STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
DEMAM BERDARAH
DENGUE

Tgl Terbit : NO. DOKUMEN : Ditetapkan Oleh :

Direktur ,
1 Okober 2018
16 /KOM. PRWTN/IX/2018

Halaman : 1 / 9
No. REVISI :1
dr. Hendrik Saranga’MARS

NO KOMPONEN URAIAN
1. Definsi Demam Berdarah dengue/DBD adalah penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue dengan manisfastestasi klinis
demam ,nyeri otot dan /atau nyeri sendi yang disertai
leukopepenia,ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
ditesis hemoragik.
Virus Dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga
2. Penyebab
Flaviridae.terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN -1,DEN-
2,DEN – 3, dan DEN -4. Keempatnya ditemukan di
Indonesiadengan DEN-3 serotype yang terbanyak. Infeksi
salah satu serotype akan menimbulkan antibody terhadap
serotype yang bersangkutan. Ke empat serotype virus
dengue dapat di temukan di berbagai daerah Indonesia. .
a. Demam Dengue :
3. Manifestasi klinik
1. . nyeri kepala
NO KOMPONEN URAIAN
2. Nyeri retro – orbital
3. Myalgia/arthralgia
4. Ruam kulit
5. Manifestasi perdarahan ( petekie atau uji bending
positif)
6. Leukopenia
7. Pemeriksaan serologi dengue positif,atau di temukan
DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan
waktu yang sama.
b. Demam Berdarah Dengue
1. Demam atau riwayat demam akut antara 2-7
hari biasanya bersifat bifasik.
2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
-- uji tourniquet positif
- Petekie, ekimosis, atau purpura
- Perdarahan mukosa( epistaksis,perdarahan
gusi),saluran cerna,tempat bekas suntikan.
- Hematemesis atau melena.
3.trombositopenia < 100.000/ul
4. kebocoran plasmayang ditandai dengan :
- peningkatan nilai hematocrit >20 % dari nilai baku
sesuai umur dan jenis kelamin.
-penurunan nilai hematocrit > 20 % setelah
pemberian cairan yang adekuat.
5. tanda kebocoran plasma seperti :
hipoproteinemi,asites,efusi pleura.
c. Sindrom Syok Dengue
seluruh kriteria DBD diatas disertai dengan tanda
kegagalan sirkulasi yaitu :
1. Penurunan kesadaran , gelisah
NO KOMPONEN URAIAN
2. Nadi cepat ,lemah.
3. Hipotensi
4. tekanan darah turun < 20 %mmHg
5. perfusi perifer menurun.
6. Kulit dingin, lembab.

1.penatalaksanaan DBD tanpa Syok :

4 Penatalaksanaan
- bila Hb, Ht,trombosit normal pasien di observasi
,rawat jalan,periksa Hb, Ht, Leuko, Trombo/ 24 jam
- bila Hb, Ht normal ,trombosit 100.000-150.000
pasien di observasi ,rawat jalan,periksa Hb, Ht, Leuko,
Trombo/ 24 jam
- Hb, Ht, normal , trombo 100.000 rawat inap.
2. pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di
ruang rawat :
- Bila terjadi perdarahan spontan dan massif , Syok
maka berikan infuse kristaloid dan periksa Hb, Ht, dan
Trombosit / 24 jam.
- bila Hb, Ht meningkat > 20 %, Trombo < 100.000
maka laksanakan protocol pemberian cairan DBD
dengan Ht meningkat > 20 %

5 Asuhan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan (NANDA dan SDKI)
1. Pengkajian
1. Kekurangan volume cairan b.d pindahnya
cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

Tujuan (NOC) dan indicator : setelah dilakukan

perawatan kekurangan volume cairan dapat
terpenuhi dengan indicator :
NO KOMPONEN URAIAN
1. Turgor kulit elastis
2. Mukosa bibir lembab
3. Tanda- tanda vital dalan batas normal .
4. Asupan cairan sesuai dengan kebutuhan.

INTERVENSI ( NIC)
a. Manajemen cairan :
– timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien.
- Monitor dan catat intake dan output cairan
pasien
- Monitor status hidrasi pasien ( mis :
membrane mukosa lembab, denyut nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik )
- Monitor tanda –tada vital
- Berikan cairan dengan tepat sesuai dengan
kebutuhan
- Berikan cairan IV sesuai kebutuhan
- Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu dalam pemberian makan dan
minum dengan baik.
- Atur ketersedian produk darah bila di
perlukan.

