PEDOMAN PELAYANAN

HEMODIALISIS

RSU EL-SYIFA KUNINGAN

Jl. RE Martadinata No. 108 Desa Ancaran Kab.
Kuningan Telp. (0232) 876240
 LEMBAR PENGESAHAN
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS
RSU El-Syifa Kuningan
2014

Kuningan April 2014

Disusun Oleh :

Ade Kuswandi

Menyetujui Mengetahui

Dedi Sumardi dr. Loudry Amsal Elfa Gustanar

Kepala Divisi Keperawatan Direktur
RSU El-Syifa Kuningan RSU El-Syifa Kuningan
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
NO. 014/SK/DIR-RSUEL/MED/IV/2014

tentang

PEBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PASIEN HEMODIALISA RSU EL-SYIFA KUNINGAN

DIREKTUR RSU EL-SYIFA KUNINGAN

Menimbang :
1. Rumah sakit terdiri atas berbagai unit yang merupakan subsistem dari
sistem rumah sakit itu sendiri.
2. Operasional rumah sakit memerlukan kejelasan dan koordinasi yang
sangat erat antara satu dan lain unit sesuai dengan perkembangan
pelayanan rumah sakit
3. Berbagai profesi harus bekerjasama dalam memberikan pelayanan
hemodialisa kepada pasien di rawat jalan dan rawat inap
4. Dalam memberikan pelayanan hemodialisa di rawat jalan dan rawat inap,
SDM menjalankan tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
uraian tugas
5. Untuk terlaksananya pelayanan hemodialisa yang bermutu, rumah sakit
perlu memberlakukan suatu pedoman pelayanan pasien hemodialisa
yang merupakan dasar bagi telaksananya koordinasi pelayanan kepada
pasien

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesian Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Bahwa semua SDM di rawat jalan dan rawat inap wajib memahami
Pedoman Pelayanan Pasien Hemodialisa yang telah ditetapkan.

Kedua : Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Hemodialisa tersebut menjadi dasar

dalam melakukakn Pelayanan Pasien Hemodialisa di rawat jalan dan rawat
inap.

Ketiga : Demikian untuk menjadi panduan bagi seluruh karyawan dalam

melaksanakan kegiatan pelayanan kepada pasien di RSU El-Syifa Kuningan

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
kemudian hari terdapat ketidaksesuaian lagi makan akan dilakukan
perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Kuningan
Tanggal : 14 April 2014

dr. Loudry Amsal Elfa Gustanar

Direktur
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas rahmat Nya penyusunan
dokumen pedoman Pelayanan Unit Hemodialisa RSU El-Syifa Kuningan Tahun 2014 dapat
diselesaikan tepat dapa waktunya. Buku pedoman pelayanan ini bertujuan untuk
memberikaninformasi utama tentang seputar pelayanan yang ada di unit Hemodialisis, serta
memenuhi persiapan dalam pelaksanaan Akreditasi rumah sakit.

Kami menyadari sepenuhnya mash banyak kekurangan dalam penyusunan dokumen

pedoman pelayanan ini. Untuk itu kami mohon saran dan masukan untuk perbaikan ke
depan dalam menyusun Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisis yang akan datang.

Akhir kata, terimakasih yang sebesar-besarnya kepeda seluruh staf unit Hemodialisis
dan unit layanan lainnya, khususnya kepada pembimbing yang telah membantu dalam
penyusunan dokumen pedoman pelayanan unit hemodialisis tahun 2014 ini. Semoga
dokumen ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Kuningan April 2014

Penyusun

Ka Unit
Keperawatan Hemodialisis

(Ade Kuswandi S.Kep.Ners)

 DAFTAR ISI

Kata pengantar .............................................................................................. i

Daftar isi ........................................................................................................ ii

Bab I Pendahuluan ........................................................................................ 1

Bab II Standar Ketenagaan ............................................................................ 4
Bab III Standar Fasilitas ................................................................................. 8
Bab IV Tata Laksana Pelayanan ..................................................................... 11
Bab V Logistik ................................................................................................ 17
Bab VI Keselamatan Pasien ........................................................................... 21
Bab VII Keselamatan Kerja ............................................................................ 22
Bab VIII Pengendalian Mutu ......................................................................... 24
Bab IX Pencatatan dan Pelaporan ................................................................. 25
Bab X Penutup ............................................................................................... 26
Daftar Pustaka ............................................................................................... 27
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Peningkatan pembangunan kesehatan di Indonesia seharusnya dilakukan tindakan,

baik berupa terapi, cara pemakaian alat, pemberian resep, dan sebagainya sehingga
tindakan tersebut sesuai indikasi yang tepat.
Disamping itu dengan adanya UU perlindungan konsumen serta terkaitnya praktek
kedokteran terhadap aspek medis, legal, etis, psikologis, sosial budayaserta financial
maka perlu dibuat suatu pedoman pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat dan
memberikan rasa aman bagi dokter, tenaga para medik dan tenaga lainnya dalam
melakukan praktek di RSU El-Syifa kuningan. Hal ini berlaku juga pada pelayana dialysis
dimana umumnya pasien dengan penyakit ginjal kronik membutuhkan pengobatan yang
berulang dan melibatkan peralatan / mesin dengan tehnologi inggi serta konpetensi
tenaga kesehatan yang memadai.
Seiring dengan perkembangan IPTEK kesehatan dan kebutuhan pelayanan, pedoman
unit HD ini perlu dikaji dan dievaluasi secara berkala 2 3 tahun sekali. Untuk itu saran
dan kritik membangun sangat kami harapkan.

B. TUJUAN PEDOMAN

1. Umum :
Sebagai acuan bagi perawat HD untuk meningkatkan kualitas pelayanan gasien gagal
ginjal melalui pedoman pelayanan HD yang berorientasi pada keselamatan dan
keamanan pasien.

