan
□
□
□

Tanggal/Jam Nama dan TTD Perawat Nama dan

TTD Perawat