Diagnosis Keperawatan (NANDA dan SDKI)

2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
ditandai dengan : kurang asupan makanan
(mual, muntah, dan anoreksia).
NO KOMPONEN URAIAN

Tujuan (NOC) dan Indikator:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari
perawatan masalah resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria:
a. Status nutrisi klien dalam batas normal
1) Asupan gizi tidak menyimpang dari rentang
normal.
2) Asupan makanan tidak menyimpang dari rentang
normal.
3) Asupan cairan tidak menyimpang dari rentang
normal.
4) Rasio berat badan / tinggi badan tidak
menyimpang dari rentang normal.
b. Asupan nutrisi sesuai kebutuhan

Intervensi (NIC)
1. Manajemen mual dengan langkah – langkah :
 Lakukan penilaian lengkap terhadap mual,
termasuk frekuensi, durasi, tingkat
keparahan, dan faktor pencetus.
 b) Observasi tanda-tanda nonverbal dari
ketidaknyamanan.
 Kaji riwayat diet pasien seperti makanan
yang disukai dan yang tidak disukai, kaji
preferensi makanan terkait budaya.
 Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan atau berkontribusi terhadap
mual ( misalnya obat-obatan dan prosedur).
 Identifikasi strategi yang telah berhasil
NO KOMPONEN URAIAN
dilakukan dalam upaya mengurangi mual.
 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis misalnya terapi musik,
dan distraksi untuk mengurangi nyeri.
 Kendalikan faktor lingkungan yang
membangkikan mual misalnya bau yang
tdk menyenangkan, suara, stimulasi visual
2. Diagnosis
yang tidak menyenangkan.
keperawatan
 Kurangi atau hilangkan faktor personal
Nanda
yang memicu atau meningkatkan mual,
misalnya kecemsan, takut, kelelahan, dan
kurangnya pengetahuan.
 Pastikan bahwa obat antiemetik yang
efektif yang diberikan untuk mencegah
mual.
 Manajemen muntah
 Kaji muntah (terkait warna, konsistensi, ada
tidaknya darah, dan waktu).
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi terhadap
muntah (misalnya obat dan prosedur).
 Pastikan obat antiemetik yang efektif
diberikan untuk mencegah muntah bila
memungkinkan.
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
membangkitkan keinginan untuk muntah
(misalnya bau yang menyengat, suara,
stimulasi visual yang tidak menyenangkan.
 Kurangi atau hilangkan faktor yang bersifat
personal yang memicu atau meningkatkan
NO KOMPONEN URAIAN
keinginan untuk muntah (misalnya
kecemasan, ketakutan, dan kurangnya
pengetahuan).
 Berikan dukungan fisik selama klien
muntah (misalnya bantu untuk
membungkuk dan menopang kepala).
 Berikan kenyamanan selama episode
muntah ( misalnya., kain dingin pada dahi,
sponge pada wajah, atau menyediakan
pakaian kering dan bersih).
 Tunggu minimal 30 menit setelah episode
muntah sebelum menawarkan ciaran pada
pasien (dengan asumsi saluran pencernaan
dan peristaltik sudah normal kembali.
 Perhatikan diet pasien (minuman yang
diberikan harus bebas karbonasi).
 Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit.
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengelolah muntah (misalnya distraksi,
relaksasi, imajinasi terbimbing, dan terapi
musik).
 Monitor efek manajemen muntah secara
teratur.

2. Monitor Nutrisi
dengan langkah – langkah :
 Timbang berat badan pasien
 Monitor pertumbungan dan
perkembangan
NO KOMPONEN URAIAN
 Lakukan pengukuran antropometri
pada komposisi tubuh ( misalnya
indeks massa tubuh, pengukuran
pinggang dan lipatan kulit.
 Monitor kecenderungan naik dan
turunnya berat bada.
 Identifikasi perubahan berat badan
terakhir.
 Monitor turgor kulit dan mobilitas
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor abnormalitas eliminasi bowel
(misalnya diare, adanya darah &
mukus pada feses, dan eliminasi yang
nyeri dan tidak teratur).
 Monitor diet dan asupan kalori.
 Identifikasi perubahan nafsu makan
dan aktivitas akhir-akhir ini.
 Tentukan faktor-faktor yang
mempengaruhi asupan nutrisi
( misalnya pengetahuan, ketersediaan
dan kemudahan memperoleh produk-
produk makanan yang berkualitas,
penggunaan obat, status penyakit, atau
kesulitan menelan).
Evaluasi (SOAP)
a. Status nutrisi klien dalam batas normal
b. Asupan nutrisi klien sesuai kebutuhan.

Diagnosis Keperawatan (NANDA dan SDKI)

3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
NO KOMPONEN URAIAN
(proses infeksi) / peningkatan laju metabolisme /
dehidrasi.
Batasan karakteristik :
a. Kulit kemerahan
b. Kulit teraba hangat
c. Letargi
d. Stupor
e. Takikardia
f. Takipnea
g. Vasodilatasi pembuluh darah
h. Hipotensi
i. Kejang
j. Gelisah
k. Bayi tidak dapat mempertahankan menyusu.

