LAPORAN MAGANG Koreksi 6 (Wachid Rochim)

LAPORAN MAGANG
SEMESTER VI
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
KETEPATAN KODE DIAGNOSIS DAN KODE PENYEBAB LUAR

(EXTERNAL CAUSE) PADA KASUS FRACTURE
DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL PERIODE MARET 2016
Disusun oleh:
WACHID ROCHIM
1313025
PROGRAM STUDI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D3)
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Laporan magang dengan judul :

Disusun Oleh : Wachid Rochim

NPM : 1313025
Telah disetujui oleh Pembimbing Lapangan RSUD Panembahan Senopati

Bantul pada :
Hari :
Tanggal :
Bantul, …. Mei 2016

Pembimbing Lapangan
(Noor Khayatun, A.Md.PerKes., SH)
ii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN MAGANG
SEMESTER VI
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Telah disetujui pada :

Hari :
Tanggal :
TandaTangan
Pembimbing Lapangan :
Noor Khayatun, A.Md.Perkes., SH (…………………………………)
Pembimbing Akademik :
Laili Rahmatul Ilmi, A.Md, SKM (…………………………………)
Mengetahui,
Ketua Prodi D3 PMIK
STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
(Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH)
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkah
dan rahmat-Nya-lah saya dapat menyelesaikan magang semester VI dan
menyelesaikan laporan ini.
Dalam menyelesaikan laproran kami mengalami hambatan-hambatan, Namun
adanya bantuan serta bimbingan dari berbagai pihak, hambatan-hambatan
tersebut dapat teratasi.
Saya ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan
membantu saya, yaitu :
1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes selaku ketua STIKES Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta;
2. Sis Wuryanto, AMd Perkes.,SKM., MPH selaku ketua prodi D3 Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Ahmad Yani Yogyakarta;

3. Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM selaku pembimbing akademik yang
telah memberi pengarahan dalam pembuatan laporan ini;

4. I Wayan Sudana, dr., M.Kes selaku direktur RSUD Panembahan Senopati
Bantul;
5. Noor Khayatun, A.Md.Perkes., SH selaku pembimbing lapangan yang
membantu kami dalam pencarian data maupun dalam penyusunan laporan
ini;
6. Seluruh Dosen yang ada kaitannya dengan program RMIK
7. Seluruh Staf Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul yang
telah membimbing kami dalam menjalankan tugas;
iv
v
8. Ayah dan Ibu terhormat dan tersayang yang memberi dukungan kepada
kami selama praktik maupun dalam penyusunan laporan ini;

9. Semua pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian laporan ini yang
tidak bisa disebut satu persatu;
Saya menyadari masih banyak kekurangan dalam laporan ini. Oleh sebab itu,
kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak yang bersifat
membangun untuk penyempurnaan laporan ini.
Yogyakarta, 30 April 2016
Penyusun
Wachid Rochim
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
PERNYATAAN PERSETUJUAN...........................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................iii
KATA PENGANTAR..............................................................................................iv
DAFTAR ISI..........................................................................................................vii
DAFTAR TABEL.....................................................................................................x
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................xi
DAFTAR SINGKATAN........................................................................................xii
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................xiii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................15
A. Latar Belakang............................................................................................15
B. Tujuan.........................................................................................................18
1. Tujuan Umum.....................................................................................18
2. Tujuan Khusus.....................................................................................18
C. Manfaat.......................................................................................................19
1. Bagi Mahasiswa..................................................................................19
2. Bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan....................................................19
3. Bagi Perguruan Tinggi........................................................................19
D. Ruang Lingkup............................................................................................19
1. Waktu..................................................................................................19
2. Tempat.................................................................................................20
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................21
A. Rekam Medis..............................................................................................21
1. Pengertian............................................................................................21
2. Isi Rekam Medis.................................................................................21
3. Manfaat Rekam Medis........................................................................22
vi
4. Unit Kerja Rekam Medis....................................................................24
B. ICD-10........................................................................................................24
1. Kaidah ICD-10 tahun 2010.................................................................24
2. Kekhususan BAB XIX ICD-10 tahun 2010 pada kasus fracture........24
3. Penyebab luar morbiditas dan mortalitas (External Cause of morbidity
and mortality)......................................................................................30
C. Pengodean (Coding)....................................................................................42
1. Pengertian............................................................................................42
2. Alur Coding.........................................................................................42
3. Prosedur Coding..................................................................................43
4. Kelengkapan dan Ketepatan Pengodean.............................................45
D. Metode Penyelesaian Masalah....................................................................45
1. Root Cause Analyzis (RCA)................................................................45
2. Fishbone Diagram...............................................................................46
BAB III ANALISIS SITUASI UMUM.................................................................48
A. Gambaran Umum Rsud Panembahan Senopati Bantul...............................48

1. Profil RSUD Panembahan Senopati Bantul........................................48
2. Sejarah RSUD Panembahan Senopati Bantul.....................................49
3. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit......................................................50
4. Tujuan, Sasaran dan Kebijakan...........................................................51
5. Pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul............................53
6. Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul..................55
B. Analisis Situasi Khusus Pada Unit Kerja Rekam Medis Rsud Panembahan
Senopati Bantul..........................................................................................56
1. Gambaran Umum Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati
Bantul..................................................................................................56
2. Sistem Informasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUD
Panembahan Senopati Bantul..............................................................61
BAB IV KEGIATAN KERJA DI UNIT KERJA REKAM MEDIS......................70
A. Tempat Penerimaan Pasien.........................................................................70
vii
viii
B. Perakitan Berkas Rekam Medis (Assembling) Dan Analisis Berkas Ream

Medis (Analyzing)......................................................................................80
C. Pengodean Diagnosis Penyakit Dan Tindakan (Coding)............................81
D. Pelaporan.....................................................................................................83
E. INA-CBGs..................................................................................................85
F. Penyimpanan Rekam Medis (Filing)..........................................................85
G. Retensi.........................................................................................................88
BAB V PEMBAHASAN.......................................................................................92
A. Hasil Pengamatan........................................................................................92
B. Identifikasi masalah....................................................................................95
C. Analisa Faktor Penyebab Masalah..............................................................97
D. Identifikasi Akar Penyebab Masalah.........................................................100
E. Alternatif Penyelesaian Masalah...............................................................101
BAB VI PENUTUP.............................................................................................104
A. Kesimpulan...............................................................................................104
B. Saran..........................................................................................................104
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................xiv
DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1 Tipe Cedera...........................................................................................23
Tabel 2. 2 Kode Lokasi Kejadian...........................................................................29
Tabel 2. 3 Tabel Aktivitas.......................................................................................30
Tabel 2. 4 Tabel Kecelakaan Transportasi Darat....................................................31
Tabel 5. 1 Sampel Ketepatan Diagnosis pada Kasus Fracture…………………..90
Tabel 5. 2 Rekapan Ketepatan Diagnosis Penyakit dan External cause Pada Kasus
Fracture.................................................................................................92
DAFTAR GAMBAR
ix
Gambar 2. 1 Alur Pengodean (Coding)..................................................................40
Gambar 3. 1 Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul ....

…………………………………………………………………..53
Gambar 3. 2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan

Senopati Bantul...............................................................................59
Gambar 5. 1 Prosentase Ketepatan Pengodean Diagnosis Penyakit Berdasarkan

Sampel…………………………………………………… ……….93
Gambar 5. 2 Prosentase Ketepatan Pengodean Diagnosis External Cause

Berdasarkan Sampel.........................................................................93
Gambar 5. 3 Diagram Fishbone Ketepatan Kode Diagnosis pada Kasus Fracture

..........................................................................................................94
x
DAFTAR SINGKATAN
BOR : Bed Occupancy Ratio
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BTO : Bed Turn Over
DU : Diagnosis Utama
GDR : Gross Death Rate
ICD : International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems
LOS : Length Of Stay
NDR : Net Death Rate
RM : Rekam Medis
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SEP : Surat Eligibilitas Peserta
TOI : Turn Over Interval
D3 : Diploma 3
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Perhitungan Kebutuhan Tenaga Coder Rawat Inap
Laporan Kegiatan Harian Mahasiswa Magang D3 Rekam Medis Stikes Jenderal

Achmad Yani Yogyakarta di RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun 2016
xii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan kebutuhan manusia yang paling dasar, baik sehat
jasmani maupun rohani. Tubuh dan jiwa yang sehat maka manusia dapat
melakukan aktifitas kehidupannya dengan baik. Menurut WHO kesehatan
adalah suatu keadaan kondisi fisik, mental dan kesejahteraan sosial yang
merupakan satu kesatuan dan bukan hanya bebas dari penyakit atau
kecacatan, sehingga dapat meningkatnya derajat kesehatan dan derajat
hidupnya. Salah satu sarana pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan adalah di rumah sakit.

Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk
dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan
medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai
alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan. Salah
satu indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu
penyelenggaraan rekam medis baik. Untuk itu maka setiap rumah sakit wajib
menyelenggarakan kegiatan rekam medis. (UU No.44, 2009)

Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan catatan berkas tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis memiliki pengertian yang
13
14
sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
memiliki pengertian sebagai salah satu sistem penyelenggaran rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis memerlukan beberapa fungsi pelayanan.
Salah satu fungsi pelayanan di rekam medis yang mendukung
meningkatnya kualitas data dan pelayanan dirumah sakit adalah coding.

Coding adalah fungsi bagian dari rekam medis yang bertugas dalam
pengodean diagnosis penyakit, diagnosis tindakan serta reseleksi diagnosis
utama dan sebab kematian pada pasien. Sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 tahun 2013 salah satu kompetensi
D3 perekam medis adalah melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan
kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis
sesuai terminologi medis yang benar maka coding dilakukan oleh
seseorang petugas coding (coder) yang memang benar-benar terampil di
dalam kompetensinya dengan menggunakan alat bantu salah satunya buku
ICD. Seorang coder harus terampil dalam membaca dan menerjemahkan
diagnosis yang tertulis dalam rekam medis. Penulisan diagnosis yang tepat
akan memudahkan coder untuk memberikan kode diagnosis dan tindakan
yang tertulis di dalam rekam medis.Seorang coder juga harus terampil
menggunakan ICD-10 agar dapat memberikan kode diagnosis yang tepat dan
akurat sesuai dengan kaidah pengodean yang benar yang ada dalam ICD-10
karena ketepatan dan keakuratan kode diagnosis akan berpengaruh dalam
pembiayaan kesehatan.
Selain mempengaruhi pembiayaan, Keakuratan kode diagnosis
berpengaruh terhadap kualitas data statistik penyakit dan masalah kesehatan
yang nantinya akan digunakan petugas analyzing dan reporting untuk

15
membuat pelaporan rekapitulasi bagi Departemen Kesehatan yang berguna
untuk mengetahui 10 informasi besar penyakit dan untuk informasi
manajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan secara tepat dan
benar.
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Panembahan Senopati Bantul
merupakan rumah sakit umum tipe B yang bertujuan memberikan
pelayanan masyarakat, informasi kesehatan, penelitian atau pendidikan
dibidang kesehatan. RSUD Panembahan Senopati Bantul menggunakan ICD-
10 tahun 2004 sebagai pedoman dalam coding. Pada bagian coding di
instalasi rekam medis terdapat seorang coder yang khusus melakukan coding
diagnosis penyakit dan tindakan pada berkas rekam medis rawat inap.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan dari data sekunder pendahuluan
yang dilakukan di RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan melihat pada
laporan morbiditas pasien pada kasus fracture pada periode bulan april 2016.
kode diagnosis pada laporan morbiditas pasien pada kasus fracture tidak
lengkap.
Berdasarkan laporan tersebut diperoleh data 108 bekas rekam medis
dengan kasus fracture periode bulan Maret 2016, untuk itu pada waktu
praktik magang di bulan April 2016 diambil 10 berkas rekam medis pada
kasus fracture yang sudah disimpan di ruang filing. Dari data tersebut
dilakukan identifikasi diagnosis serta kode diagnosis penyakit dan tindakan
yang tertulis pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien.

