FORMAT DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING No. Reg :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan
lain- lain)
C. Aturan Diet/ Nutrisi
D. Obat- obat yang masih diminum dan jumlahnya :
E. Aktivitas dan istirahat :
Yang dibawa pulang (Hasil Lab, obat, dan lain-lainnya) :
Lain-lain :
Palembang, ........................
Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )

Catatan :
Bagi pasien yang belum pulang kolom “dipulangkan dari RS dalam keadaan” tidak
perlu diisi.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DISCHARGE PLANNING

1. No. Reg.
 Di isi sesuai nomor register pasien
2. Nama
Di isi sesuai nama pasien
3. Jenis Kelamin
Di isi laki-laki / perempuan
4. Tanggal MRS
Sesuai pasien masuk RS
5. Diagnosis MRS
Di isi oleh dokter berdasarkan pemeriksaan klinis
6. Tanggal KRS
Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter
7. Diagnosis KRS
Diagnosis pasien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah pasien diperbolehkan pulang.
8. Di pulangkan dari RS dengan keadaan
Di isi berdasarkan kondisi pasien pulang
9. Tanggal / Tempat kontrol
Di isi sesuai tempat dan kontrol dimana pasien kontrol
10. Lanjutan perawatan dirumah
Di isi perawatan lanjutan sesuai diagnosis sewaktu pulang (perawatan luka, gift, dan lain-
lain)
11. Aturan Diet
Di isi berdasarkan anjuran dari ahli gizi
12. Obat-obat yang diminum dan jumlahnya
Di isi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya, dosisnya, dan jumlahnya.
13. aktivitas dan istirahat
Di isi sesuai advis dokter tentang kegiatannya, dan istirahatnya di rumah
14. Yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, ECG)
Hasil dari pemeriksaan pasien yang diperbolehkan di bawa pulang.
15. Lain-lain
Di isi hal diluar ketentuan diatas misalnya obat yang distop / dihentikan.