STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
BBLR

Tgl Terbit : NO. DOKUMEN :

DITETAPKAN DI:
1 Okober 2018 Direktur RS ElimRantepao
18 /KOM. PRWTN/IX/2018

Halaman : 1 / 13
No. REVISI :1
Dr. Hendrik Saranga’, MARS

NO KOMPONEN URAIAN
1. Definsi BBLR(Bayiberatbadanlahirrendah)
adalahbayidenganberatbadankurangdari 2500 gr
padawaktulahir. ( Amrusofian 2012) .
Penyebabkelahiran premature
2. Penyebab
tidakdiketahui,tapiadabeberapa factor yang berhubungan,
yaitu :
1. Factor genetic ataukromosom.
2. Infeksi
3. Bahantoksik
4. Radiasi
5. Insufiensiataudisfungsiplasenta
6. Factor nutrisi
7. Factor lain sepertimerokok, peminum alcohol,
bekerjaberatmasahamil,plasentaprevia,
kehamilanganda,obat- obatan, dansebagainya.
NO KOMPONEN URAIAN
1. Sebelumbayilahir
3. Manifestasi klinik
- Pada anamese anamese sering dijumpai
adanya riwayat abortus, partus premature,
dan lahir mati.
- Pergerakan janin pertama terjadi lebih
lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun
kehamilannya sudah agak lanjut.
- Pertambahan berat badan ibu lambat dan
tidak sesuai menurut seharusnya, sering
dijumpai kehamilan dengan oligradramnion
gravidarum atau perdarahan antepartum.
Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya
kehamilan.
2. Setelah bayi lahir
- Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra
uterin
- Bayi premature yang lahir sebelum
kehamilan 37 minggu
- Bayi smaal for date sama dengan bayi
dengan retardasi pertumbuhan intrauterine
- Bayi premature kurang sempurna
pertumbuhan alat- alat dalam tubuhnya.
Menurut Rukiyah ,dkk (2010) perawatan pada bayi
4 Penatalaksanaan
berat badan lahir rendah (BBLR) :
1. Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. BBLR
mudah mengalami Hipotermi, oleh sebab itu suhu
tubuh bayi harus dipertahankan dengan ketat.
2. Mencegah infeksi dengan ketat.BBLR sangat rentan
dengan infeksi ,memperhatikan prinsip- prinsip
pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan
NO KOMPONEN URAIAN
sebelum memegang bayi.
3. Pengawasan nutrisi (ASI). Refleks menelan BBLR
belum sempurna, oleh sebab itu pemberian nutrisi
dilakukan dengan cermat.
4. Penimbanganketat.
Perubahanberatbadanmencerminkankondisigizibayi
daneratkaitannyadengandayatahantubuh
,olehsebabitupenimbangandilakukandenganketat.
5. Kain yang basahsecepatnyadigantidengankain yang
keringdanbersih, pertahankansuhutubuhtetaphangat.
6. Kepalabayitetapditutuptopi,berioksigenbilaperlu.
7. Talipusatdalamkeadaanbersih.
8. Beriminumdengansonde/tetesdenganpemberian ASI.
9.
Klasifikasi asfiksia
a. Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif
dan pemberian oksigen terkendali .karena
selalu disertai asidosis ,maka perlu diberikan
natrikus bikarbonat 7,5 % dengan dosis 2,4
ml per Kg berat badan dan cairan glukosa 40
% 1-2 ml/Kg berat badan ,diberikan via vena
umbilikalis.
b. Asfiksia sedang (APGAR 4-6)
Memerlukan resusitasi dan pemberian
oksigen sampai bayi dapat bernafas dengan
normal.
c. Bayi normal atau asfiksia ringan (nilai
APGAR 7-9)
d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
NO KOMPONEN URAIAN
Asfiksia berat dengan henti jantung , dengan
keadaan bunyi jantung menghilang setelah
lahir ,pemeriksaan fisik yang lain sama
dengan asfiksia berat.

BBLR di bedakan menjadi :

5 Asuhan Keperawatan
1. BBLR d: berat badan
1. Pengkajian
lahir 1800- 2500gram
2. BBLSR : berat badan
lahir < 1500 gram
3. BBLER: berat badan lahir
ekstra rendah : < 1000gr.