Berdasarkan hasil identifikasi tersebut menunjukan adanya
ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pengodean diagnosis pasien kasus

16
fracture sehingga hasil pengodean diagnosis tidak akurat tentunya akan
berpengaruh dalam pembiayaan dan pengolahan data statistik kesehatan.

Berdasarkan permasalahan tersebut, maka laporan magang ini
mengangkat judul “Ketepatan Kode Diagnosis dan Kode Penyebab Luar
(External Cause) Pada Kasus Fracture di RSUD Panembahan Senopati
Bantul Periode Maret 2016”. Dengan harapan hasil dari laporan magang ini
dapat dijadikan referensi dalam perbaikan-perbaikan serta masukan
mengenai pentingnya melengkapi kode diagnosis kaitannya dengan kualitas
rekam medis.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan dan ketepatan dan kode diagnosis penyakit
dan tindakan pada kasus fracture di RSUD Panembahan Senopati Bantul.
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi ketepatan diagnosis dan kode diagnosis penyakit dan
tindakan pada kasus fracture di RSUD Panembahan Senopati Bantul.

b. Mengidentifikasi akar penyebab masalah ketidaktepatan kode
diagnosis dan tindakan pada kasus fracture di RSUD Panembahan
Senopati Bantul.
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Sebagai sarana latihan dan penerapan ilmu pengetahuan perkuliahan.

b. Memperoleh keterampilan
c. Meningkatkan kemampuan dalam bersosialisasi dengan lingkungan
kerja
17
d. Menambah pengetahuan, pengalaman dan wawasan di lapangan kerja
mengenai dunia kerja rekam medis dan informasi kesehatan.
2. Bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Digunakan sebagai informasi, masukan dan evaluasi pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan kinerja petugas rekam medis dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Panembahan Senopati
Bantul.
3. Bagi Perguruan Tinggi
Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa Stikes
Jenderal Achmad Yani yang akan melakukuan magang di masa yang akan
datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit pemerintah maupun
swasta.
D. Ruang Lingkup
1. Waktu
Praktik magang semester VI dilakukan pada tanggal 1 April s/d 30 April
2016.
2. Tempat
Praktik magang semester VI di Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan
Senopati Bantul.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Pengertian
Menurut Permenkes 269 tahun 2008 rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Sedangkan menurut Permenkes 55 tahun 2013 Rekam Medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Berbeda dengan hal tersebut, Huffman
(1994) menyebutkan bahwa rekam medis adalah rekaman atau catatan
mengenai siapa,apa,mengapa,bilamana, dan bagaimana pel.ayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi)
pasien,memberikan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
2. Isi Rekam Medis
Rekam medis rawat sekurang-kurangnya harus memuat : a. Identitas
pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g.
Pengobatan dan/atau tindakan; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan; i.
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; j. Ringkasan pulang
19
(discharge summary); k. Nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m.
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Manfaat Rekam Medis
Menurut Permenkes 269 tahun 2008, Pemanfaatan rekam medis dapat
dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran
c. Gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
d. Keperluan pendidikan dan penelitian;
e. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
f. Data Statistik kesehatan
Sedangkan menurut Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006, Rekam
medis dapat dimanfaatkan untuk :
a. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien.
20
21
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
d. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan
untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada
sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-
penyakit tertentu.
22
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga
bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
4. Unit Kerja Rekam Medis
Menurut Depkes RI tahun 2007, standar unit kerja rekam medis meliputi :
a. Identifikasi dan registrasi pasien; b. Penomoran, penyimpanan dan
retensi rekam medis; c. klasifikasi dan identifikasi penyakit; d. Statistik
data kesehatan.
B. ICD-10
1. Kaidah ICD-10 tahun 2010
a. Fungsi dan kegunaan ICD-10
Menurut International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems (2010), ICD-10 berfungsi sebagai sistem
klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan yang digunakan
untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
ICD-10 terdiri dari 3 volume yaitu : 1) volume 1 tabular lis); 2)
volume 2 instruction manual; 3) volume 3 alphabetical index.
2. Kekhususan BAB XIX ICD-10 tahun 2010 pada kasus fracture
Related Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit,
masalah-masalah yang berkaitan dengan fracture terdapat pada Bab XIX.

Pada bab ini dijelaskan bahwa pada kode dengan huruf S
menunjukkan cedera tunggal dan kode dengan huruf T menunjukkan
cedara multiple atau cedera yang tidak hanya pada satu tempat. Dalam
23
bab ini kode pada karatkter ke 3 menjelaskan klasifikasi level cedera
meliputi :
Tabel 2. 1 Tipe Cedera
No Tipe Cedera
0. Superficial fracture
Yang termasuk superficial fracture diantaranya :
a. Abrasion
b. Blister (nonthermal)
c. Contusion, termasuk bruise dan haematoma
d. Fracture from superficial foreign body (splinter) without
major open wound
e. Insect bite
1. Open wound
Yang termasuk open wound diantaranya :
a. Gigitan binatang (animal bite)
b. Cut
c. Laceration
d. Puncture wound:
1) NOS
2) With (penetrating) foreign body
2. Fracture
Fracture terbagi menjadi 2 yaitu closed (tertutup) dan open
(terbuka) :
a. Closed
Yang termasuk dalam kategori closed fracture diantaranya :
1) Comminuted; 2) Depressed; 3) Elecvated; 4) Fissured;
5) Greenstick; 6) Impacted; 7) Linear; 8) March; 9)
Simple, 10) Slipped epipihysis; 11) Spiral; 14) Dislocated;
15) displaced.
b. Open (terbuka)
Yang termasuk dalam kategori open fracture diantaranya
adalah : 1) Compound; 2) infected; 3) missile; 4) puncture;
5) with foreign body
3. Dislocation, sprain dan strain meliputi :
a. Avulsion
b. Laceration
c. Sprain
d. Strain
e. Traumatic :
1) Haemarthrosis
2) Rupture
3) Subluxation
4) tear
24
No Tipe Cedera
4. Fracture to nerves and spinal cord, meliputi :
a. Complete/incomplete lesion of spinal cord
b. Lesion in contunity of nerves and spinal cord
c. Traumatic, meliputi :
1) Divion of nerve
2) Haematomyelia
3) Paralysis(transient)
4) Paraplegia
5) quadriplegia
5. Cedera pada pembuluh darah, meliputi :
a. avulsion
b. cut
c. laceration
d. traumatic :
1) aneurysm of fistula (artrriovenous)
2) arterial hematoma
3) rupture
6. Fracture to muscle, fascia and tendon, meliputi :
a. avulsion of muscle, fascia and tendon
b. cut of muscle, fascia and tendon
c. laceration of muscle, fascia and tendon
d. traumatic rupture of muscle, fascia and tendon
e. strain of muscle, fascia and tendon
7. Crushing fracture
8. Traumatic amputation
9. Cedera pada organ dalam, meliputi :
a. blast fracture pada organ dalam
b. bruise pada organ dalam
c. concussion fracture pada organ dalam
d. crushing pada organ dalam
e. laceration pada organ dalam
f. traumatic :
1) haematoma pada organ dalam
2) puncture pada organ dalam
3) rupture pada organ dalam
4) tear pada organ dalam
10. Other and unspecified injuries
Sumber : International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems (2010)
Tata cara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan
dengan cedera dan keracunan dikelompokkan dalam blok-blok berikut :

S00–S09 Injuries to the head
25
Untuk Kode S02 kasus fracture tengkorak dan tulang wajah
harus dilengkapi dengan karakter ke-5 untuk menjelaskan
apakah fracture itu terbuka atau tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S10–S19 Injuries to the neck
Untuk Kode S12 kasus fracture leher harus dilengkapi
dengan karakter ke-5 untuk menjelaskan apakah fracture itu
terbuka atau tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S20–S29 Injuries to the thorax
Untuk Kode S22 kasus fracture tulang rusuk, sternum dan
tulang belakang dada harus dilengkapi dengan karakter ke-5
untuk menjelaskan apakah fracture itu terbuka atau tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S30–S39 Injuries to the abdomen, lower back, lumbar spine and pelvis
Untuk Kode S22 kasus fracture lumbal tulang belakang dan
panggul harus dilengkapi dengan karakter ke-5 untuk
menjelaskan apakah fracture itu terbuka atau tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S40–S49 Injuries to the shoulder and upper arm
26
Untuk Kode S42 kasus Fracture bahu dan lengan atas harus
dilengkapi dengan karakter ke-5 untuk menjelaskan apakah
fracture itu terbuka atau tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S50–S59 Injuries to the elbow and forearm
Untuk Kode S52 kasus fracture lengan harus dilengkapi
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S60–S69 Injuries to the wrist and hand
Untuk Kode S62 kasus fracture at wrist and hand level harus
dilengkapi dengan karakter ke-5 untuk menjelaskan apakah
fracture itu terbuka atau tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S70–S79 Injuries to the hip and thigh
Untuk Kode S72 kasus fracture Paha harus dilengkapi
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S80–S89 Injuries to the knee and lower leg
27
Untuk Kode S82 kasus fracture pada tungkai bawah termasuk
mata kaki harus dilengkapi dengan karakter ke-5 untuk
.0 Tertutup
.1 Terbuka
S90–S99 Injuries to the ankle and foot
Untuk Kode S82 kasus fracture pada kaki kecuali mata kaki
harus dilengkapi dengan karakter ke-5 untuk menjelaskan
apakah fracture itu terbuka atau tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
T00–T07 Injuries involving multiple body regions
Untuk Kode T02 kasus fracture yang melibatkan beberapa
daerah tubuh harus dilengkapi dengan karakter ke-5 untuk
.0 Tertutup
.1 Terbuka
T08–T14 Injuries to unspecified part of trunk, limb or body region
Untuk Kode T08 kasus fracture tulang belakang yang tidak
diketahui tingkatanya harus dilengkapi dengan karakter ke-5
untuk menjelaskan apakah fracture itu terbuka atau tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
Untuk Kode T12 kasus Fracture pada tungkai bawah yang
tidak diketahui tingkatanya harus dilengkapi dengan karakter

28
ke-5 untuk menjelaskan apakah fracture itu terbuka atau
tertutup :
.0 Tertutup
.1 Terbuka
3. Penyebab luar morbiditas dan mortalitas (External Cause of

morbidity and mortality)
Untuk kode diagnosis penyakit cedera dan keracunan harus
dilengkapi dengan digit ke-4 dan ke-5. Digit ke-4 menunjukkan kode
lokasi kejadian sedangkan digit ke-5 menunjukkan kode aktivitas dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Kode lokasi kejadian (place code)
Kode ini berfungsi untuk mengidentifikasi tempat terjadinya
penyebab eksternal mana yang relevan dan kode ini digunakan untuk
melengkapi kode diagnosis cedera dan keracunan dengan kategori
W00-Y34, tetapi ada pengecualian untuk Y06.- dan Y07.- .

Berikut ini tabel penjelasan untuk kode lokasi kejadian :
Tabel 2. 2 Kode Lokasi Kejadian
Kode Keterangan
.0 Rumah, Tempat Tinggal
.1 Perumahan milik Institusi
Sekolah, lembaga lain dan daerah administrasi
.2
publik
.3 Tempat Olahraga
.4 Jalan Raya
.5 Tempat Umum dan Tempat Perdagangan
.6 Daerah Industri dan daerah Pembangunan
.7 Tanah Pertanian
.8 Tempat tertentu lainya
.9 Tempat yang tidak ditentukan (unspecified)
Sumber: International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems (2010)
b. Kode aktivitas (activity code)
29
Kode ini berfungsi untuk mengidentifikasi aktivitas orang yang
terluka pada saat peristiwa terjadi dan kode ini untuk melengkapi
kode diagnosis cedera dan keracunan dengan kategori V01-Y34.
Berikut ini tabel penjelasan untuk kode aktivitas kejadian :
Tabel 2. 3 Tabel Aktivitas
Kode Keterangan
.0 Aktivitas Olahraga
.1 Aktivitas Rekreasi
.2 Bekerja untuk mencari keuntungan
Sedang dalam pekerjaan lain
.3
Missal : memasak, berkebun
.4 Istirahat, tidur, makan dan aktivitas lain
.8 Kegiatan tertentu lainya
.9 Kegiatan yang tidak ditentukan
Sumber: International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems (2010)
Related Health Problems (2010), kode untuk penyebab luar/ external
causes terdapat pada Bab XX terbagi menjadi:

1) Kecelakaan (Accident)
Untuk pengodean pada kasus cedera yang disebabkan
karena kecelakaan transportasi darat dapat menggunakan tabel
kecelakaan transportasi darat untuk mempermudah dalam
menentukan kode diagnosis penyebab luar. Berikut ini adalah
tabel kecelakaan tarnsportasi darat :

31
Tabel 2. 4 Tabel Kecelakaan Transportasi Darat
Sumber: International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (2010)
32
a) Transport Accident (V00-V99)

V01–V09 Pedestrian injured in transport accident
Untuk kode diagnosis pada kasus pejalan kaki
terluka dalam kecelakaan transportasi harus
dilengkapi dengan karakter ke-4 yaitu :
.0 Bukan kecelakaan lalu lintas

.1 Kecelakaan Lalu Lintas
.9 Tidak disebutkan apakah kecelakaan lalu
lintas atau kecelakaan non lalu lintas

V10–V19 Pedal cyclist injured in transport accident
Untuk kode diagnosis pada kasus pesepeda terluka
dalam kecelakaan transportasi harus dilengkapi
dengan karakter ke-4 yaitu :
.0 Driver injured in nontraffic accident

.1 Passenger injured in nontraffic accident
.2 Unspecified pedal cyclist injured in
nontraffic accident
.3 Person injured while boarding or alighting
.4 Driver injured in traffic accident
.5 Passenger injured in traffic accident
.9 Unspecified pedal cyclist injured in traffic
accident
V20–V29 Motorcycle rider injured in transport accident
Untuk kode diagnosis pada kasus pengendara
sepeda motor terluka dalam kecelakaan

33
transportasi harus dilengkapi dengan karakter
ke-4 yaitu :

.2 Unspecified motorcycle rider injured in
nontraffic accident
.9 Unspecified motorcycle rider injured in
traffic accident
V30–V39 Occupant of three-wheeled motor vehicle
injured in transport accident
kendaraan bermotor roda tiga terluka dalam
kecelakaan transportasi harus dilengkapi dengan
karakter ke-4 yaitu :

.2 Person on outside of vehicle injured in
nontraffic accident
.3 Unspecified occupant of three-wheeled
motor vehicle injured in nontraffic
accident
34
traffic accident
.9 Unspecified occupant of three-wheeled
motor vehicle injured in traffic accident

V40–V49 Car occupant injured in transport accident
mobil terluka dalam kecelakaan transportasi
harus dilengkapi dengan karakter ke-4 yaitu

nontraffic accident
.3 Unspecified car occupant injured in
nontraffic accident
traffic accident
.9 Unspecified car occupant injured in traffic
accident
V50–V59 Occupant of pick-up truck or van injured in
transport accident
truk pick-up atau van terluka dalam kecelakaan
transportasi harus dilengkapi dengan karakter ke-4
yaitu:

35

nontraffic accident
.3 Unspecified occupant of pick-up truck or
van injured in nontraffic accident

traffic accident
.9 Unspecified occupant of pick-up truck or
van injured in traffic accident

V60–V69 Occupant of heavy transport vehicle injured in
transport accident
Kendaraan angkutan berat terluka dalam
kecelakaan transportasi harus dilengkapi dengan
karakter ke-4 yaitu :

nontraffic accident
.3 Unspecified occupant of heavy transport
vehicle injured in nontraffic accident

36
traffic accident
.9 Unspecified occupant of heavy transport
vehicle injured in traffic accident

V70–V79 Bus occupant injured in transport accident
penghuni bus terluka dalam kecelakaan
transportasi harus dilengkapi dengan karakter
ke-4 yaitu :

nontraffic accident
.3 Unspecified bus occupant injured in
nontraffic accident
traffic accident
.9 Unspecified bus occupant injured in traffic
accident
V80–V89 Other land transport accidents
V90–V94 Water transport accidents
Untuk kode diagnosis pada kasus kecelakaan
transportasi air harus dilengkapi dengan karakter
ke-4 yaitu
.0 Merchant ship
.1 Passenger ship
37
.2 Fishing boat
.3 Other powered watercraft
.4 Sailboat
.5 Canoe or Kayak
.6 Inflatable craft (nonpowered)
.7 Water-skis
.8 Other unpowered watercraft
.9 Unspecifie watercraft
V95–V97 Air and space transport accidents
V98–V99 Other and unspecified transport accidents
b) Non Transport Accident (W00-X59)
W00–W19 Falls
W20–W49 Exposure to inanimate mechanical forces
W50–W64 Exposure o animate mechanical forces
W65–W74 Accidental drowning and submersion
W75–W84 Other accidental threats to breathing
W85–W99 Exposure to electric current, radiation and
extreme ambient air temperature and pressure

X00–X09 Exposure to smoke, fire and flames
X10–X19 Contact with heat and hot substances
X20–X29 Contact with venomous animals and plants
X30–X39 Exposure to forces of nature
X40–X49 Accidental poisoning by and exposure to
noxious substances
X50–X57 Overexertion, travel and privation
X58–X59 Accidental exposure to other and unspecified
factors
2) Intentional Self Harm X60–X84
3) Assault X85–Y09
4) Event of undetermined intent Y10–Y34
5) Legal intervention and operations of war Y35–Y36
6) Complications of medical and surgical care Y40–Y84
7) Sequelae of external causes of morbidity and mortality Y85–Y89
8) Supplementary factors related to causes of morbidity and mortality
classified elsewhere Y90–Y98

38
C. Pengodean (Coding)
1. Pengertian
Menurut Depkes RI(1997) dalam Ayu dan Ernawati(2012), coding
adalah pemberian penetapan kode diagnosis menggunakan huruf atau
angka kombinasi huruf dalam rangka mewakili komponen data.
2. Alur Coding
Gambar 2. 1 Alur Pengodean (Coding)

Sumber : International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems volume 2 (2010)
3. Prosedur Coding
Menurut Buku International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems volume 2 edisi tahun 2010 ada beberapa tahapan
39
dalam pengodean penyakit/ coding yang telah disepakati oleh para ahli.
Prosedur pengodean antara lain sebagai berikut:
a. Identifikasi jenis pernyataan yang akan dikodekan dan lihat bagian yang
sesuai dari alphabetic index (Jika pernyataan adalah penyakit/ cedera/
kondisi lain dapat diklasifikasikan ke bab I-XIX atau XXI,
konsultasikan bagian I index. pernyataan adalah penyebab eksternal
cedera lainnya diklasifikasikan pada bab XX , konsultasikan bagian II).

b. Cari istilah utama (lead term). Penyakit dan cedera ini biasanya kata
benda untuk kondisi patologis, namun beberapa kondisi dinyatakan
sebagai kata sifat/ emponyms termasuk dalam index sebagai istilah
utama.
c. Baca dan berpedoman pada catatan yang muncul di bawah istilah utama
(lead term).
d. Baca syarat dalam tanda kurung setelah istilah utama (pengubah ini
tidak mempengaruhi nomor kode), serta syarat menjorok di bawah
istilah utama (pengubah ini dapat mempengaruhi nomor kode), sampai
semua kata-kata dalam ekspresi diagnostik telah diperhitungkan .

e. Ikuti dengan seksama setiap referensi silang (“see“ dan “see also“)
yang ada di dalam index.

f. Lihat daftar tabular (tabular list) untuk memverifikasi kesesuaian nomor
kode yang dipilih. Perhatikan bahwa kode tiga karakter di index dengan
sedikit di posisi keempat berarti bahwa ada karakter keempat yang
ditemukan dalam volume 1. Subdivisi lebih lanjut untuk digunakan

40
dalam posisi karakter tambahan tidak diindeks dan jika digunakan harus
berada di volume 1 .
g. Berpedoman pada inklusi/ istilah pengecualian di bawah kode yang
dipilih atau di bawah bab, blok/ kategori heading.

h. Menetapkan kode.
4. Kelengkapan dan Ketepatan Pengodean
Kelengkapan dan ketepatan dalam pengodean diagnosis pasien sangat
penting karena berguna untuk memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan manajemen dan riset bidang
kesehatan, memudahkan klasifikasi penyakit, mengetahui jenis penyakit
yang sedang berkembang, penentukan obat dan pada sistem INA-CBG’s
dapat berfungsi sebagai penentu biaya pengobatan pasien (Kurwanzari,
2013).
D. Metode Penyelesaian Masalah

1. Root Cause Analyzis (RCA)
RCA adalah suatu proses yang dirancang dan digunakan untuk
menyelidiki dan mengkategorikan akar penyebab masalah dengan aspek
keselamatan, kesehatan, lingkungan, kualitas, keandalan dan dampak
produksi. Rooney dan Heuvel (2004). Ada 4 langkah proses dalam RCA :
a. Pengumpulan Data (Data collecting)
Langkah pertama dalam RCA adalah pengumpulan data, tanpa
kelengkapan informasi dan pemahaman tentang kasus, faktor

