Rev 00.08-2017 RM. 07.

No. RM :
RUMAH SAKIT
Nama :
DANAU SALAK
Tgl lahir :

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN POLI KEBIDANAN

Tanggal Kunjungan : ....................................................... Waktu Kunjungan : ......................................
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

NO Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Keterangan

1

RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI

Riwayat KB : Suntik IUD Pil Kondom Kalender MOW MOP
Implan Keluhan : ………………………………..
Riwayat menstruasi : Menarche : Teratur : Ya Tidak
Siklus :………hari, Lama :……….hari
Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan …………………………………………………………
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : Tidak Ada Ada
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ................................... ................ ................................................ 3. ................................. .................. .................................................
2. ................................... ................ ............................................... 4. ................................. .................. ................................................

PENGKAJIAN KEBIDANAN
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………… Periksa pukul :………………

KEADAAN UMUM
Tekanan Darah : ……………. mmHg Suhu : ...................0C
Frekuensi Nadi : …………… x/menit Berat Badan : ………….... kg
Frekuensi Nafas : …………… x/menit Tinggi Badan : …………….cm
ASESMEN PSIKOLOGIS

Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri

Masalah perilaku Tidak ada Ada, sebutkan ……………………………………………………………………….
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
\

a. Status pernikahan : Belum nikah Menikah Cerai

b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
c. Tempat tinggal : Rumah sendiri Rumah keluarga Lainnya ……………….……
d. Pekerjaan : .............................................................................................................
SKRINING GIZI AWAL

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Skor

Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

Rekam Medis Kesehatan

 STATUS FUNGSIONAL

a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi roda

b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan ..................................................
ASESMEN RISIKO JATUH

Dewasa Ya Tidak Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / SKOR
limbung)? Risiko Tinggi : ≥ 12
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau
Risiko Rendah : < 12
benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
ASESMEN NYERI
Skor :
Nyeri : Tidak Ya : Lokasi: …………………….
Numerik : ..................................................................
Jenis : Akut Kronis
Wong Baker : ..................................................................
Flacc : ..................................................................
Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring
Lainnya ………………………………………………………………..
Quality : Rasa nyeri seperti Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Kram
Ditarik Dibakar Tajam …………………….…
Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain Tidak Ya
Severity : Tingkat keparahan nyeri Tidak nyeri Ringan Sedang Berat
Time : Nyeri berlangsung Terus menerus Hilang timbul
Lama <30mnt >30mnt
Diagnosis Kebidanan :
Nyeri Sensori Persepsi Gangguan Perfusi Jaringan Kurang Pengetahuan
Gangguan Perfusi Cerebral Hipertermi Body Image Perubahan nutrisi kurang
Cemas Kerusakan Integritas Kulit Gangguan Mobilitas Fisik dari kebutuhan
Rencana Asuhan Kebidanan :

Yang Melakukan Pengkajian

Nama Bidan : ......................................................................... Tanggal/jam: ................................. Tanda tangan : ..................

PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesis Rencana / Tindakan / Terapi

Pemeriksaan Fisik
Palpasi Leopold :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
AUSKULTASI : DJJ………..x/m Reguler Irregular
PEMERIKSAAN LAIN : Panggul Osborn
EXTREMITAS
REFLEK PATELA : (………./……….) Uodema : (………./……….)
Diagnosis ICD-10 :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Dokter

Tempelkan label
instrumen steril Dirujuk ke : Rawat inap
(………………………….…..….)
Tanda tangan dan nama lengkap Konsul ke : Pulang

Rekam Medis Kesehatan