Pemeriksaan Diagnostik :

1.analisa gas darah (PH kurang dari 7,20)

2.penilaian APGAR Score (meliputi warna kulit,
frekuensi, jantung, usaha nafas,tonus otot dan reflek )
3.pemeriksaan EEG dan CT scan jika sudah timbul
kelainan.
4. pengkajian spesifik
5. pengkajian funsi paru
6. pengkajian funsi cardiovaskuler.
Asfiksia biasanya merupakan akibat dari hipoksi janin
yang menimbulkan tanda :

- DJJ lebih dari 100x/m atau kurang dari

100x/m tidak teratur.
NO KOMPONEN URAIAN
- Mekonium dalam air ketuban pada janin
letak kepala.
- Apnea
- Pucat
- Sianosis
- Penurunan terhadap stimulus

Diagnosis Keperawatan (NANDA dan SDKI)

2. Dignosa
1. Polanafastidakefektifb.d. imaturitasotot –
keperawatan
ototpernafasandanpenurunanekspansiparu.
(Nanda dan
Batasan karakteristik:
SDKI)
a. Batuk tidak efektif
b. Sputum berlebih
c. Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering
d. Pada neonatus ada mekonium pada jalan napas
e. Dispnea
f. Gelisah
g. Sianosis
h. Frekuensi dan pola napas berubah
Tujuan (NOC) dan Indikator:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah
ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat ditangani
dengan kriteria:
a. Jalan napas paten
1) Frekuensi pernapasan dalam batas normal
2) Irama pernapasan normal
3) Kedalaman inspirasi normal
NO KOMPONEN URAIAN
4) Klien mampu untuk mengeluarkan sekret.
b. TTV dalam batas normal

Intervensi (NIC)
a. Manajemen jalan napas
1) Atur posisi pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2) Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya.
3) Buang sekret dengan menyedot lendir.
4) Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun.
5) Masukkanalat nasopharyngeal airway (NPA)
atauOropharingeal airway (OPA)
sesuaikebutuhandanjikadiperlukan .
6) Monitor status pernapasan dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya

b. Terapi oksigen
1) Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
dengan tepat.
2) Pertahankan kepatenan jalan napas
3) Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
sistem humidifier.
4) Berikan tambahan oksigen sesuai yang
diresepkan.
5) Monitor aliran oksigen dan monitor posisi
perangkat pemberian oksigen.
6) Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat.
7) Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi
NO KOMPONEN URAIAN
oksigen.
8) Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen
dan kejadian atelektasis.
9) Atur atau ajarkan pasien mengenai penggunaan
oksigen di rumah.
10) Atur dan ajarkan pasien mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang memudahkan
mobilitas.

Diagnosis Keperawatan (NANDA dan SDKI)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
denganketidakmampuanmenerimanutrisi,im
aturitasperistaltic gastrointestinal.

Tujuan (NOC) dan Indikator:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari
perawatan masalah resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria:
a. Status nutrisi klien dalam batas normal
1) Asupan gizi tidak menyimpang dari rentang
normal.
2) Asupan makanan tidak menyimpang dari rentang
normal.
3) Asupan cairan tidak menyimpang dari rentang
normal.
4) Rasio berat badan / tinggi badan tidak
menyimpang dari rentang normal.
b. Asupan nutrisi sesuai kebutuhan
NO KOMPONEN URAIAN
Intervensi (NIC)

1. Monitor Nutrisi
a). Timbang berat badan pasien
b). Monitor pertumbungan dan perkembangan
c). Lakukan pengukuran antropometri pada
komposisi tubuh ( misalnya indeks massa
tubuh, pengukuran pinggang dan lipatan kulit.
d). Monitor kecenderungan naik dan turunnya
berat bada.
e). Identifikasi perubahan berat badan terakhir.
f). Monitor turgor kulit dan mobilitas

h). Monitor abnormalitas eliminasi bowel

(misalnya diare, adanya darah & mukus pada
feses, dan eliminasi yang nyeri dan tidak
teratur).
i). Monitor diet dan asupan kalori.