41
penyebab dan akar penyebab yang berhubungan dengan kasus tidak
dapat teridentifikasi.
b. Diagram Faktor Penyebab
Diagram faktor penyebab memberikan struktur bagi peneliti
untuk mengorganisasikan dan menganalisis informasi yang
dikumpulkan selama penelitian dan mengidentifikasi kesenjangan
atau kekurangan sebagai proses penelitian.
i. Identifikasi Akar Penyebab
Setelah semua faktor penyebab teridentifikasi, peneliti mulai
membuat identifikasi akar penyebab masalah. Identifikasi akar
penyebab masalah digunakan untuk mengidentifikasi alasan dari
setiap faktor penyebab.
j. Rekomendasi Penyelesaian Masalah
Pada langkah ini dijelaskan bagaimana rekomendasi untuk
penyelesaian masalah dimana dalam langkah ini membutuhkan saran
agar kesalahan atau kekurangan tidak terulang kembali.
2. Fishbone Diagram
Diagram fishbone adalah alat yang berguna untuk mengidentifikasi
dan mengorganisir temuan atau kemungkinan penyebab kualitas, atau
suatu kekurangan. Diagram fishbone menggunakan 5 faktor untuk

42
mencari akar penyebab masalah dari suatu kasus yaitu : a. man; b.
material; c. machine; d. method; dan e. Money. Varsha et al (2015)

BAB III
ANALISIS SITUASI UMUM
A. Gambaran Umum RSUD Panembahan Senopati Bantul

1. Profil RSUD Panembahan Senopati Bantul
a. Kedudukan
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati merupakan
pendukung penyelenggaraan pemerintah daerah yang dipimpin oleh
seorang Direktur yang berkedudukan di bawah dan bertanggungjawab
kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.

b. Tugas Pokok
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati mempunyai
tugas melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan kebijakan daerah
Bidang Pelayanan Kesehatan.

c. Fungsi
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Kabupaten
Bantul dalam melaksanakan tugasnya mempunyai fungsi :

1) perumusan kebijakan teknis di bidang pelayanan rumah sakit;
2) penyelenggaraan urusan pemerintahan dan pelayanan umum di
bidang pelayanan rumah sakit;
3) pembinaan dan pengendalian pelayanan rumah sakit; dan
4) pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
44
45
2. Sejarah RSUD Panembahan Senopati Bantul
Sejarah berdirinya RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah sebagai
berikut :
a. Berdiri sejak tahun 1953 sebagai RS Hongeroedem (HO).
b. Tahun 1956 resmi menjadi RS Kabupaten dengan 60 Tempat Tidur (TT),
pada tahun 1967 menjadi 90 TT.
c. Tanggal 1 April 1982 diresmikan Menkes RI sebagai RSUD Kabupaten
Bantul Type D.
d. Tanggal 26 Februari 1993 ditetapkan sebagai RS Type C (SK Menkes RI
Nomor 202/Menkes/SK/11/1993.
e. Lulus Akreditasi penuh bulan Nopember 1995 untuk 5 Pokja.
f. Tanggal 1 Januari 2003 menjadi RS Swadana dengan Perda No.8 tanggal
8 Juni 2002.
g. Tanggal 29 Maret 2003 berubah nama menjadi RSD Panembahan
Senopati Bantul.
h. Tahun 2003 mendapatkan Piagam Penghargaan Citra Pelayanan Prima
dari Presiden RI.
i. 1 September 2004 menerapkan Tarif Unit Cost (Perda Nomor 4 Tahun
2004).
j. Tahun 2004 mendapat Piala Citra Pelayanan Prima dari Presiden RI.
k. Tanggal 22 Desember 2005 mendapatkan penghargaan RSSI dan RSSB
tingkat Nasional.
46
l. Sesuai SK Menkes No. 142/Menkes/SK/I/2007 Tanggal 31 Januari 2007
tentang Peningkatan Kelas RSUD Panembahan Senopati Bantul dari Type
C menjadi Kelas B Non Pendidikan.
m. Penetapan RSUD Panembahan Senopati Bantul sebagai salah satu dari
seratus Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Flu Burung (Avian
Influenza) sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
414/Menkes/SK/IV/2007 Tanggal 10 April 2007.
n. Penetapan Logo Rumah Sakit Daerah Panembahan Senopati Bantul
sesuai Keputusan Bupati Bantul Nomor 124 tahun 2007 Tanggal 16 Mei
2007.
o. Struktur Kelembagaan : LTD berbentuk Badan (ditetapkan dalam Perda
Nomor 17 Tahun 2007 Tanggal 20 November 2007).
p. Ditetapkan sebagai Rumah Sakit yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Rumah
Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Kabupaten Bantul sesuai
Keputusan Bupati Bantul Nomor 195 Tahun 2009 Tanggal 21 Juli 2009.
q. RSUD Panembahan Senopati Bantul terakreditasi paripurna (bintang 5)
dari KARS 2012 pada bulan Maret tahun 2015.
3. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit
a. Visi
Tewujudnya rumah sakit yang unggul dan menjadi kebanggaan
seluruh masyarakat.
b. Misi
47
Misi RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah : 1) Memberikan
pelayanan prima pada pelanggan; 2) Meningkatkan profesionalisme
sumber daya manusia; 3) Melaksanakan peningkatan mutu berkelanjutan
dalam pelayanan kesehatan; 4) Meningkatkan jalinan kerjasama dengan
mitra terkait; 5) Meningkatkan ketersediaan sarana prasarana yang
berkualitas; 6) Menyelenggarakan tata kelola keuangan yang sehat untuk
mendukung pertumbuhan organisasi.

c. Nilai-nilai
Nilai-nilai yang diterapkan di RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah
: 1) Jujur; 2) Rendah hati; 3) Kerja sama; 4) Profesional; 5) Inovasi.

d. Motto
" Melayani sepenuh hati untuk kualitas hidup yang lebih baik "
4. Tujuan, Sasaran dan Kebijakan
a. Tujuan
1) Terwujudnya proses pelayanan yang berkualitas
2) Terwujudnya kepercayaan dan kepuasan pelanggan
3) Terwujudnya karyawan yang produktif dan berkomitmen
4) Terwujudnya proses pelaporan dan akses informasi yang cepat dan
akurat
5) Terwujudnya rumah sakit sebagai jejaring pelayanan pendidikan dan
penelitian
6) Terwujudnya pelayanan non fungsional untuk kepuasan pelanggan
b. Sasaran
48
1) Meningkatnya kualitas dan terintegrasikannya proses pelayanan
kepada pelanggan
2) Meningkatnya kepercayaan dan kepuasan pelanggan
3) Meningkatnya pendidikan dan pelatihan karyawan (kapabilitas
karyawan) dan meningkatnya etos/semangat kerja karyawan
(komitmen karyawan)
4) SIM RS yang terintegrasi untuk seluruh unit
5) Terlaksananya pelayanan pendidikan dan penelitian bagi institusi dan
perorangan
6) Terlaksananya pelayanan non fungsional
c. Kebijakan
1) Pelayanan Prima
2) Business Proses Reengineering (BPR)
3) Pembangunan Kemitraan dengan Pelanggan
4) Peningkatan Layanan Pelanggan
5) Pengembangan SDM
6) Pengembangan SIM
7) Pengembangan Jejaring Pelayanan Pendidikan dan Penelitian
8) Sumber pendapatan non fungsional
5. Pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul

49
Jenis pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul dikelompokkan
sebagai berikut :
a. Pelayanan Medik Umum, meliputi Pelayanan Medik Dasar, Pelayanan
Medik Gigi Dasar dan Pelayanan KIA/KB.

b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Spesialis Dasar, melipiti : 1) Poliklinik spesialis dalam; 2)
Poliklinik spesialis anak; 3) Poliklinik spesialis bedah umum; 4)
Poliklinik spesialis obstetric dan ginekologi.

d. Pelayanan Spesialistik Penunjang, meliputi : 1) Pelayanan spesialis
anestesiologi; 2) Pelayanan spesialis radiologi; 3) Pelayanan rehabilitasi
medik; 4) Pelayanan patoligi klinik; 5) Pelayanan spesialis anatomi

e. Pelayanan Medik Spesialistik Lain, meliputi : 1) Poliklinik spesialis
hidung dan tenggorokan; 2) Poliklinik spesialis kesehatan jiwa/psikiatri;
3) Poliklinik spesialis syaraf; 4) Poliklinik spesialis mata; 5) Poliklinik
spesialis penyakit kulit dan kelamin (kosmetik-medik)

f. Pelayanan Spesialistik Gigi dan Mulut, meliputi : 1) Poliklinik spesialis
bedah mulut; 2) Poliklinik spesialis bedah mulut; 3) Poliklinik spesialis
orthodonsi; 4) Poliklinik spesialis prosthodonsi

g. Pelayanan Sub Spesialis
1) Poliklinik sub spesialis pelayanan bedah meliputi Bedah tulang
(orthopedic) dan Bedah tumor (oncology)

2) Poliklinik sub spesialis pelayanan penyakit dalam, meliputi klinik
Ginjal dan hipertensi (haemodialysis), klinik Paru dan klinik Jantung

3) Poliklinik sub spesialis pelayanan kebidanan kandungan
h. Pelayanan medik lain, meliputi : 1) Poliklinik canna (konsentrasi
HIV/AIDS); 2) Poliklinik tumbuh kembang; 3) Konsultasi gizi; 4)
Berhenti merokok; 5) Pelayanan kesehatan tradhisional dan

50
komprehensif; 6) Accunpunctur; 7) Obat herbal; 8) Poli umum; 9) Poli
pelayanan KB/PKBRS
i. Pelayanan Keperawatan, meliputi Keperawatan umum dan Keperawatan
spesialis : penyakit dalam, bedah anak ibu, jiwa.

j. Penunjang klinik, meliputi : 1) Instalasi Gawat Darurat; 2) Instalasi
laboratorium; 3) Instalasi radiologi; 4) Instalasi farmasi; 5) Instalasi
bedah sentral; 6) Instalasi Rekam Medis dan SIMRS; 7) Instalasi Gizi; 8)
Instalasi rehab medik

k. Pelayanan penunjang non medik (24jam) meliputi: 1) CSSD; 2)
Laundry/linen; 3) Pelayanan teknik dan pemeliharaan fasilitas (PKRS); 4)
Pengelolaan limbah; 5) Gudang; 6) Transportasi (ambulance); 7)
Rohaniawan ; 8) Komunikasi; 9) Pemulasaran jenazah; 10) Pemadaman
kebakaran
l. Pelayanan Administrasi diantaranya : 1) Informasi penerimaan pasien; 2)
Keuangan; 3) Personalia; 4) Keamanan; 5) Sistem informasi rumah sakit