2. Khusus :
a. Member acuan regulasi pelayanan HD.
b. Member acuan manajemen pelayanan HD.
c. Member acuan tugas pokok dan fungsi serta kompetensi masing-masing tenaga
yang mau terlibat dalam pelayanan HD.
d. Member acuan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam pelayanan HD.
e. Member acuan system / pola pembiayaan yang berkaitan dengan pelayanan HD.

C. RUANG LINGKUP PEDOMAN

1. SDM
2. Pelayana pasien
3. Sarana
4. Indikator Mutu
D. BATASAN OPERASIONAL

1. Penyakit Ginjal Kronik (PGK) menurut Pernefri adalah :

a. Suatu kondisi kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 nulan atau lebih yang
didefinisikan sebagai abnormalitas structural atau fungsional ginjal, dengan atau
tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) yang bermanifestasi sebagai
kelanan patologis atau kerusakan ginjal, termasuk ketidak seimbangan komposisi
zat di dalam darah atau urine serta ada atau tidaknya gangguan hasil pemriksaan
pencitraan.
b. LFG yang kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.
c. Disebut PGK apabila terdapat salah satu criteria di atas.

2. HD adalah :
Salah satu terapi pengganti ginjal yang menggunakan alat khusus dengan tujuan
mengatasi gejala dan tanda akibat LFG yang rendah sehingga diharapkan dapat
memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

3. Unit HD adalah :
Tempat pelayanan HD yang terdiri dari 23 mesin HD, didukung dengan unit
permurnian air (Water Treatment) dan peralatan pendukung serta mempunyai
tenaga :
a. Nephrologist (KGH) : sebagai supervise unit HD.
b. Dokter internis bersertifikat HD : sebagai penanggung jawab HD.
c. Dokter umum bersertifikat HD.
d. Perawat bersertifikat HD.
Unit HD merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari RSU El-Syifa, yakni : berada di
bawah departemen rawat jalan.

4. Falsafah HD :
a. Pada keadaan gagal ginjal, pasien membutuhkan terapi pengganti fungsi ginjal
untuk memperpanjang dan mempertahankan kualitas hidup yang optimal. Terapi
pengganti ginjal terdiri dari Hemodialisis, CAPD (Continuouas Ambulatory
Peritoneal Dialisis) dan transplantasi. Terapi gagal ginjal yang ideal adalah
transplantasi ginjal. Akan tetapi karena masih terdapat kendala faktor biaya dan
keterbatasan donor, maka di Indonesia dialysis masih merupakan Terapi
Pengganti Ginjal (TPG) yang utama. Terapi pengganti Ginjal ini merupakan
sebagian dari pengobatan pasien gagal ginjal. Selain TPG masih dibutuhkan
pengobatan lain, seperti : Vitamin D, eritropoetin, obat pengikat fosfor, dll.
 b. Pada HD mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya komplikasi kardiovaskuler.
Oleh karena itu penanganannya harus dilakukan oleh seorang dokter yang
memiliki kualifikasi Subspesialis (Konsultan Ginjal Hipertensi / KGH) atau oleh
dokter Internis yang memiliki kompetensi di bidang HD.

c. Indikasi HD :
1) Cito :
Asidosis metabolic yang sulit dikoreksi.
Uremia > 200 mg/dl.
Hiperkalemia > 7 mEq/L.
Overload.
Encephalopati Uremikum.
Perikarditis Uremikum.

2) Elektif :
LFG < 15 ml/mnt
Secara ideal semua pasien dengan LFG < 15 ml/mt dapat mulai menjalani
dialysis. Namun dalam pelaksanaan klinis pedoman yang dapat dipakai
sbb:
LFG < 10 ml/mnt dengan gejala uremia / malnutrisi.
LFG < 5 ml/mnt walaupun tanpa gejala.

3) Indikasi Khusus :
Terdapat komplikasi akut (edema paru, hiperkalemia, asidosis metabolic
berulang).
Pada pasien nefropati diabetic dapat dilakukan lebih awal.

E. LANDASAN HUKUM

1. Undang undang No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan.

2. Undang undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah RI No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 920/Menkes/SK/Per/XII/1986 tentang upaya
pelayanan kesehatan swasta di bidang medik.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 585/Menkes/SK/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749/Menkes/SK/Per/XII/1989 tentang rekam
medik / medical record.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 436/Menkes/SK/Per/XII/1993 tentang
berlakunya standar pelayanan medis Indonesia.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 916/Menkes/SK/Per/VIII/1997 tentang izin
praktek bagi tenaga medis.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1045/Menkes/SK/Per/XI/2006 tentang
pedoman organisasi rumah sakit di lingkungan departemen kesehatan.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI

1. Supervisor :
Seorang Dokter Spesialis Penyakit dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Dokter Sp.PD-
KGH) yang diakui oleh PERNEFRI dan bertugas sebagai Pengawas Supervisor.
Disamping itu juga bertugas sebagai Dokter penanggung jawab unit Dialisis dan atau
Dokter Pelaksana unit HD.

2. Penanggung jawab :
Seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Dokter Sp.PD) yang telah mendapat
pelatihan dialysis di pusat Pelatihan Dialisis yang diakui /diakreditasi oleh PERNEFRI
dan bertugas sebagai Penanggung Jawab unit Dialisis Disamping itu dapat juga
bertugas sebagai Dokter Pelaksana unit HD.

3. Dokter pelaksana :
Seorang Dokter yang telah mendapat pelatihan DIalisis di pusat Pelatihan Dialisis
yang diakreditasi oleh PERNEFRI dan bertugas sebagai Dokter Pelaksana unit HD

4. Perawat mahir :
Perawat yang telah menempuh pendidikan khusus Dialissi dan perawat Ginjal
Intensif di pusat Pelatihan Dialisis yang diakui oleh PERNEFRI.

