17/F/RM/RSRP/06/2013

Nama : .................................

DAFTAR TILIK RENCANA No RM : .................................

PEMULANGAN PASIEN Tgl Lahir : .................................
Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada

PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN Nama & Ttd

Petugas PJ Pasien
A. Edukasi Selama Perawatan
Edukasi mengenai DPJP, Diagnosis, Rencana Medis, Hasil Pemeriksaan Penunjang,
Terapi, Rencana Pemulangan Pasien (dilakukan oleh dokter dengan menyertakan leaflet edukasi)
Edukasi mengenai diet, pola makan, pembatasan makanan, persiapan dan pemberian
makanan (dilakukan oleh ahli gizi)
Edukasi Fisioterapi (dilakukan oleh fisioterapis)
C. Edukasi Tentang Perawatan di Rumah
Edukasi farmasi meliputi nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, cara penyimpanan
obat, masa pemberian, efek samping, tanda-tanda alergi obat (dilakukan oleh dokter)
Edukasi Kesehatan mengenai perawatan di rumah (hygiene, perawatan luka*,
perawatan NGT / Catheter*, pencegahan infeksi, dll), pembatasan aktifitas, alat bantu
yang diperlukan*, diet, tanda dan gejala yang perlu diwaspadai, nomor telepon
emergency (dilakukan oleh dokter)
D. Persiapan Pemulangan (dilakukan oleh perawat)
Tempat perawatan setelah pulang
Hasil pemeriksaan penunjang medis
Obat pulang
Alat bantu / peralatan kesehatan yang dibawa pulang
Rencana kontrol, tanggal ........................ (sertakan kartu kontrol)
Ringkasan keperawatan dan atau resume medis yang sudah terisi
Alat transportasi untuk pulang (ambulance / mobil pribadi)
Kelengkapan administrasi
Lain-lain : ..................................
Checklist Rencana Pemulangan Pasien dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang Ket : * bila perlu

Formulir rekam medis yang terkait :

SEMUA PASIEN KHUSUS BEDAH

(diisi bila pasien menjalani tindakan pembedahan)
(Dicek oleh Dokter Ruangan) (Dicek oleh Dokter Ruangan)
Ringkasan masuk terisi lengkap (Anamnesa, riwayat Dokumentasi pemberian informasi tindakan bedah terisi
pengobatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, lengkap
diagnosa, indikasi masuk, alergi) Persetujuan tindakan bedah terisi lengkap
Diagnosa penyakit ditulis DPJP dengan jelas Evaluasi Pra Anestesi terisi lengkap
Formulir pemberian edukasi terisi lengkap (Edukasi Daftar tilik keselamatan bedah terisi lengkap
pasien baru, re-assessment, edukasi gizi, edukasi farmasi) Catatan anestesi terisi lengkap
Persetujuan / Penolakan tindakan medis terisi lengkap Laporan operasi terisi lengkap
Ringkasan keluar terisi lengkap
(Dicek oleh PPJP)
(dicek oleh PPJP) Surveillance ILO terisi lengkap
Daftar cek pasien baru terisi lengkap Penatalaksanaan pre / post terisi lengkap
Pernyataan membuka rahasia kedokteran terisi lengkap
Informasi resiko pasien jatuh terisi lengkap
Assessment pasien (awal dan lanjutan) terisi lengkap
Formulir surveillans terisi lengkap
Formulir Askep (Renpra, Catatan Keperawatan, Catatan
Perkembangan) terisi lengkap
(Paraf) (Paraf)
Dokter Ruangan PPJP