BERITA ACARA

HASIL REKONSILIASI DATA TAGIHAN KLAIM

BPJS KESEHATAN DENGAN RSU El-SYIFA
Nomor BA BPJS :
Nomor BA RS : _________________

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02-01-2019),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Drs. Ansharuddin, Apt., AAAK

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Cirebon
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

II. Nama : dr. Supardi

Jabatan : Direktur RSU El-syifa
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Telah melakukan kegiatan Rekonsiliasi secara bersama-sama oleh kedua belah pihak, dan
telah disepakati hasilnya telah sama antara BPJS Kesehatan dengan RSU El-syifa sebagaimana data
terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DIREKTUR RSU EL-SYIFA
CABANG CIREBON

Drs. Ansharuddin, Apt., AAAK dr. Supardi

Manager Direktur