51
6. Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul
Gambar 3. 1 Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Sumber : RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun 2016
52
B. Analisis Situasi Khusus Pada Unit Kerja Rekam Medis Rsud Panembahan
Senopati Bantul
1. Gambaran Umum Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati
Bantul
a. Sejarah Singkat Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Seiring dengan lahirnya RSUD Panembahan Senopati Bantul yang
semula bernama rumah sakit Hongeroedem (HO) pada tahun 1953, unit
rekam medis mulai ada pada saat itu terbatas pada kegiatan pendaftaran
pasien dan penyimpanan berkas rekam medis saja. Adapaun Ruang
pendaftaran pasien ada diluar ruang pemeriksaan dan penyimpanan
berkas rekam medis pasien masih dalam satu ruang pemeriksaan dokter.
Semua kegiatan pendaftaran dan penyimpanan belum dikerjakan oleh
tenaga perekam medis. Hal tersebut berjalan sampai awal tahun 1984.
Mulai bulan April 1984 unit rekam medis mendapat tempat
tersendiri, hal tersebut terbukti dengan adanya ruang pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien IGD , pasien Rawat Inap dan ruang pengolahan data.
Ruang penyimpanan berkas rekam medis (Filing) baik aktif maupun in
aktif masih menjadi satu dengan ruang tempat pendaftaran pasien.
Sistem penyimpanan belum sentralisasi (masih desentralisasi) dan
belum menggunakan sistem penomoran Terminal Digit Filing System
melainkan menggunakan sistem penomoran urut yang terdokumentasi

53
dalam buku induk (buku register) dan disimpan menurut angka akhir
genap atau ganjil. Hal tersebut berjalan samapi tahun 2000.
Pelaksanaan registrasi di bagian Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
mulai tahun 1997 sudah diujicobakan dengan computerized Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Pada tahun 1998
pelaksanaan secara terintegrasi dan terpadu sudah menyeluruh di semua
unit, baik di Instalasi penunjang (Laboratatorium, Rontgen, Farmasi,
Gizi,dan Kamar Operasi ) maupun di bangsal/ruang rawat inap, semua
poliklinik, kasir maupun pihak manajemen (Direktur dan wadir).
Masing-masing unit memiliki pasword sendiri dalam pengoperasiannya
sesuai dengan kewenangan di masing-masing unit.
Mulai awal tahun 2001 sistem pengolahan rekam medis di RSUD
Panembahan Senopati Bantul sudah mulai lengkap dari TPP rawat jalan,
TPPIGD/rawat Inap, ditribusi,filing, assembling dan,coding dan
pelaporan namun ilmu yang didapat hanya dari hasil pelatihan dan
belajar otodidak tentang rekam medis karena belum ada tenaga yang
lulusan D3 rekam medis. Untuk penyimpanan sudah mulai sentralisasi
dengan menggabungkan rawat jalan dan rawat inap ke dalam satu
follder rekam medis.
Ketenagaan rekam medis sudah mengalami kemajuan, yang
dulunya rata rata pendidikan SLTP dan SLTA, mulai tahun 2003 sudah
ada tenaga D3 Rekam medis 1 orang dan berkembang hingga sekarang

54
menjadi 18 tenaga yang lulusan D3 Rekam medis. Jumlah tenaga
keseluruhan yang dulunya tahun 2003 sejumlah 14 orang sekarang
menjadi 39 orang dan struktur organisasi mulai 1 Maret 2014 berubah
menjadi Instalasi Rekam Medis dan SIMRS. Pada akhir tahun 2015
jumlah tenaganya 50 orang dengan pendidikan D3 RM sebanyak 22
orang (14 PNS dan 8 Honorer) dan lainnya berpendidikan SMP, SMA,
STM, SPG, SMEA, D3 Gizi, D3 Tehnologi Informasi dan Sarjana
Hukum.
b. Visi, misi, fungsi, tujuan, struktur organisasi dan sasaran Rekam Medis
di RSUD Panembahan Senopati Bantul
1) Visi Rekam Medis

Menyajikan informasi secara cepat, tepat, akurat, dan
acountability untuk mewujudkan rumah sakit badan layanan umum
daerah.
2) Misi Rekam Medis
a) Memberikan pelayanan prima bagi pengguna jasa rumah sakit
b) Membantu menegakkan diagnosis sedini mungkin
c) Mengembangkan pengelolaan data yang meliputi pengolahan,
penyajian, dan analisis data

d) Membantu melengkapi berkas rekam medis sesuai dengan
standar rekam medis

3) Fungsi Rekam Medis
a) Perumusan kebijakan teknis di bidang pelayanan rumah sakit
b) Penyelenggarakan urusan pemerintahan dan pelayanan umum
dibidang pelayanan rumah sakit

c) Pembinnaan dan pengendalian pelayanan rumah sakit
55
d) Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai
dengan tugas dan fungsinya.

4) Tujuan Rekam Medis
a) Terwujudnya proses pelayanan yang berkualitas
b) Terwujudnya kepercayaan dan kepuasan pelanggan
c) Terwujudnya karyawan yang produktive dan berkomitmen
d) Terwujudnya proses pelaporan dan akses informasi yang cepat
dan akurat
e) Terwujudnya rumah sakit sebagai jejaring pelayanan
pendidikan dan penelitian

f) Terwujudnya pelayanan non fungsional untuk kepuasan
pelanggan
5) Sasaran RSUD Panembahan Senopati
a) Meningkatnya kualitas dan terintegrasikannya proses pelayanan
kepada pelanggan
b) Meningkatnya kepercayaan dan kepuasan pelanggan
c) Meningkatnya pendidikan dan pelatihan karyawan (kapabilitas
karyawan) dan meningkatnya etos/semangat kerja

d) SIM RS yang terintegrasi untuk seluruh unit
e) Terlaksananya pelayanan pendidikan dan penelitian bagi
institusi dan perorangan

57
c. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati
Bantul
Gambar 3. 2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan

Senopati Bantul
Sumber : Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul
2. Sistem Informasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUD

Panembahan Senopati Bantul
a. Penerimaan Pasien
Pasien dibedakan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama.
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk berobat, sedangkan pasien lama adalah pasien yang sudah pernah
datang sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat. Penerimaan pasien

58
dikategorikan menjadi pasien rawat jalan, rawat inap, dan Instalasi
Gawat Darurat. Sedangkan Di RSUD Panembahan Senopati Bantul
terdapat jenis pelayanan penerimaan pasien ada dua yaitu pasien umum
dan pasien yang menggunakan jaminan kesehatan yang dibiayai oleh
pemerintah. Pelayanan yang diberikan 24 jam terutam IGD.
b. Sistem penamaan dan sistem penomoran
1) Sistem Penamaan
Sistem penamaan yang digunakan di RSUD Panembahan
Senopati Bantul adalah sistem langsung. Sistem penamaan yang
ditulis secara langsung sesuai dengan nama aslinya, contohnya:
a) Muhammad Asta, An.

b) Ziky Zulkarnain, Tn.
c) Soekapty, Ny.
d) Tukinem, Ny.
e) Tukinem, By, Ny.
2) Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang digunakan di RSUD Panembahan
Senopati Bantul adalah sistem penomoran unit (unit numbering
system) yaitu pasien yang datang berobat ke rumah sakit baik rawat
jalan,rawat inap,maupun gawat darurat diberikan satu nomor, yang
akan digunakan selama berobat atau berkunjung ke RSUD
Panembahan Senopati Bantul.
3) Kartu Pasien
59
Pembuatan kartu pasien atau biasa disebut kartu berobat ini
pembuatannya melalui data dari pendaftaran menggunakan
komputerisasi. Kemudian ditulis di kartu berobat. Isi dari kartu
berobat pasien meliputi : a) Nomor rekam medis; b) Nama pasien;
c) Tanggal lahir; d) Jenis kelamin; e) Alamat

4) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
KIUP merupakan daftar permanen yang mengandung nama
semua pasien yang pernah diberikan pelayanan dan fasilitas
kesehatan. KlUP juga bisa dijadikan kunci petunjuk lokasi rekam
medis.
Sebetulnya Di RSUD Panembahan Senopati Bantul
menggunakan kartu kendali seperti KIUP. Namun tidak berbeda
kegunaanya dengan KIUP berfungi sebagai alat pelacak data pasien
dan sarana komunikasi antar bagian dalam pelayanan kesehatan
pasien. Informasi yang terdapat pada kartu kendali ini antara lain :
a) Tanggal registrasi; b) Waktu registrasi; c) Poliklinik tujuan; d)
Nama dokter; e) Nomor tunggu periksa; f) Jenis pasien
(umum/askes,jamkesmas/jampersal); g) Nomor rekam medis; h)
Nama pasien; i)Nama petugas

5) Buku Register
Buku register merupakan buku yang berisi tentang ringkasan
pasien yang berobat di rumah sakit. Jenis-jenis buku register yaitu :
a) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan; b) Buku register
pendaftaran pasien rawat inap; c) Buku register pasien baru dan

60
lama; d) Buku register persalinan; d) Buku register obat pasien; e)
Buku register rujukan dokter ahli.
c. Perakitan Rekam Medis (Assembling)
Assembling adalah salah satu bagian di unit rekam medis berfungsi
sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit berkas rekam medis
sebelum disimpan. Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan
rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi
data rekam medis, pengendali berkas rekam medis tidak lengkap, nomor
rekam medis dan formulir rekam medis. Assembling memiliki tugas
pokok sebagai berikut: 1. Ringkasan masuk keluar; 2. Rekam Medis
Gawat darurat; 3. Assesmen Pasien Rawat Inap; 4. Rekam Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat; 5. Pemberian Pendidikan Kesehatan
Pasien/Keluarga Inter Disiplin; 6. Rekaman asuhan keperawatan
(termasuk IGD,Kamar bedah); 7. Assesmen Resiko Jatuh pada Pasien
Dewasa/Anak; 8. Ceklis Sarana dan Prasarana Terkait Resiko Jatuh; 9.
Catatan Perkembangan PAsien Terintegrasi; 10. Format Komunikasi
Metode SBAR; 11. Protokol Sitostatika; 12. Grafik Pemantauan Tanda
Vital; 13. Assesmen Gizi; 14. Nutritional Risk Screening; 15. Laporan
Persetujuan Operasi/Tindakan Kedokteran; 16. Ceklis Verivikasi Pasien
Operasi; 17. Ceklis Keselamatan Pasien Operasi; 18. Penolakan
Tindakan Kedokteran; 19. Hasil pemeriksaan laboratorium; 20. Hasil

61
:RO,ECG,USG,PA-IVP; 21. Persetujuan Tindakan Medik Anesthesia;
22. Catatan Pra Anesthesia; 23. Ceklis Pra Anesthesia; 24. Form
Pemantauan PACU/RR; 25. Form Pemantauan Anesthesia; 26.
Monitoring Intra Lokal Anesthesia; 27. Ceklis Serah Terima Pasien; 28.
Surat konsul; 29. Pernyataan ;pulang atas permintaan sendiri; 30.
Keterangan kematian; 31. Surat rujukan rawat inap; 32. Riwayat
penggunaan obat (putih); 33. Lembar permintaan obat (merah muda);
34. Lembar permintaan obat (putih); 35. Lembar permintaan infus
(putih); 36. Lembar permintaan alat kesehata (kuning); 37. Resume
pasien pulang; 38. Form DPJP dan case manager;39. Lain-Lain
d. Analisis Rekam Medis (Analisis)
Analisis rekam medis yaitu sebuah kegiatan untuk melakukan
pengecekan ulang terhadap kelengkapan pengisan berkas rekam medis
dengan tujuan untuk mendapatkan informasi kesehatan yang lengkap
dari rekam medis.
Kegiatan tersebut meliputi analisis kelengkapan pengisian identitas
di setiap lembar rekam medis sampai dengan analisis kelengkapan
pengisian diagnosis. Apabila pengisian diagnosis belum lengkap maka
rekam medis akan dikirim kembali ke dokter penanggung jawab pasien
untuk dimintakan kelengkapan pengisian sesuai dengan lembar yang
belum lengkap dalam pengisiannya.