5. Perawat :
Seorang lulusan Akademi Keperawatan yang memberikan asuhan keperawatan dan
membantu tugas perawat mahir HD.

6. Teknisi :
Minimal SMU / STM atau perawat dengan pelatihan khusus mesin Dialisisi dan
perlengkapannya. Bertugas : menyiapkan mesin dan perlengkapannya, menjalankan
dan merawat mesin Dialisis dan pengolahan air, bekerja sama dengan teknisi pabrik
pembuatnya (produsen / agen).

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

1. Supervisor :
Bertugas sebagai Dokter Pengawas Unit Dialisis.
2. Penanggung Jawab :
Bertugas Sebagai Penanggung Jawab Unit Dialisis.

3. Dokter Pelaksana :
a. Bertanggung jawab terhadap :
1) Administrasi dan bertanggung jawab kepada Direktur.
2) Kelancaran pelaksanaan tugas staf di unit HD.
3) Kelengkapan dokumen : Standar Operasional / prosedur tetap pelaksanan
kerja.
4) Medis operasional dan bertanggung jawab kepada Direktur atas kelancaran
pelayanan di unit HD.

b. Tugas pokok :
1) Mengatur tugas-tugas pekerjaan para staf unit HD.
2) Memantau pelaksana tugas staf di unit HD.
3) Menyusun program kerja bersama kepala unit HD.
4) Ikut melaksanakan pelayanan medis di unit HD.
5) Membuat perencanaan peningkatan mutu SDM di unit HD.
6) Membina, mengevaluasi dan menilai staf unit HD.
7) Memimpin rapat-rapat yang melibatkan unit HD.
8) Memimpin rapat-rapat staf unit HD.
9) Melaporkan masalah yang sulit diatasi kepada direktur.

4. Perawat Kepala Unit Hemodialisis :

a. Melaksanakan fungsi perancanaan meliputi :
1) Menyusun rencana kerja kepala unit.
2) Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan dari segi jumlah maupun
kualifikasi untuk di unit HD dan koordinasi dengan kepala Divisi Keperawatan.

b. Melaksanakan fungsi pergerakan dan pelaksanaan meliputi :

1) Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan di unit HD
melalui kerjasama dengan petugas lain yang bertugas di unit HD.
2) Menyusun jadwal atau daftar dinas tenaga keperawatan dan tenaga lain
sesuai kebutuhan pelayanan dan peraturan yang berlaku di RSU El-Syifa.
3) Melaksanakan orientasi kepada tenaga keperawatan baru atau tenaga lain
yang akan kerja di unit HD.
4) Memberikan orientasi kepada mahasiswa keperawatan yang menggunakan
unit HD sesuai lahan praktek.
5) Memberikan orientasi kepada pasien meliputi : penjelasan tentang peraturan
RSU El-Syifa, tata tertib unit HD, fasilitas yang ada dan cara penggunaannya
serta kegiatan rutin sehari-hari.
 6) Membimbing tenaga keperawatan untuk melaksanakan pelayanan asuhan
perawatan sesuai standar.
7) Mengadakan pertemuan berkala sewaktu-waktu dengan staf keperawatan
dan petugas lain yang bertugas di unit HD.
8) Member kesempatan izin kepada staf keperawatan untuk mengikuti kegiatan
ilmiah penataran dengan koordinasi kepala divisi keperawatan.
9) Mengupayakan pengadaan peralatan dan obat-obatan sesuai kebutuhan
berdasarkan ketentuan RSU El-Syifa.
10) Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan alat agar selalu dalam
keadaan siap pakai.
11) Mendampingi visite dokter dan mencatat instruksi dokter khususnya bila ada
perubahan program pengobatan pasien.
12) Mengendalikan kualitas system pencatatan dan laporan asuhan keperawatan
dan kegiatan lain secara tetap dan benar.
13) Member motivasi kepada petugas dalam memeliharan keberhasilan
lingkungan unit HD.
14) Meneliti pengisian formulir sensus harian di unit HD.
15) Menyimpan berkas catatan medik pasien dalam masa perawatan di unit HD
dan selanjutnya mengembalikan berkas tersebut ke Rekam Medis bila pasien
keluar atau pulang dari unit HD.
16) Membuat laporan harian mengenai pelaksanaan asuhan keperawatan serta
kegiatan lainnyadi unit HD disampaikan kepada atasannya.
17) Membimbing mahasiswa keperawatan yang menggunakan unit HD sebagai
lahan praktek.
18) Member penyuluhan kesehatan kepada pasien sesuai kebutuhan dasar dalam
batsa wewenangnya.
19) Melakukan serah terima pasien dan lain-lain dapat saat pergantian dinas.

c. Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian meliputi :

1) Mengendalikan dan menilai pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah
ditentukan.
2) Melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan yang berada dibawah
tanggung jawabnya.
3) Mengawasi, mengendalikan dan menilai kedayagunaan tenaga keperawatan,
peralatan dan obat-obatan.
4) Mengawasi dan menilai mutu asuhan keperawatan sesuai standar yang
berlaku secara mandiri atau koordinasi tim pengendali mutu asuhan
keperawatan.

