42c
LAPORAN ANESTESI
JAM MULAI ANESTESI : JAM MULAI OPERASI :
1. Rencana Dokter Operator
Pembedahan Dokter Anestesi
Diagnosa awal Medis
Diagnosa Setelah
Tindakan
2. Tanda-tanda TD mmHg
Vital(sebelum HR x/menit
Anestesi) RR x/menit
Jam SaO2 %
Suhu 0
C
BB Kg
ASA 1 / 2 / 3 / 4 / 5 /E
3. Premedikasi Dilakukan di:
Program Cairan :
Program Analgetik :
(................................................) (................................................)
Hari / Tanggal / Jam ............................... Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang