SURAT PERNYATAAN

TIDAK ADA KLAIM SUSULAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .dr.Supardi...........................................

Jabatan : Direktur/ Kepala Rumah Sakit

Bertindak untuk : .RSU.ELSYIFA

dan atas nama KUNINGAN...................................................

dalam rangka tertib administrasi penyelesaian Klaim Pelayanan Kesehatan Rawat

Jalan dan Rawat Inap bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit
.ELSYIFA..bulan pelayanan SEPTEMBER..Tahun 2017 dinyatakan sudah lengkap
dan dengan ini kami nayatakan bahwapengajuan klaimPelayanan Kesehatan tidak
ada lagi klaim susulanyang diajukan ke BPJS Keseh
atan Kantor Cabang Utama Cirebon
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cirebon, .........................2017

Direktur
RS.ESYIFA....................................,

(......................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Supardi

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : RSU El Syifa

dan atas nama

dalam rangka tertib administrasi penyelesaian Klaim Pelayanan Kesehatan Rawat

Jalan dan Rawat Inap BPJS Kesehatan Bulan SEPTEMBER Tahun 2017 di Rumah
Sakit Umum El Syifa dinyatakan sudah lengkap dan dengan ini kami nyatakan
bahwa pengajuan klaim Pelayanan Kesehatan tidak ada lagi klaim susulan yang
diajukan ke BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Cirebon
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kuningan, 18 Oktober 2017

Direktur RSU El Syifa,

dr. Supardi