5. Perawat Pelaksana :
a. Memelihara kebersihan unit HD dan lingkungannya.
 b. Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.
c. Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar selalu dalam keadaan siap
pakai.
d. Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnose keperawatan
sesuai batas wewenangnya.
e. Menyusun rencana keperawatan sesuai kemampuannya.
f. Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai kebutuhan batas
kemampuannya.
g. Melatih atau membantu pasien untuk melakukan latihan gerak.
h. Melakukan tindakan darurat kepada pasien (panas tinggi, perdarahan dll).
i. Sesuai protab yang berlaku. Selanjutnya segera laporkan tindakan yang telah
dilakukan kepada dokter jaga.
j. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai batas kemampuannya.
k. Mengobservasi kondisi pasien selanjutnya melakukan tindakan yang tepat
berdasarkan hasil observasi tersebut sesuai batas kemampuannya.
l. Berperan serta dengan anggota tim kesehatan dalam membahas kasus dan
upaya menegakkan mutu asuhan keperawatan.
m. Melakukan tugas pagi, sore, On Call, dan hari libur secara bergilir sesuai jadwal
dinas.
n. Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala unit HD.
o. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dibidang keperawatan, melalui
pertemuan ilmiah dan penataran atas izin atau persetujuan atasan.
p. Melaksanakan system pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan yang
tepat dan benar sesuai standar asuhan keperawatan.
q. Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti secara lisan maupun
tertulis pada saat pergantian dinas.
r. Member penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya sesuai dengan
keadaan dan kebutuhan pasien.
s. Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
t. Melatih pasien untuk melaksanakan tindakan keperawatan di rumah.
u. Menyiapkan pasien yang akan pulang meliputi :
1) Menyiapkan formulir pemakaian alkes dan diberikan ke Kasir.
2) Menyiapkan buku kunjungan untuk jadwal HD Berikutnya.
3) Menyiapkan surat keterangan istirahat sakit (bila diperlukan).
4) Menyiapkan resep obat untuk dirumah (bila diperlukan).
5) Menyiapkan surat rujukan (bila diperlukan).

6. Teknisi :
a. Menyiapkan mesin dan perlengkapannya.
b. Menjalankan dan merawat mesin pengolahan air.
c. Bekerja sama dengan teknisi pabrik pembuatnya.
C. PENGATURAN JAGA

1. Rutin :
a. Pagi : Jam 07.00 14.30
b. Sore : Jam 14.00 21.00

2. Petugas On Call (Dokter dan Perawat HD) : untuk pelayanan Cito HD

a. Berlaku di luar jam kerja dan hari Minggu.
b. Pasien Cito HD di luar jam kerja, berkoordinasi dengan MOD untuk menghubungi
perawat dan dokter On Call HD
c. Petugas On Call (dokter pelaksana HD dan perawat HD) akan dijemput dengan
mobil operasional / ambulans RS.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
Ruang HD terletak dibagian tengah tengah RSU El-Syifa dekat dengan lapangan parker

B. STANDAR FASILITAS

1. Ruangan HD terdiri dari :

a. Regular : tempat tidur, meja, kursi, TV, nurse.
b. Isolasi : tempat tidur, meja, kursi, TV, nurse.

2. Ruang konsultasi terdapat :

a. Meja
b. Kursi
c. PC
d. Telephon
3. Ruang Perawat (Nurse station) terdapat :
a. Meja
b. Kursi
c. PC
d. Telephon

4. Ruang penyimpanan obat terdapat :

a. Lemari obat
b. Lemari alkes disposable
c. Kulkas obat
d. Alat pengukur suhu kulkas

5. Ruang administrasi terdapat :

a. Meja
b. Kursi
c. PC dan printer
d. Telephon
e. APAR ( Alat Pemadam Api Ringan )
f. Alat Pneumatic Tube
g. Ruang tunggu keluarga pasien terdapat :
1) Meja
2) Kursi
3) Televisi
4) Rak majalah / Koran
5) Toilet pasien
6) Toilet staf

6. Ruang pengolahan air (water treatment) atau air Reverse Osmosis (RO)
didistribusikan untuk :
a. Kebutuhan Desinfektan mesin : 18 liter / tindakan HD.
b. Kebutuhan Tindakan HD : 180 liter / 6 jam.
c. Reuse (1x) : 20 liter / 1 Dializer.

7. Ruang bersih (Clean Utility) terdapat :

a. Lemari peralatan medik.
b. Lemari instrument bersih.
c. Lemari cairan dialisat konsentrat.
d. Lemari linen.
e. Lemari ATK.
8. Ruang kotor (Dirty Utility) terdapat :
a. Trolley linen kotor non infeksi.
b. Trolley linen kotor infeksi.
c. Tempat sampan non infeksi.
d. Tempat sampah infeksi.
e. Badpan Washer.

9. Penyimpanan linen terdiri dari :

a. Linen bersih : disimpan dalam lemari linen.
b. Linen kotor infeksius : dimasukkan ke dalam kantong kuning.
c. Linen kotor non infeksius : dimasukkan ke dalam kantong bening.

10. Fasilitas lainnya :

a. Bebas serangga dan tikus.
b. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara dalam pengukuran rata-rata 24 jam.
c. Tidak berbau (terutama H2S dan NH3).
d. Lampu ruangan (pencahayaan 100 200 Lux).
e. Suhu (26-27) 0C (dengan AC) dengan sirkulasi udara yang baik.
f. Kelembabab (40 50) % dengan AC.
g. Kebisingan < 45 dBA.
h. Air Conditioner (AC).
i. Listrik :
1) Mesin 11 Amper = 2200 watt.
2) Reverse Osmosis (RO) = 2200 watt.
j. DIeser / Genset / UPS.
k. Stabilizer.
l. Akses Internet.

11. Peralatan medik terdiri dari :

a. Mesin HD.
b. Trolley tindakan .
c. Trolley Emergency.
d. Defibrilator.
e. Monitor.
f. Oximetri.
g. Infus pump.
h. Syringe pump.
i. Tensimeter stand.
j. Tensimeter wall.
k. Stetoskop.
l. Oksigen dinding.
m. Suction dinding.
n. Tabung O2 portable.
o. TImbangan BB stand digital.
p. Senter.
q. Torniquet.
r. Guntung perban.
s. Standar infus.
t. Kursi roda.
u. Jam dinding.
 BAB IV
TATA LAKSANAN PELAYANAN

A. PROSEDUR PELAYANAN HD

1. Tindakan inisiasi HD (HD pertama) dilakukan setelah melalui pemeriksaan /

konsultasi dengan konsultan atau dokter spesialis penyakit dalam (dr. Sp.PD) yang
telah bersertifikat.