62
e. Pengodean (Coding)
Pengodean merupakan suatu kegiatan pemberian kode pada
diagnosis penyakit dan diagnosis tindakan berdasarkan buku ICD-10
untuk pengodean diagnosis penyakit dan ICD-9CM untuk diagnosis
tindakan. Pengodean diagnosis di RSUD Panembahan Senopati Bantul
dilakukan untuk pengodean diagnosis pada berkas rekam medis pasien
rawat jalan dan rawat inap.
1) Pengodean diagnosis pasien rawat jalan
Pengodean diagnosis pasien rawat jalan dilakukan dengan
memberikan kode diagnosis penyakit dan tindakan yang tertulis
pada lembar rawat jalan setelah pasien selesai pemeriksaan.
2) Pengodean diagnosis pasien rawat inap
Pengodean diagnosis pasien rawat inap dilakukan dengan
memberikan kode diagnosis penyakit dan tindakan yang tertulis
pada lembar ringkasan masuk keluar setelah berkas rekam medis
selesai dilakukan analisis.
3) Pengodean pada INA-CBGs
Pengodean diagnosis pasien rawat inap dilakukan dengan
mengentry diagnosis dan kode diagnosis penyakit dan tindakan
yang tertulis pada lembar resume medis ke dalam aplikasi INA-
CBGs
63
f. Penyimpanan Rekam Medis (Filing)
Filing merupakan kegiatan penyimpanan dan penataan rekam medis
untuk memudahkan dalam pengambilan kembali. Rekam medis di
RSUD Panembahan Senopati dibedakan menjadi 2 yaitu rekam medis
aktif dan rekam medis in aktif.
1) Rekam medis aktif

Rekam medis aktif merupakan rekam medis pasien yang masih
aktif atau kunjungan terakhir pasien kurang dari 5 tahun. Rekam
medis aktif disimpan di ruang penyimpanan rekam medis aktif.
Penyimpanan Rekam Medis aktif di RSUD Panembahan Senopati
Bantul dipisahkan di rak yang berbeda menurut tahun kunjungan
terakhir pasien.
2) Rekam medis in-aktif
Rekam medis in-aktif merupakan rekam medis pasien yang
terhitung sudah lebih dari 5 tahun tidak melakukan kunjungan di
rumah sakit. Rekam medis in-aktif disimpan di ruang filing in-aktif
selama 2 tahun sejak dinyatakan sebagai rekam medis in-aktif.

Rekam medis yang disimpan di ruang filing disimpan dengan
menggunakan sistem penyimpanan dan sistem penjajaran :

1) Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Panembahan
Senopati bantul menggunakan sistem sentralisasi, yaitu dimana
rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD disimpan di
dalam satu folder rekam medis.

2) Sistem Penjajaran
64
Sistem penjajaran rekam medis di RSUD Panembahan Senopati
bantul menggunakan sistem angka akhir (Terminal digit filing
system)
Terminal digit filing system merupakan sistem penjajaran rekam
medis dengan menjajarkan rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis pada 2 angka atau 2 digit kelompok terakhir.

Contoh penjajaran rekam medis dengan sistem terminal digit
filing system adalah sebagai berikut :

01-20-30
02-20-30
01-21-30
02-21-30
01-20-40
02-20-40
01-21-40
g. Distribusi
Distribusi merupakan kegiatan mengantar/mendistribusikan rekam
medis dari ruang filing ke poliklinik tujuan pasien yang dilakukan oleh
petugas distribusi. Rekam medis yang sudah dientry di ruang filing
dicatat di buku ekspedisi di bagian distribusi untuk kemudian
didistribusikan ke poliklinik sesuai dengan tujuan pasien.
h. Retensi
Retensi merupakan suatu masa simpan rekam medis sebelum
dimusnahkan. Sebelum dimusnahkan, isi rekam medis akan dipilah dan
disimpan kembali sebagai arsip rumah sakit jika sewaktu-waktu
diperlukan kembali, isi rekam medis yang akan tetap disimpan

65
diantaranya adalah : 1) Lembar ringkasan masuk keluar; 2) Lembar
resume medis; 3)Lembar informed consent; 4) Lembar laporan operasi;
5) Lembar laporan anesthesia; 6) Lembar keterangan pasien pulang
paksa; 7) Surat kelahiran; 8) Surat kematian, dan ; 9) Lembar lain yang
masih bernilai guna.

BAB IV
KEGIATAN KERJA DI UNIT KERJA REKAM MEDIS
A. Tempat Penerimaan Pasien

1. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ merupakan temptan dilakukannya identifikasi pasien rawat jalan.
Kegiatan yang ada di TPPRJ meliputi penerimaan pasien rawat jalan umum,
penerimaan pasien rawat jalan BPJS, penerimaan pasien rawat jalan
perjanjian dan distribusi berkas rekam medis ke poliklinik. TPPRJ di RSUD
Panembahan Senopati Bantul memiliki 6 loket untuk memberikan pelayanan
kepada pasien, loket 1 sampai dengan 4 untuk penerimaan pasien BPJS,
loket 5 dan 6 untuk penerimaan pasien umum dan penerimaan pasien rawat
jalan dengan perjanjian. Waktu pelayanan pasien di TPPRJ dimulai pada
pukul 07.30 – 11.30 WIB untuk hari senin s/d kamis, pukul 07.30 – 10.00
WIB untuk hari jumat dan pukul 07.30 – 11.00 WIB untuk hari sabtu.
a. Penerimaan Pasien Rawat Jalan Umum
Penerimaan pasien rawat jalan umum merupakan kegiatan
identifikasi pasien yang datang ke rumah sakit untuk berobat dengan
biaya sendiri tanpa menggunakan jaminan kesehatan. Penerimaan pasien
rawat jalan umum dilakukan di loket 5, apabila pasien umum
mengambil nomor antrian maka akan tetap dilayani sesuai nomor
antrian. Kegiatan penerimaan pasien umum meliputi :
66
67
1) Pendaftaran pasien lama/baru yang akan berobat rawat jalan dengan
biaya sendiri.
2) Identifikasi pasien lama/baru dengan wawancara dan tertulis
3) Mencetak tracer
4) Pembuatan rekam medis untuk pasien baru
5) Mencetak nota registrasi yang didalamnya berisi identitas pasien,
dokter, dan nomor antrian poliklinik tujuan

Temuan di bagian TPPRJ pasien umum :
1) Masih terdapat pasien yang belum mengerti alur pasien umum
2) Pasien umum mengambil nomor antrian untuk pasien BPJS.
a. Penerimaan Pasien Rawat Jalan dengan Jaminan
Penerimaan pasien rawat jalan merupakan kegiatan identifikasi
pasien yang berobat ke RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan
biaya ditanggung oleh penyelenggara jaminan kesehatan yang dimiliki.

Penerimaan pasien rawat jalan dengan BPJS dilakukan di loket 1
sampai dengan loket 4 TPPRJ. Kegiatan penerimaan pasien rawat jalan
dengan jaminan dimulai dari pasien datang ke rumah sakit sampai
dengan pasien menuju ke poliklinik tujuan. Kegiatan tersebut meliputi :

1) Pendaftaran pasien lama/baru dengan biaya ditanggung oleh badan
penyelenggara jaminan
2) Verifikasi syarat-syarat jaminan
3) Pembuatan SEP
4) Mencetak tracer
5) Pembuatan rekam medis untuk pasien baru
6) Mencetak nota registrasi yang didalamnya terdapat identitas pasien,
dokter dan poliklinik tujuan.

Masalah yang ditemui di TPPRJ pasien dengan Jaminan :
1) Masih terdapat pasien yang tidak membawa syarat-syarat
pendaftaran pasien dengan Jaminan.

2) Waktu tunggu pelayanan pendaftaran yang masih lama
b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan dengan Perjanjian
68
Penerimaan pasien rawat jalan dengan perjanjian dilakukan di loket
5 dan 6 TPPRJ mulai pukul 07.30 WIB s/d pukul 12.00 WIB. Kegiatan
penerimaan pasien hanya dilakukan kepada pasien yang sudah
melakukan registrasi perjanjian di TPP IGD. Kegiatan penerimaan
pasien rawat jalan dengan perjanjian dimulai dari pasien datang s/d
pasien menuju poliklinik tujuan. Kegiatan tersebut meliputi :

1) Pendaftaran pasien perjanjian
2) Verifikasi syarat-syarat jaminan untuk pasien dengan jaminan
3) Pembuatan SEP untuk pasien dengan jaminan
Masalah yang ditemui selama di TPPRJ perjanjian :
1) Terdapat seorang pasien datang ke TPPRJ setelah selesai jam
pelayanan.
2) Terjadi 2 kali error pada SIMRS sehingga menimbulkan complain
pasien terhadap petugas.

c. Distribusi berkas rekam medis
Distribusi berkas rekam medis merupakan kegiatan pendistribusain
berkas rekam medis dari ruang filing dan berkas rekam medis pasien
baru dari TPPRJ yang akan digunakan untuk pemeriksaan pasien di
poliklinik.
Kegiatan pendistribusian berkas rekam medis diantaranya adalah :
1) Menyerahkan tracer ke ruang filing untuk
mencari berkas rekam medis yang akan digunakan untuk
pemeriksaan.
2) Pencatatan ke dalam buku ekspedisi
Berkas rekam medis yang akan didistribusikan dicatat ke dalam
buku ekspedisi untuk memudahkan dalam pencarian apabila berkas
rekam medis sewaktu-waktu dibutuhkan. Item yang dicatat pada

69
buku ekspedisi diantaranya adalah : a) Nomor rekam medis; b)
Nama pasien; c) Poliklinik tujuan ; d) Nomor antrian poliklinik.

3) Pemberian cap tanggal periksa dan cap
poliklinik tujuan
Pemberian cap tanggal periksa dan cap poliklinik tujuan di
lakukan pada lembar rawat jalan setelah tanggal kunjungan terakhir
untuk mengetahui tanggal kunjungan dan poliklinik tujuan terakhir
apabila berkas rekam medis digunakan lagi pada episode
pemeriksaan selanjutnya.
4) Pendistribusian berkas rekam medis ke
poliklinik
Berkas rekam medis yang sudah dicatat di buku ekspedisi dan
sudah dibubuhi cap disortir ke dalam rak sortir sesuai dengan
poliklinik tujuan. Setelah disortir berkas rekam medis di
distribusikan ke poliklinik dengan menggunakan trolley untuk
memudahkan dalam akomodasi.