Tujuan (NOC) dan Indikator:

Setelah dilakukan diberikan perawatan, dihapapkan
termoregulasi klien dalam batas normal, dengan
kriteria:
a. Klien melaporkan kenyamanan suhu
b. Tingkat pernapasan tidak terganggu
c. Denyut ndi dan denyut jantung tidak terganggu
d. Klien berkeringat saat panas dan menggigil saat
dingin.
Intervensi (NIC)
a. Manajemen cairan
dengan langkah – langkah :
 Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
 Jaga intake/asupan yang akurat dan
NO KOMPONEN URAIAN
catat output pasien
 Monitor status hidrasi pasien (misalnya
membran mukosa lembab, denyut nadi
adekuat, dan tekanan darah ortostatik).
 Monitor hasil lab yang yang relevan
dengan retensi cairan (misalnya
peningkatan berat jenis urine,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolalitas).
 Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika ada.
 Monitor tanda-tanda vital pasien.
 Monitor tanda-tanda kelebihan cairan, misalnya
edema, asites dan distensi vena leher.
 Berikan terapi IV sesuai dengan yang
ditentukan & cairan IV sesuaikan dengan suhu
kamar.
 Tingkatkan asupan oral (misalnya menawarkan
minuman seperti jus atau minuman ringan
diantara waktu makan).
 Konsultasikan dengan dokter jika dijumpai
tanda dan gejala kelebihan volume cairan.
b. Manajemen lingkungan
dengan langkah – langkah :
 Ciptakan lingkungan yang tenang,
bersih, aman dan mendukung.
 Sesuaikan suhu ruangan yang paling nyaman
bagi klien jika memungkinkan.
NO KOMPONEN URAIAN
 Hindari penggunaan pakaian tebal dan selimut
untuk meningkatakan kenyamanan terhadap
suhu.
 Hindari paparan dan aliran udara yang tidak
perlu, terlalu panas atau terlalu dingin.
 Fasilitasi tindakan kebersihan untuk menjaga
kenyamanan individu (misalnya kebersihan
badan, rambut dan mulut).
c. Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan.
 Monitor dan laporkan adanya tanda dan
gejala hipertermia
Evaluasi (SOAP)
a. Klien melaporkan kenyamanan suhu
b. Nadi, pernapasan, dan suhu klien dalam batas
normal.

Diagnosis Keperawatan (NANDA dan SDKI)

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis (infeksi).
Batasan karakteristik:
a. Ekspresi wajah nyeri (misalnya mata kurang
bercahaya, meringis, gerakan mata berpencar atau
tetap pada satu fokus).
b. Fokus klien menyempit (misalnya persepsi waktu,
proses berpikir, interaksi dengan orang dan
lingkungan).
c. Fokus pada diri sendiri.
d. Mengekspresikan perilaku gelisah, menangis,
NO KOMPONEN URAIAN
merengek, waspada.
e. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri.
f. Sikap melindungi area nyeri
g. Keluhan tentang karakteristik dan intensitas nyeri
dengan menggunakan standar instrumen nyeri

Tujuan (NOC) dan Indikator:

Setelah dilakukan perawatan, diharapkan nyeri klien
dapat terkontrol, dengan kriteria:
a. Klien melaporkan nyeri yang terontrol
b. Klien dapat menggunakan tindakan pencegahan
nyeri.
c. Klien dapat menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgesik.

Intervensi (NIC)
1. Manajemen nyeri
a) Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri, dan faktor
pencetus.
b). Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan.
c). Kaji pengetahuan klien tentang nyeri.
d). Kaji bersama pasien faktor-faktor yang
dapat mengurangi nyeri.
e). Berikan informasi terkait nyeri, seperti
penyebab nyeri.
f). Kurangi faktor-faktor yang dapat
NO KOMPONEN URAIAN
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya suhu,
pencahayaan, dan suara yang bising).
g). Kurangi faktor-faktor yang dapat
mencetuskan dan meningkatkan nyeri
( misalnya ketakutan, kecemasan, kelelahan,
keadaan monoton, dan kurang pengetahuan).
h). Ajarkan penggunaan terapi
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(misalnya terpai relaksasi, distraksi dan terapi
bermain).
i). Libatkan keluarga dalam modalitas
penurunan nyeri jika memungkinkan.
j). Berikan obat analgesik sesuai dengan yang
diresepkan.
k). Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri.
2. Manajemen lingkungan
a). Ciptakan lingkungan yang tenang, aman dan
nyaman bagi klien.
b). Hindari gangguan yang tidak perlu.
c). Posisikan pasien untuk memperoleh
kenyamananm(misalnya gunakan prinsip
keselarasan tubuh dan sokong dengan bantal).
d). Berikan sumber edukasi yang relevan dan
berguna mengenai mnajemen penyakit.
3. Pemberian analgesik
a). Cek instruksi pengobatan meliputi obat,
dosis, dan frekuensi obat analgesik yang
diresepkan.
NO KOMPONEN URAIAN
b). Cek adanya riwayat alergi obat.
c). Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan
serta dalam pemilihan pengobatan.
d). Berikan kebutuhan kenyamanan dan
aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi
untuk memfasilitasi penurunan nyeri.
e). Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya.
f). Susun harapan yang positif mengenai
keefektifan analgesik untuk mengoptimalkan
respon pasien.
g). sEvaluasi keefektifan analgesik, dan kaji
tanda dan gejala adanya efek samping yang
mungkin muncul.
Evaluasi (SOAP)
a. Klien melaporkan nyeri yang terontrol
b. Klien dapat menggunakan tindakan pencegahan
nyeri.
c. Klien dapat menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik.
NO KOMPONEN URAIAN