2. Memberikan pelayanan HD sesuai standar profesi dan memperhatikan hak pasien

termasuk membuat Informer Concent.

3. Memperhatikan safety pasien dengan cara :

a. Melakukan identifikasi pasien secara benar.
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif.
c. Meningkatkan keamanan obat yang perlu diawasi.
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
e. Pengurangan resiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan.
f. Pengurangan resiko jatuh.

4. Tata laksanan pasien rujukan dari RS / klinik HD lainnya :

a. Pasien pindahan wajib membawa rujukan (Travelling DIalisis) dari klinik HD / RS
sebelumnya.
b. Pasien baru yang tidak terjadwal atau tidak memiliki surat travelling Dialisis harus
melalui pemeriksaan di IGD dan pasien dikonsultasikan ke TIM Ginjal Hipertensi
sebagaimana mestinya atau langsung ke COE (bila dokter tim Ginjal Hipertensi
sedang praktek).
c. Pasien HD yang tidak stabil harus melalui IGD, tidak boleh langsung masuk ke
unit HD.
1) Kriteria pasien HD yang tidak stabil :
1. Kesadaran menurun.
2. Hemodinamik tidak stabil / Hipotensi.
3. Keluhan sesak berat, edema paru, impending respiratori failure.
d. Jika kondisi pasien dari RS laim mengalami kegawatdaruratan dalam proses HD,
maka setelah penanganan kegawatdaruratannya, bila transportable pasien akan
dikembalikan ke RS asalnya, bila tidak pasien akan dirawat di ruang intensif RSU
El-Syifa.

5. Frekwensi HD dan Durasi :

a. Setiap hari (Sled).
 b. 2x seminggu (durasi 5 jam).
c. 3x seminggu (durasi 4 jam).
Durasi HD disesuaikan dengan kebutuhan individu.

6. Adekuasi HD :
Setiap pasien HD harus diberikan resep / program HD.
Ada 2 metode yang umumnya digunakan untuk menilai kecakupan dialysis, yakni :
a. URR = Urea Reduction Ratio.
= 1 (30/100) x 100%
Target URR ideal = 65% untuk HD 3x4 jam perminggu.

b. Kt/V
K = Klirens dialyzer terhadap urea (L/menit).
T = Lama dialysis (menit).
V = Volume distribusi urea dalam tubuh (liter).

Laki-laki : 58%
Perempuan : 50%
Target Kt/V ideal = 1,2 untuk HD 3x4 jam perminggu.

c. Frekwensi penilaian yang dianjurkan :

1) Tiap 3 bulan pada pasien yang stabil.
2) Setiap bulan pada pasien yang tidak stabil / sesudah ada perbahan preskripsi
dialysis.
3) Jika ada pertanda penurunan klirensi (gejala uremia).

d. Dialisis adekuat :
1) Akses vaskuler : aliran darah 300/mt selama dialysis.
2) Konsentrat dialisat : Bicarbonat buffer konsentrasi NO > 142 mmol/l, non
pirogen, aliran dialissat 500 ml/mt

7. Sebelum tindakan HD, akses HD sudang dipasang, yakni :

a. CDL (Catether Double Lumen) : Jugularis, sub clavia, femoralis
b. Cimino shunt

8. Penulisan resep HD :
1. Dilakukan oleh dokter penyakit dalam yang telah bersertifikat dan diperbaharui
sekurang-kuranya 3 bulan sekali.
2. Untuk pasien HD rutin, resep HD dialysis oleh dr pelaksana yang telah
bersertifikat dan diperbaharui sekurang-kuranya 1 bulan sekali dengan
sepengetahuan oleh dokter penyakit dalam yang bersertifikat atau KGH.
9. Waktu pelayanan HD :
Senin s/d sabtu termasuk hari libur nasional terdiri dari :
a. Efektif :
1) Pagi : Pukul 07.00 14.00
2) Sore : Pukul 13.00 20.00

b. Cito : Kapan saja.

10. Setiap tindakan HD terdiri dari :

a. Persiapan pelaksanaan HD : 30 menit.
b. Pelaksanaan HD : 4-5 jam.
c. Evaluasi pasca HD : 30 menit.
Sehingga untuk setiap pelaksanaan HD diperlukan watu mulai dari persiapan sampai
dengan waktu post HD minimal 5 6 jam.

11. Skrining HD :
a. Setiap pasien baru / rujukan dari klinik HD / RS lainya harus dilakukan skrining HD
(cek HBsAg, Anti HCV dan Anti HIV).
b. Pasien dengan HBsAg dan anti HCV negatif harus dilakukan pemeriksaaan
skrining ulang setiap 6 bulan.

12. Pasien pengidap VHB :

a. Ditempatkan di ruang isolasi.
b. Harus memakai mesin HD yang dikhususkan.
c. Tidak diperkenankan memakai dialyzer ulang.
d. Pengobatan nucleoside (lamivudine) selama I tahun pada pasien dengan SGPT
meningkat dan kadar darah HBV DNA 105 kopi/ml.
e. Imunisasi vaksin hepatitis B pada pasien dengan HBsAg negatif dan anti HBs
negatif :
1) 4x injeksi IM 40 mcg vaksin hepatitis B pada otet deltoid dengan interval 0, 1,
2, 6 bulan.
2) Pemeriksaan anti HBs Post vaksinasi dilakukan 1 0 4 bulan setelah program
vaksinasi selesai.
3) Pada non responder (anti HBs negatif) akan dilakukan vaksinasi ulang.

13. Pasien dengan anti HCV positif :

a. Tidak memerlukan ruang isolasi.
b. Tidak perlu memakai mesin HD yang dikhususukan.
c. Dapat memakai dialyzer proses ulang (dengan kewaspadaan khusus).
d. Lakukan pemeriksaan HCV RNA.
 e. Pengobatan interferon dapat diberikkan bila HCV RNA positif.