Masalah yang ditemui di bagian distribusi berkas rekam medis :
Pada tanggal 18 April 2016 terjadi kesalahan dalam
pendistribusian berkas rekam medis rawat jalan. Berkas rekam
medis yang seharusnya didistribusikan ke poliklinik penyakit
dalam, oleh petugas dsitribusi ke poliklinik bedah.

2. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
Tempat penerimaan pasien rawat inap merupakan tempat dilakukanya
identifikasi pasien untuk rawat inap. Kegiatan di TPPRI diantaranya adalah
pemesanan tempat tidur untuk rawat inap dan pemberian informasi(edukasi)
mengenai kamar/ruang perawatan, registrasi pasien rawat inap.

70
3. Tempat Penerimaan Pasien Instalasi Gawat Darurat (TPP IGD)

Tempat Penerimaan Pasien IGD merupakan tempat dilakukannya
identifikasi pasien IGD. TPP IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul
memberikan tiga pelayanan yaitu :

a. Penerimaan Pasien IGD
Berdasarkan kunjungan pasien, penerimaan pasien IGD dibagi
menjadi dua yaitu penerimaan pasien lama dan penerimaan baru.

1) Pasien baru
Penerimaan pasien IGD untuk pasien baru dilakukan dengan
mengidentifikasi pasien berdasarkan identitas asli pasien. Data
identitas pasien diperoleh dari KTP, SIM maupun tanda pengenal
lain milik pasien. Apabila pasien tidak sadar maka identitas pasien
dapat diperoleh dari keluarga maupun pihak yang mengantarkan
pasien, dan apabila pasien tanpa identitas maka pada rekam medis
akan dicatat sebagai “Mr. X” sampai identitas diperoleh.

Identifikasi pasien harus dilakukan sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional (SPO) TPP IGD yang ada di RSUD

2) Pasien Lama
Penerimaan pasien IGD untuk pasien lama dilakukan dengan
mengidentifikasi pasien sesuai dengan nomor rekam medis dan
nama pasien yang tertulis di Kartu Identitas Berobat. Apabila pasien
tidak membawa kartu periksa maka identifikasi pasien dilakukan
dengan mencari nama pasien ataupun nomor rekam medis di dalam
komputer. Identifikasi pasien IGD untuk pasien lama harus

71
dilakukan sesuai dengan SPO TPP IGD yang ada di RSUD

Masalah yang ditemui pada saat penerimaan pasien IGD di TPP
IGD :
Pada tanggal 12 April 2016 terjadi suatu kesalahan dalam penulisan
nama pasien dalam sampul rekam medis.

1) Kesalahan dalam identifikasi pasien IGD.
2) Kesalahan dalam penulisan nama pasien dalam sampul rekam
medis.
b. Penerimaan Pasien Perjanjian
Pelayanan penerimaan pasien perjanjian diberikan kepada pasien
lama rawat jalan dengan batas waktu h-1 s/d h-7 sebelum tanggal
pemeriksaan. Registrasi pasien perjanjian dapat dilakukan dengan dua
cara yaitu dengan pasien datang langsung ke TPP IGD dan perjanjian
via telepon.
1) Registrasi pasien perjanjian dengan pasien datang langsung

Registrasi pasien perjanjian dilakukan dengan mengidentifikasi
pasien sesuai dengan kartu periksa. Langkah registrasi pasien
perjanjian adalah sebagai berikut :

a) Petugas memasukkan kode poliklinik tujuan, kode dokter dan
tanggal periksa sesuai permintaan dari pasien.

b) Petugas mengidentifikasi pasien dengan mengentry nomor
rekam medis sesuai kartu identitas berobat ke dalam menu
registrasi pasien rawat jalan pada SIMRS di komputer.

72
c) Apabila pasien tidak membawa kartu pasien, identifikasi
dilakukan dengan mencari nama dan nomor rekam medis ke
dalam SIMRS.
d) Petugas mengcrosscheck ulang nama , nomor rekam medis dan
alamat antara di SIMRS dengan kartu pasien maupun
menanyakan langsung kepada pasien.

e) Petugas mencetak nota registrasi yang didalamnya memuat
identitas pasien, poliklinik tujuan, dokter, tanggal periksa dan
nomor urut periksa.

f) Petugas memberikan nota registrasi kepada pasien dengan
menjelaskan kembali mengenai identitas pasien, poliklinik
tujuan, dokter, tanggal periksa dan nomor urut periksa pasien.

2) Registrasi pasien perjanjian via telepon
Sedangkan untuk pasien perjanjian via telepon, langkah-
langkah registrasinya adalah sebagai berikut :

a) Petugas memasukkan kode poliklinik tujuan, kode dokter dan
tanggal periksa sesuai permintaan dari pasien

b) Petugas mengidentifikasi pasien sesuai dengan nomor rekam
medis dan nama pasien yang disebutkan.

c) Petugas Petugas mengcrosscheck ulang nama , nomor rekam
medis kepada pasien.

d) Petugas mencetak nota registrasi yang didalamnya memuat
identitas pasien, poliklinik tujuan, dokter, tanggal periksa dan
nomor urut periksa sebagai tanda bukti registrasi perjanjian.

Pasien yang sudah melakukan registrai perjanjian di TPP IGD
maupun via telepon, maka pada tanggal pemeriksaan harus melakukan
registrasi ulang di loket pendaftaran pasien perjanjian di Tempat

73
Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) sebelum mendapatkan
pemeriksaan di poliklinik tujuan.

Masalah yang ditemui pada saat penerimaan pasien perjanjian di
TPP IGD :
1) Pasien sudah menutup telepon terlebih dahulu sebelum
menyebutkan nomor rekam medis, sehingga pasien belum terdaftar
sebagai pasien perjanjian, akibatnya pasien complain pada saat
tanggal periksa.
2) Pasien salah menyebutkan klinik tujuan yang seharusnya periksa ke
klinik fisioterapi, tetapi pasien mengatakan kepada petugas klinik
elektromedik, sehingga terjadi complain oleh pada tanggal
pemeriksaan pasien
c. Pemberian nomor rujukan dan cap rumah sakit.
Selain memberikan pelayanan penerimaan pasien IGD dan pasien
perjanjian, TPP IGD juga memberikan pelayanan untuk pasien yang
meminta nomor rujukan dan cap rumah sakit untuk keperluan surat
rujukan yang ditujukan ke rumah sakit lain. Langkah-langkah pemberian
nomor rujukan adalah sebagai berikut :

1) Petugas menuliskan nomor rujukan sesuai urutan rujukan yang ada
pada buku daftar rujukan.

2) Petugas menuliskan tanggal rujukan, nomor rekam medis pasien,
nama pasien, poliklinik/bangsal rujukan, diagnosis, jaminan
kesehatan (asuransi) yang digunakan pasien, dan rumah sakit tujuan
pasien ke dalam buku register rujukan.

3) Petugas memberikan cap/stempel pada surat rujukan dan amplop
sebagai tanda legalitas surat rujukan

74
B. Perakitan Berkas Rekam Medis (Assembling) Dan Analisis Berkas Ream

Medis (Analyzing)
Perakitan berkas rekam medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul
dilakukan dengan merakit lembaran setiap lembar dalam berkas rekam medis
sesuai dengan urutan yang telah ditentukan. Adapun urutanya adalah sebagai
berikut : 1. Ringkasan masuk keluar; 2. Rekam Medis Gawat darurat; 3.
Assesmen Pasien Rawat Inap; 4. Rekam Asuhan Keperawatan Gawat Darurat; 5.
Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien/Keluarga Inter Disiplin; 6. Rekaman
asuhan keperawatan (termasuk IGD,Kamar bedah); 7. Assesmen Resiko Jatuh
pada Pasien Dewasa/Anak; 8. Ceklis Sarana dan Prasarana Terkait Resiko Jatuh;
9. Catatan Perkembangan PAsien Terintegrasi; 10. Format Komunikasi Metode
SBAR; 11. Protokol Sitostatika; 12. Grafik Pemantauan Tanda Vital; 13.
Assesmen Gizi; 14. Nutritional Risk Screening; 15. Laporan Persetujuan
Operasi/Tindakan Kedokteran; 16. Ceklis Verivikasi Pasien Operasi; 17. Ceklis
Keselamatan Pasien Operasi; 18. Penolakan Tindakan Kedokteran; 19. Hasil
pemeriksaan laboratorium; 20. Hasil :RO,ECG,USG,PA-IVP; 21. Persetujuan
Tindakan Medik Anesthesia; 22. Catatan Pra Anesthesia; 23. Ceklis Pra
Anesthesia; 24. Form Pemantauan PACU/RR; 25. Form Pemantauan Anesthesia;
26. Monitoring Intra Lokal Anesthesia; 27. Ceklis Serah Terima Pasien; 28. Surat
konsul; 29. Pernyataan ;pulang atas permintaan sendiri; 30. Keterangan
kematian; 31. Surat rujukan rawat inap; 32. Riwayat penggunaan obat (putih);
33. Lembar permintaan obat (merah muda); 34. Lembar permintaan obat (putih);
75
35. Lembar permintaan infus (putih); 36. Lembar permintaan alat kesehata
(kuning); 37. Resume pasien pulang; 38. Form DPJP dan case manager;39. Lain-
Lain
Setelah berkas rekam medis selesai dirakit maka akan dilakukan analisis
berkas rekam medis dengan melihat Kelengkapan Pengisian Catatan Medis
(KLPCM). Apabila terdapat identitas yang belum lengkap maka petugas analysis
akan melengkapi identitas pasien dengan menuliskan di setiap lembaran pada
rekam medis yang terdapat kolom untuk pengisian identitas pasien.

Berkas rekam medis yang kurang lengkap dalam KLPCM pada lembaran
yang penting seperti lembar ringkasan masuk dan keluar, resume medis,
persetujuan tindakan kedokteran, persetujuan tindakan anastesi dan lembar
keternagan pasien meninggal akan dikembalikan ke dokter penanggung jawab
untuk dimintakan kelengkapan pengisiannya.

