Anda di halaman 1dari 2

Nama : Alamat / Kesatuan :

No Resistrasi : Tanggal Masuk Rs :


No RM : Tanggal Keluar Rs :
Ruang Kelas :
Tgl lahir :
Di isi dengan Tanda Ceklis
STATUS ALERG :
ALASAN MASUK RS : Tdk Ya
DIAGNOSA DAN PENYAKIT PENYERTA :
PEMERIKSAAN KELAINAN FISIK DANHAL LAIN :
OPERASI :
DIAGNOSA KEPERAWATAN SELAMA DI RAWAT :
TINDAKAN KEPERAWATAN SELAMA DI RAWAT :
PROSEDUR DIAGNOSTIK :
TERAPI/PENGOBATAN :
SEWAKTU DI RAWAT YANG DIBAWA PULANG

KEADAAN PASIEN SAAT PULANG Sembuh Pindah Rumah Sakit/ Rujuk


Pulang atas Permintaan Sendiri
Pulang atas permintaan sendiri Meninggal
Perawat Khusus : Tidak Ada Tekanan Darah : mmHg Suhu : C pernapasam : x/mnt
di ruma Ada : Ada Kesadran : Nadi : x/mnt

Alat Bantu : Tongkat Kursi Roda Lain-lain


Home Visit Walker Branchr
Mobilisasi : Mandiri Dibantu Sebagian
Home Care saat pulang
Lain-lain Alat Yang : IV Catheter NGT Lain-lain
Terpasan Oksigen Catheter Urine

INTRUKSI TIDAK LANJUDT / KONTROL

RUMAH SAKIT UMUM STIKES HAKLI


Jl. Dokter Ismangil No. 27,Bongsari, kec. Semarang Barat, Kota Semarang

RINGKASAN PULANG PASIEN

Perawat pasien / Keluarga Dokter Yang Menawarkan

(................................) (....................................) (...............................................)

Ket : Warna Putih Untuk Rekam Medik

Warna Merah Untuk Pasien / Keluarga

Warna Kuning Untuk Kesehatan Perunjuk

Dibuat Rangkap 3: 1 asli(rekam medis) 2 untuk pasien 3. Untuk pihak ke 3

F.RM.RI.04.R.02.T.O1.08.16
Nama : Fajar Dwi
NIM : 2000333

Anda mungkin juga menyukai