14. Pasien tes HIV dengan enzyme immunoassay (EIA) serta Westrn Bolt positif :
a. Tidak perlu memakai mesin khusus.
b. Tidak diperkenankan memakai dialyzer ulang.
c. Tidak memerlukan ruang isolasi.
d. Pengobatan untuk HIV perlu diberikan.
e. Skrining ulang HIV hanya dilakukan jika ada kecurigaan menderita penyakit HIV.

15. Edupasi pada pasien HD :

a. Tingkatkan rasa mandiri pasien dengan mempercayai bahwa anda bisa hidup
seperti manusia normal lainnya.
b. Tetaplah bergembira dengan menjalin hubungan dengan keluarga terdekat dan
orang disekitar anda, jangan berlama-lama menyesali masalah yang sedang
dihadapi.
c. Upayakan untuk memanfaatkan waktu sebaik dan semampu anda dengan
melakukan hal hal yang kecil dan sederhana tetapi bisa membuat senang,
misalnya
d. Membaca buku-buku yang bermanfaat.
e. Menasehati orang-orang terdekat anda.
f. Menguatkan orang lain, karena waktu tidak mungkin diulang kembali.
g. Pertahankan stamina anda dengan rutin melakukan cuci darah sesuai yang
dianjurkan.
h. Lakukan diet sesuai dengan saran dokter dan ahli gizi dengan :
1) Memperhatikan kalori makanan yang tidak berlebihan.
2) Tidak mengandung mineral berlebih.
3) Jauhi makanan berkaleng dan yang mengandung pengawet, seperti
sardencis, sambal botol, saos tomat.
4) Buah-buahan yang mengandung kalium tinggi.
5) Batasi asupan cairan. Hindari mengkonsumsi sayuran yang banyak
mengandung air, dan juga makanan yang membuat cepat haus.
6) Untuk menggugah nafsu makan, hidangkan makanan dalam keadaan hangat,
lebih baik makan sedikit-sedikit dibandingkan makan sekaligus. Makanlah
selagi anda lapar.
i. Jangan lupa mengkonsumsi obat-obatan yang dianjurkan oleh dokter. Jangan
menghentikan obat tanpa memberitahu dokter anda.
j. Hati-hati dengan obat herbal yang justru mungkin memperberat kerja ginjal.
k. Segera ke RS bila anda merasakan ada sesuatu yang tidak beres dengan
kesehatan anda, misalnya : sesak nafas yang tiba-tiba, pusing dan rasa lemas.
l. Tetap mendekatkan diri pada Tuhan, karena bagaimanapun Dialah yang maha
tahu apa yang terbaik buat kita.
B. ALUR PASIEN

Terdiri Dari :
1. Alur pasien rawat jalan, berasal dari :
a. Admission
b. Rawat jalan
c. IGD

2. Alur pasien rawat Inap (Ward dan ruang Intensif)

 BAB V
LOGISTIK

A. LEMARI OBAT

1. NaCl 0,9% (1000 cc)

2. Heparing 5000 IU.
3. Lidocain injeksi 20 mg.
4. Issorbid Dinitrate 5 mg.
5. Panadol 500 mg.
6. Sanmol500 mg.
7. Indexon 5 mg.
8. Ondacentron 8 mg.
9. Aquadest steril pro injeksi 25 cc.
10. Dextrose 40 % 25 cc.
11. Omeprazole.
12. Licocain.
13. Gentamicin.
14. Valisanbe 2 ml.
15. Asam tranexamat.
16. Captopril 12,5 mg.
17. NiFe 5 mg.
18. Amlodipin 5 mg.
19. Dopamin.

B. LEMARI ALKES DISPOSIBLE DAN NON DISPOSIBLE

1. Spuit : 1 cc, 3 cc, 5cc, 10cc, 20cc, 50cc.

2. AV Fistula.
3. Set infus.
4. Set transfusi darah.
5. Set Blood Lines.
6. Dialiser.
7. HD pack,
8. Apron.
9. Masker.
10. Micropore kecil/ sedang/ besar.
11. Swab alkohol.
12. Trasparan dressing.
13. Selang Oksigen.
 14. Selang Suction.
15. Cateter cuction.
16. Sarung tangan steril
17. Sarung tangan non steril.
18. Plastik sampah infeksius dan non infeksius.
19. Tissue untuk mulut.
20. Tissue untuk lap tangan.
21. Senter.
22. Torniquet.
23. Gunting perban.

C. LEMARI LINEN
1. Sarung bantal.
2. Sprei.
3. Selimut putih.
4. Selimut tebal berwarna.
5. Baju pasien.
6. Celana pasien.
7. Perlak HD.

D. LEMARI STATIONARY
1. Alat tulis dan kertas :
a. Pulpen, pensil, penggaris, penghapus pensil.
b. Spidol 70, spidol 500, penghapus white board.
c. Perforator, streples, klip, isolasi.
d. Kertas HVS (A4), map

E. LEMARI PRINTING
1. Buku :
a. Buku registrasi pasien.
b. Buu jadwal HD pasien.
c. Buku laporn pasien.
d. Buku inventaris alat medik dan non medik.
e. Buku utilitas alat medik.
f. Buku kerusakan alat dan fasilitas.
g. Buku ekspedisi barang.

2. Form Keperawatan :
a. Cek list safety HD.
b. Pengkajian keperawatan HD.
c. Askep HD.
 d. Pengkajian resiko pasien jatuh dewasa.
e. Pengkajian nyeri dengan skala numerik.
f. Bukti penjelasan.
g. Identifikasi kebutuhan edukasi pasien / keluarga.
h. Check list pemberian transfusi.