k). Tentukan faktor-faktor yang mempengaruhi

asupan nutrisi ( misalnya pengetahuan,
ketersediaan dan kemudahan memperoleh
produk-produk makanan yang berkualitas,
penggunaan obat, status penyakit, atau
kesulitan menelan).
2 .terapinutrisi

- Monitor intake makanan /cairan /ASI

danhitungdancatat.
- Berikannutrisi parenteral.
NO KOMPONEN URAIAN

3. Konseling laktasi

- berikaninformasimengenaimanfaat
( kegiatanmenyusuibaikfisiologismaupunpsi
kologis.
- Beridukunganpadaibu ,(keluargadanteman )
misalnyadalammemberikanpengharapandanj
aminan ,melakukantugasrumahtangga,
danmenjaminibudapatberistirahatdengancuk
up.
- Berikesempatankepadaibuuntukmenyusuiset
elahmelahirkan .
- Jelaskantandabahwabayimembutuhkanmaka
nan( misalnya : reflex rooting,
menghisapsertadiamdanterjaga.
- Monitor kemampuanbayidalammengisap.

Evaluasi (SOAP)
a. Status nutrisi klien dalam batas normal
b. Asupan nutrisi klien sesuai kebutuhan.
NO KOMPONEN URAIAN

Diagnosis Keperawatan (NANDA dan SDKI)

3.Diskontuinitas pemberian ASI b.d

prematuritas.
Batasankarakterstik :
1. Bayitidakmenerimanutrisipadapayudara.
2. Ibuterpisahdaribayi.

Tujuan NOC danIndikator:

setelahdilakukanperawatanibudanbayitidakakanmengalami
diskontuinitaspemberian ASI dengankriteriahasil :
1. Ibumempertahankanlaktasi .
2. Ibumampumenggambarkan/menjelaskantekn
ikmenyimpan ASI yang
telahdipompasecaraaman.
3. Ibuakanmemilihdanmenujukkanteknik yang
dipilihuntukmemompa ASI.
4. Bayiakanmenerima ASI
5. Menunjukkanpeningkatanberatbadan.

Intervensi (NIC) :
1.pemberian makanmelaluibotol:
- kaji status bayisebelummemulaimemberikanposisi.
- hangatkan formula
sesuaidengansuhuruangansebelumdiberikanpadabayi.
NO KOMPONEN URAIAN
- pegangbayiselamamenyusuidenganbotol
- sendawakanbayisering –
seringselamadansetelahmenyusu.
- tempatkan dot di ujunglidah
- doronguntukmenghisapdenganmenstimulasi reflex
rooting sesuaikebutuhan.
- monitor intake cairan .
- monitor beratbadanbayi
-
edukasiibuataupengasuhtentangtekniksterilisasialatmen
yusui.

2. bantu bayiuntukmembukamulutlbar- lebar

3. posisikanbayidengansatutanganibumenyanggakepala,
membiarkantangan yang lain
bebasuntukmemanipulasipayudara,telinga,bahu,
danpahabayiharussejajarsehinggapayudaratidaklecet.
4. padasaat latch on,
biarkanbayimenyususampaiberhentimengisapdanmenelan.
Tunjukkandandemonstrasikanberbagaijenispompapayudara
.

5. Konseling laktasi:

- berikaninformasimengenaimanfaat
( kegiatanmenyusuibaikfisiologismaupunpsi
kologis.
- Beridukunganpadaibu ,(keluargadanteman )
misalnyadalammemberikanpengharapandanj
aminan ,melakukantugasrumahtangga,
NO KOMPONEN URAIAN
danmenjaminibudapatberistirahatdengancuk
up.
- Berikesempatankepadaibuuntukmenyusuiset
elahmelahirkan .
- Jelaskantandabahwabayimembutuhkanmaka
nan( misalnya : reflex rooting,
menghisapsertadiamdanterjaga.
- Monitor kemampuanbayidalammengisap.

Evaluasi (SOAP)
1. Status nutrisibayidalambatas normal
2. Pemberian ASI yang efektif.