RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL Nama : L/P

Tgl. Lahir :

RASYIDA No.RM : - -

Jl. D.I Panjaitan No. 144,Telp (061) 4151144-4148722-4528225. (Mohon Ditempel Label
Medan 20119
Website : www.rskginjalrasyida.com
LEMBAR DISCHARGE PLANNING/RENCANA PULANG

No. Reg : Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :
Diagnosa Masuk RS : Diagnosa Keluar RS :
Diagnosa Keperawatan :

Vital sign :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal/tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari Rumah Sakit Khusus Ginjal dengan keadaan

 O Sembuh  O Pulang paksa
 O Meneruskan dengan obat jalan  O Lari
 O Pindah ke RS lain  O Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Edukasi/penyuluhan kesehatan yang sudah diberikan

Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida ………………………..
Pasien/Keluarga Ka. Ruangan

( ) ( )

Mengetahui
Ka. Unit Rawat Inap

( )
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING

1. No. Reg : Diisi sesuai dengan nomor register pasien

2. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien
3. Jenis kelamin : Diisi laki-laki atau perempuan
4. Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pasien
5. Ruang rawat : Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat
6. Tanggal MRS : Sesuai klien masuk Rumah Sakit
7. Diagnosa MRS : Diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter
8. Tanggal KRS : Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter
9. Diagnosa KRS : Diagnosa klien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah klien diperbolehkan
pulang
10. Diagnosa keperawatan : Diagnosa klien berdasarkan masalah keperawatan selama MRS
11. Aturan diit : Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi
12. Obat-obat yang diminum dan jumlahnya : Diisi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya,
jumlahnya, dosisnya
13. Aktivitas : Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat pulang tentang kegiatannya dan
istirahatnya di rumah
14. Tanggal/tempat kontrol : Diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol
15. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, dll) : Hasil dari pemeriksaan klien yang
diperbolehkan dibawa pulang.
16. Dipulangkan dari Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida dengan keadaan : Diisi berdasarkan
kondisi pasien pulang
17. Lain-lain : Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : obat-obat yang di stop/dihentikan