3. Form Medik :
a. Status HD terintegrasi.
b. Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi.
c. Daftr pemberian obat.
d. Konsultasi.
e. Persetujuan tindakan kedokteran.
f. Rujukan HD / Traveling data HD.
g. Surat permintaan rawat inap / ODC.
h. Pernyataan penolakan perawatan.
i. Penolakaan tindakan kedokteran.
j. Persetujuan tindakan transfusi darah.
k. Surat persetujuan permintaan daran / screening darah.
l. Surat keterangan sakit.

4. Form Laboratorium :
a. Laboratorium klinik 24 jam.
b. Pemeriksaan mikrobiologi.
c. PMI.
d. Surat pernyataan pembatalan order pemeriksaan laboratorium.

5. Form Gizi :
a. Konsultasi

6. Form GA (General Affair) :

a. Permohonan perbaikan.
b. Tanda terima barang.
c. Surat permintan perbaikan / pemeliharan

7. Form HRD :
a. Surat keterangan sakit / dinas.
b. Surt pengantar berobat.
c. Surat perintah lembur.
d. Surat permohonan (Dinas Luar /Cuti/Cuti melahirkan/Izin/dll).
e. Tukar dinas.
F. LEMARI B3
1. Alkohol 70%.
2. Betadine solution 10%.
3. Natrium Hipoclorit.
4. Citric Acid bubuk.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. KONDISI RUANGAN

1. Ruangan yang nyaman dengan tingkat kebisingan maksimum 45 dBA.

2. Alat deteksi kebakaran, seperti : detector asap pada langit-langit, alat pemadam
kebakaran / APAR.
3. Toilet dilengkapi dengan pegangan dan bel.
4. Pintu dapat dibuka dari luar.

B. PENGENDALIAN INFEKSI

1. Dilakukan pemeriksaan serologi HBSAg, anti HCV, anti HIV.

2. Bila ada kecurigaan pasien mengidap HIV, akan tetapi fasilitas pemeriksaan tidak
memungkinkan, untuk tindakan HD diperlukan sebagai pengidap HIV.
3. Pasien dengan anti HCV positif, bila fasilitas memungkinkan, dilakukan pemeriksaan
HCV RNA.
4. Pasien dengan anti HCV positif, bila fasilitas pemeriksaan HCV RNA tidak
memungkinkan, dilakukan pemeriksaan SGPT (SGPT > 2 kali normal, diagnosis tegak).
5. Pemberiaan pengobatan pada pasien HD dengan infeksi VHB, VHC dan HIV, bila tidak
memungkinkan, perlu penjelasan kepada pasien tentang kerugian kerugian yang
diperoleh bila tidak mendapat pengobatan. Bila ada penolakan pemberian
pengobatan oleh pasien, surat tanda penolakan harus ditanda tangani oleh pasien.
6. Bila memungkinkan, idealnya masing masing pasien HD pempunyai peralatan
medik : turnikuet, plester, tensimeter, stetoscop, thermometer, klem dan gunting
secara tersendiri.
7. Bila tidak memungkinkan, gunting, klem dan peralatan bahan logam non disposable
bekas pakai lainnya harus didesinfeksi sebelum digunakan pada pasien lain.

C. HYGIENE PRECAUTION MESIN HD

1. Diwajibkan membersihkan permukaan luar dari mesin HD pada setiap pergantian

shift HD.
2. Bila tampak ada percikan darah / cairan tubuh, maka bersihkan dengan
menggunakan Terralin.
3. Diwajibkan bagian dalam mesin HD harus didesinfeksi setiap kali prosedur HD selesai
sesuai prosedur yang berlaku.
4. Apabila darah / cairan tubuh mengkontaminasi bagian internal dari mesin HD, maka
mesin tidak boleh dipakai sampai selesai didesinfektan 2x.
5. Untuk single pass dialysis machine, tidak diperlukan desinfektan jalur internal mesin,
kecuali terjadi kebocoran.
6. Bila terbukti ada kebocoran, maka internal fluid pathways dan konektor yang
menghubungkan dialisat ke dialiser harus dilakukan desinfektan terlebih dahulu
sebelum digunakan oleh pasien selanjutnya.
7. Pastikan sambungan antara transducer protector dengan pressure monitoring port
terpasang dengan baik dan yakinkan tidak ada kebocoran sebelum menjalankan
mesin HD.
8. Kebocoran ditandai dengan Filter transducer protector menjadi basah, maka harus
segera diganti filternya.
9. Apabila tanda-tanda kebocoran terjadi saat proses HD berlangsung, maka amati
dengan seksama apakah ada darah yang melewati filter. Jika tampak ada cairan /
darah, maka setelah proses HD selesai, maka internal filter harus diganti dan
dilakukan desinfektan.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. KEBERSIHAN TANGAN

1. Pasien wajib mencuci tangan / menggunakan alkoholl gel rub ketika tiba /
meninggalkan Dialisis Station.
2. Setiap petugas harus mencuci tangan dengan sabun antiseptic dan air mengalir
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien / peralatan yang ada di unit HD.
3. Apabila secara nyata tidak terjadid kontaminasi pada tangan, maka penggunaan
alkohor gel rub masih diperbolehkan.
4. Apabila berkontak dengan pasien / peralatan yang ada di dialysis station, maka
semua petuga wajib menggunakan sarung tangan sekali pakai dan harus segera
dilepaskan apabila meninggalkan Dialisis Station.

B. PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

1. Setiap petugas yang melakukan penusukan dengan jarum, pencabutan jarum dan
aktivitas yang berkaitan dengan darah harus memakai masker pelindung mulut,
sarung tangan steril / non steril dan apron.
2. Harus memastikan tersedianya sarung tangan yang cukup dan diletakkan pada
tempat yang mudah dijangkau, bila dibutuhkan.

C. PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN

1. Alat kesehaan disposable harus digunakan 1 kali saja.

2. Bila ada alat kesehatan non disposile (dialiser reuse) harus dilakukan desinfektan
terlebih dahulu sebelum digunakan kembali.
3. Alat yang tidak mudah untuk dilakukan desinfeksi seperti : tonrniquet dan plester
sebainya digunakan hanya untuk masing-masing pasien.
4. Sebaiknya manset tensimeter diperuntukan hanya untuk masing-masing pasien.
5. Obat-obatan sebaiknya disiapkan terlebih dahulu pada suatu pusat obat sebelum
diberikan kepada pasien. Apabila obat yang sudah diambil dari pusat obat dan
diberikan kepada pasien, sebainya tidak diletakan kembali di pusat obat.
6. Untuk permukaan peralatan yang tidak terkontaminasi cukup dibersihkan dan
diberikan desinfektan.
7. Untuk peralatan yang secara nyata terkontaminasi harus dibersihkan dengan
menggunakan Terralin
D. PENGENDALIAN INFEKSI

1. Setiap staf yang tertusuk jarum bekas penusukan pada pasien HBsAg, anti HCV dan
HIV positif, segera diambil tindakan pencegahan sesuai dengan prosedur baku.
2. Semua staf yang aktif melayani pasien HD, harus diperiksa HBsAg dan anti HCV setiap
1 tahun.
3. Imunisasi dengan vaksin hepatitis B harus dilakukan pada setiap staf di ruang
Hemodialisis.
4. Staf yang melayani pasien dengan HBsAg positif, tidak melayani pasien dengan
HBsAg negatif pada hari yang sama.
5. Pemeriksaan HIV secara berkala harus dilakukan pada semua staf unit HD, bila di unit
HD ada pasien terinfeksi HIV.
6. Memberikan program edukasi yang berkesinambungan mengenai mekanisme dan
pencegahan infeksi kepada petugas HD.

E. PEMBUANGAN SAMPAH

1. Pembuangan sampah HD terdiri dari :

a. Sampah medis : masukan ke dalam kantong kuning.
b. Sampah non medis : masukkan ke dalam kantong hitam.
c. Sampah benda tajam : masukkan ke dalam sharp contener / safety box.

2. Pembuangan Limbah HD terdiri dari :

a. Pembuangan wastafel.
b. Pembuaangan kamar mandi.
c. Pembuangan air besar / Septic tank (MCK).
d. Pembuangan racun hasil HD.

3. Tata laksana pembuangan sampah :

a. Jarum bekas pakai harus dibuang dalam sharp kontener yang tertutup dan tidak
mudah pecah dan tidak boleh terisi sampah penuh (maksimal ).
b. Harus menggunakan tehnik No Touch ketika membuang jarum tersebut ke
sharp kontener.
c. Alat alat disposable setelah pakai dibuang ke tempat sampah medik yang
tertutup dan anti bocor.
d. Apabila ada percikan darah pada permukaan tempat sampah, segera dibersihkan
dengan cairan Terralin.
e. Setelah selesai melakukan penusukkan, penarikan jarum, pembersihan
luka/bagian mukosa/ setelah selesai memegang peralatan pasien, sarung tangan
dilepas dan dibuang ke tempat sampah medik.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. EVALUASI INTERNAL

1. Kinerja SDM.
2. Analisa laporan indikator mutu pelayanan :
a. Angka kesalahan pemasangan gelang identifikasi pasien.
b. Angka kepatuhan pengkajian screening nyeri.
c. Angka kejadian pasien jatuh.
d. Angka kelengkapan pengkajian keperawatan 1 x 24 jam.
e. Angka kepatuhan komunikasi read back.
f. Angka kesalahan pemberian transfuse darah.
g. Angka kesalahan pemberian obat.
3. Analisa utilisasi peralatan medik.

B. EVALUASI EXTERNAL

1. Jumlah pasien.
2. Adekuasi HD.
3. Quetioner kepuasan pasien.
4. Akreditasi nasional oleh KARS dan JCI.

C. EVALUASI BUKU PEDDOMAN PELAYANAN HD

1. Dilakukan setiap 5 tahun sekali

 BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN

Terdiri dari :
1. Kuantitas dan kualitas staf unit HD.
2. Kuantitas pasien HD.
3. Inventarisasi alat medik.
4. Utilisasi alat medik dan non medik.
5. Indikator mutu dan sasaran mutu.

B. PELAPORAN

1. Setiap hari melaporkan hasil kinerja di unit HD ke Kadep Keperawatan rawat jalan.
2. Setiap bulan sebelum tanggal 2 bulan berikutnya melaporkan hasil kinerja di unit HD
ke Kadep Keperawatan rawat jalan, yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Kadiv
Keperawatan.
3. Setiap akhir tahun (pada bulan januari tahun berikutnya) membuat laporan evaluasi
dan analisa terhadap pelaksanaan program dan kegiatan yang berupa Laporan
Tahunan yang berisi realisasi kegiatan dan pelayanan untu HD yang diserahkan
kepada Kadep Keperawatan Rawat Jalan dan diteruskan Ke Kadiv Keperawatan.
 BAB X
PENUTUP

Dengan meningkatnya jumlah pasien yang memerlukan pelayanan HD, maka perlu
diperhatikan unsur unsur pemberi pelayanan untuk meningkatkan dan mengembangkan
pelayanan HD. Unsur unsur tersebut yakni : pengembangan dan peningkatan SDM, sarana
dan prasarana. RSU El-Syifa Kuningan berupaya terus menerus untuk mengacu pada sumber
pelayanan terbaik demi harapan dari para pasien HD. Melalui pelayanan prima, diharapkan
kulitas hidup para pasien HD dapat ditingkatkan dan dapat berperan produktif pada bangsa
dan Negara.
 DAFTAR PUSTAKA

1. DEPKES RI, Pedoman pelayanan Hemodialisa di Sarana Pelayanan Kesehatan, 2008.

2. Konsensus Dialisis PERNEFRI, 2006.

3. Fresenius Medical Care, Indonesia, Standar Operating PRosedur, 2008.

4. Paduan penyusunan dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012.