SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP) BARU

1 Surat Permohonan Ijin Kerja Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

2 Pas Foto Ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar ( berwarna dasar Kuning )
3 Pas Foto Ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar ( berwarna dasar Kuning )
4 Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk )
5 Foto Copy Ijasah Ahli Madya Keperawatan ( AMK ) atau Foto Copy Ijasah Pendidikan dengan
Kopetensi lebih tinggi yang diakui oleh pemerintah
6 Foto Copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) yang masih berlaku
7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8 Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja Setempat
9 Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI )
10 surat pernyataan memiliki tempat praktik;
11 Map warna biru tua (1buah)

PERPANJANGAN SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP)

1 Surat Permohonan Ijin Kerja Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
2 Pas Foto Ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar ( berwarna dasar Kuning )
3 Pas Foto Ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar ( berwarna dasar Kuning )
4 Foto Copy Ijasah Ahli Madya Keperawatan ( AMK ) atau Foto Copy Ijasah Pendidikan dengan
Kopetensi lebih tinggi yang diakui oleh pemerintah
5 Foto Copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) yang masih berlaku
6 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7 Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja Setempat
8 Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI )
9 surat pernyataan memiliki tempat praktik;
10 Map warna biru tua (1buah)

PERSYARATAN PRAKTERK KERJA PERAWAT (SIKP)

1 Surat Permohonan Ijin Kerja Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
2 Pas Foto Ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar ( berwarna dasar Kuning )
3 Pas Foto Ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar ( berwarna dasar Kuning )
4 Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk )
5 Foto Copy Ijasah Ahli Madya Keperawatan ( AMK ) atau Foto Copy Ijasah Pendidikan dengan
Kopetensi lebih tinggi yang diakui oleh pemerintah
6 Foto Copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) yang masih berlaku
7 Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 tahun dari Pimpinan sarana tempat kerja, Khusus bagi
ahli Madya Keperawatan
8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
9 Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja Setempat
10 Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI )
11 Map warna biru tua (1buah)
Senin, 30 Maret 2009
CONTOH PENGAJUAN SURAT IZIN SIPP

Rembang, . 2009
Hal : Permohonan Surat Ijin
Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala DKK Rembang
c.q Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu
Di
REMBANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor SIP :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
.sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor :
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang regristrasi dan Praktik Perawat.
Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
a. Fotocopy ijasah Ahli Madya Keperawatan atau ijasah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah.
b. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja,
khusus bagi ahlimadya keperawatan
c. Fotocopy SIP yang masih berlaku
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
e. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon
Diposkan oleh TEAM IGD REMBANG di 06.26

1 komentar:

Anonim 25 April 2009 05.59

Assalamu'alaikum wr wb
sahabat dan rekan sejawat di igd rsu rembang... setahu saya dalam RUU keperawatan
SIPP adalah Surat ijin perawat profesional bukan surat ijin praktek perawat : coba lihat di
www.inna-ppni.or.id "SELAMAT MEMPELAJARI RUU KEPERAWATAN"..... dari
H.A.N ( semarang )
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )

Formulir b.

REKOMENDASI

No ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................................

Ketua PPNI Kabupaten / Kota ...................................................

Menyatakan bahwa :

Nama lengkap (termasuk gelar) : ...................................................

Alamat : ..................................................

Tempat, tanggal lahir :....................................................

Jenis kelamin : ....................................................

Adalah anggota PPNI dengan nomor anggota : ..................................

No STR / SIK : .......................................................

Setelah menilai berkas kelengkapan ybs, kepadanya diberikan rekomendasi untuk

mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP), guna melakukan praktik

..................................................................................................................................

Dengan alamat : ......................................................................................................

.................................................................................................................................

Demikian rekomendasi diberikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

.......................,..............

Ketua PPNI Kabupaten / Kota .....................

Cap PPNI

(Nama lengkap)

Catatan :

Rekomendasi dibuat rangkap 3 :

Untuk pemohon

Untuk dikirim ke PPNI Propinsi (sebagai laporan)

 Untuk pertinggal

KOP SURAT PPNI KABUPATEN /

KOTA