Masalah yang ditemui pada kegiatan assembling diantaranya adalah :
1. Penumpukan berkas yang belum di lakukan assembling.
2. Urutan assembling yang tidak sesuai dengan nomor formulir.
C. Pengodean Diagnosis Penyakit Dan Tindakan (Coding)

Coding di RSUD Panembahan Senopati Bantul meliputi kegiatan pengodean
diagnosis dan pengodean tindakan dan entry data pengodean ke dalam database
komputer.
1. Coding diagnosis penyakit, dan tindakan
Pengodean diagnosis penyakit dilakukan dengan mengode diagnosis
penyakit yang tertulis pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien
76
dengan menggunakan ICD-10 tahun 2004. Apabila diagnosis yang tertulis
pada lembar ringkasan masuk dan keluar kurang jelas dan kurang lengkap,
maka dapat melihat ke lembar resume medis untuk mendapatkan
kelengkapan dan kejelasan diagnosis pasien. Apabila diagnosis yang
diperoleh dirasa masih kurang jelas maka dapat menganalisis ke setiap
lembar dalam rekam medis sehingga kode diagnosis penyakit tepat dan
akurat dan apabila masih belum jelas maka coder bisa mengkonfirmasikan
kepada dokter yang bersangkutan.
Pengodean diagnosis penyakit dilakukan dengan mengode diagnosis
penyakit yang tertulis pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien
dengan menggunakan ICD-9CM. apabila diagnosis tindakan yang tertulis
pada lembar ringkasan masuk keluar kurang jelas maka dapat melihat pada
lembaran resume medis pasien. Apabila diagnosis yang diperoleh dari
resume medis dirasa masih kurang jelas maka dapat melihat pada lembar
persetujuan tindakan kedokteran atau dengan menganalisis ke setiap lembar
dalam rekam medis sehingga kode diagnosis tindakan lebih tepat dan akurat.
Coding di RSUD Panembahan Senopati Bantul dibagi menjadi 2 yaitu
coding diagnosis pasien rawat inap dan rawat jalan
a. Coding rawat inap
Coding rawat inap dilakukan oleh soerang coder dengan mengode
diagnosis penyakit dan tindakan pada rekam medis yang sudah
dilakukan assembling dan analisis.

77
b. Coding rawat jalan
Coding rawat inap dilakukan oleh perawat di poliklinik dengan
menginput kode diagnosis ke dalam database komputer sesuai diagnosis
penyakit dan tindakan yang tertulis dalam lembar rawat jalan pasien
setelah selesai pelayanan.
2. Entry data pengodean ke dalam database Komputer

Berkas rekam medis yang sudah di coding dientry ke dalam database
komputer. Data yang dientry diantaranya adalah data sosial pasien, diagnosis
dan kode diagnosis pasien.
Masalah yang ditemui pada coding rawat inap dan rawat jalan :
coding rawat jalan dilakukan oleh seorang perawat, hal tersebut tidak sesuai
dengan kompetensi perawat.
D. Pelaporan
Kegiatan pelaporan pada instalasi rekam medis dilakukan oleh 3 orang
tenaga perekam medis berlatarbelakang pendidikan D3 rekam medis. Masing-
masing petugas melakukan kegiatan yang berbeda akan tetapi dalam pembuatan
laporan saling berkomunikasi agar laporan yang dibuat dapat bermutu dan akurat.
Berdaasarkan hasil pengamatan di Instalasi Rekam Medis di RSUD Panembahan
Senopati Bantul, kegiatan kerja yang dilakukan pada bagian pelaporan
diantaranya adalah :
a. Meneliti laporan manual dari bangsal/ruang perawatan; Membuat laporan
kunjungan pasien rawat inap; Menghitung BOR, LOS,TOI, BTO, NDR dan
78
GDR; Membuat laporan indikator rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO, GDR
dan NDR); Membuat laporan 10 besar penyakit rawat jalan; Membuat
laporan 10 besar penyakit rawat inap; Membuat laporan RL 2 (ketenagaan);
Membuat laporan RL 4a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap);
Membuat laporan RL4b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan);
Membuat laporan TB; k. melayani mahasiswa penelitian.
b. Memvalidasi data rawat jalan; entry data diagnosa rawat jalan; sensus harian
rawat jalan; merekap sensus harian rawat jalan; membuat laporan rawat
jalan; membuat laporan penyakit HIV.
c. Membuat laporan mingguan penyakit menular; membuat laporan KDRS
(DHF, Gizi Buruk, Tetanus, Keracunan, AFP, Malaria, Ibu Bersalin dengan
komplikasi, bayi dengan komplikasi, leptospirosis dan penyakit KLB
lainya), merekap lapran KDRS dan KLB, membuat laporan RL4a1, RL4b1,
LL1, LL2, LL3 (kegiatan pelayanan instalasi lab); membuat film badge.
E. INA-CBGs
1. Coding diagnosis dan tindakan pada aplikasi INA-CBGs
Coding diagnosis dan tindakan pada aplikasi INA-CBGs dilakukan
secara komputerisasi online dengan memasukkan identitas pasien, kode
diagnosis primer dan sekunder pasien, kode tindakan (jika ada) sesuai
dengan yang tertulis pada lembar resume medis pada berkas klaim BPJS ke
79
dalam aplikasi INA-CBGs. Setelah itu akan muncul besarnya biaya yang di
klaimkan ke BPJS.
2. Melengkapi syarat klaim ke BPJS
Berkas klaim BPJS dilengkapi dengan laporan individual pasien yang
berisi identitas pasien, data klinis pasien dan jumlah biaya pasien yang
ditanggung BPJS dan jumlah biaya/biling rumah sakit yang akan diajukan ke
BPJS.
F. Penyimpanan Rekam Medis (Filing)

1. Pengambilan berkas rekam medis
Pengambilan berkas rekam medis diambil dengan melihat nomor rekam
medis pasien berdasarkan tracer. Prosedur penyimpanan berkas rekam medis
:
a. Petugas menerima tracer dari bagian pendaftaran memakai katrol dari
bagian distribusi bawah ke ruang filing.

b. Petugas mencari rekam medis di rak filing sesuai dengan nomor rekam
medis pada tracer

c. Petugas mengecek ke komputer apabila rekam medis tidak ditemukan,
untuk mengetahui keberadaan rekam medis

d. Petugas meletakkan tracer di depan rekam medis yang akan diambil
apabila rekam medis sudah ditemukan

e. Petugas mengambil rekam medis dari rak filing
f. Petugas menambahkan lembar formulir rawat jalan apabila sudah
penuh
g. Petugas mengganti map rekam medis apabila sudah rusak
h. Petugas mengentry nomor rekam medis rekam medis kedalam
komputer.
80
i. Petugas mencetak label identitas untuk melengkapi identitas pasien di
dalam rekam medis yang akan ditempel oleh petugas kesehatan lain.
j. Petugas menyerahkan rekam medis ke bagian distribusi dengan
menggunakan katrol.
2. Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis di Instalasi Rekam Medis RSUD
Panembahan Senopati Bantul menggunakan Sistem Penyimpanan
Sentralisasi dan dijajarkan dengan sistem penjajaran angka akhir (terminal
digit filing).
Contoh :
a. Nomor rekam medis 01-00-01 bersampingan dengan nomor rekam
medis 02-00-0.
b. Nomor rekam medis 07-87-07 bersampingan dengan nomor rekam
medis 08-87-07.
Pengambilan rekam medis dilakukan sesuai dengan prosedur
penyimpanan rekam medis di Instalasi Rekam Medis di Instalasi Rekam
Medis di RSUD Panembahan Senopati bantul sebagai berikut:
a. Petugas mengambil rekam medis yang sudah selesai digunakan dari
bagian distribusi.
b. Petugas menyimpan rekam medis ke rak filing sesuai dengan nomor
rekam medis dengan menggunakan sistem terminal digit filing

c. Kemudian tracer diambil dari rak penyimpanan rak penyimpan berkas
rekam medis.
81
3. Pengendalian berkas rekam medis
Semua berkas rekam medis yang dipinjam di RSUD Panembahan
Senopati Bantul harus melalui prosedur yang telah ditetapkan diantaranya :
a. Menggunakan Kode Warna untuk memudahkan dalam pencarian berkas
rekam medis agar tidak terjadi missfile.

b. Rekam medis yang digunakan untuk penelitian harus diambil sesuai
dengan prosedur dan harus ditulis di buku pengendalian rekam medis
c. Untuk rawat inap menggunakan pengendalian dimasing-masing ruangan

d. Untuk poliklinik digunakan buku kendali(buku ekspedisi) pada masing-
masing ruang klinik

e. Apabila pengambilan rekam medis untuk keperluan lain yang tidak
menggunakan tracer , maka harus diganti dengan mengisi buku
pengendalian rekam medis di bagian filing yang dichecklist, diparaf oleh
peminjam dan ditulis tanggal pada saat petugas menyerahkan berkas
rekam medis. Data yang ditulis pada buku peminjaman adalah: 1) Nomor
Rekam Medis Pasien; 2) Nama Pasien; 3) Tujuan Peminjaman; 4) Tanggal
Peminjaman; 5) Nama dan Tanda Tangan Peminjam
Masalah yang ditemui pada bagian filing rekam medis :

1. Rak penyimpanan rekam medis pad arak 2016 yang tidak diberi keterangan
nomor.
2. Terdapat seorang petugas kesehatan yang mengambil berkas rekam medis
tanpa menggunakan tracer

3. Akses masuk ruang filing yang terlalu mudah, sehingga petugas kesehatan
lain yang tidak berkepentingan dalam pengambilan dan penyimpanan berkas
rekam medis dapat masuk ke dalam ruang filing

82
G. Retensi
1. Pengambilan berkas rekam medis yang akan diretensi
Berkas rekam medis yang akan diretensi yaitu berkas rekam medis yang
sudah hampir habis masa simpan. Sampai saat ini retensi berkas rekam
medis sampai pada rekam medis dengan tahun kunjungan terkahir 2007.
Berkas rekam medis diambil dari rak rekam medis in-aktif di ruangan yang
terpisah dari rekam medis aktif.

2. Entry data ke Komputer
Berkas rekam medis yang akan di retensi akan diinput ke dalam
komputer terlebih dahulu sebelum dipilah dan di scan. Tujuannya adalah
untuk mengetahui berkas rekam medis mana saja yang sudah dilakukan
retensi. Item yang diinput ke dalam komputer diantaranya adalah : a. Nama
pasien; b. Umur; c. Nomor rekam medis; d. Alamat lengkap pasien; e.
Diagnosis; f. Tanggal masuk/tanggal kunjungan ; g. Tanggal keluar (rawat
inap); h. Poliklinik/bangsal.
Item tersebut diinput ke dalam komputer dengan menggunakan software
Microsoft Excel dan disimpan berdasarkan tahun kunjungan terakhir pasien.

Contoh : “Retensi Berkas Rekam Medis Tahun 2007”
3. Memilah lembaran yang bernilai guna
Proses pemilahan lembaran dilakukan dengan memilah lembaran yang
masih bernilai guna dengan lembaran yang tidak bernilai guna.

Lembaran yang sudah tidak bernilai guna akan dimusnahkan sedangkan
lembar yang masih bernilai guna akan tetap disimpan bersama dengan map
rekam medisnya di rak in aktif dengan sistem penjajaran “terminal digit
filing system”. Lembaran yang akan tetap disimpan diantaranya adalah : a.
Lembar ringkasan masuk & keluar; b. Lembar resume medis; c. Lembar

83
persetujuan tindakan kedokteran (informed consent); d. Lembar general
consent; e. Lembar laporan operasi; f. Lembar laporan anesthesia; g. Lembar
keterangan pasien pulang paksa; h. Surat keterangan kematian; i. Surat
keterangan kelahiran; j. Lembar lain yang dianggap masih bernilai guna.

4. Scan lembar yang disimpan
Sebelum lembar yang bernilai guna disimpan kembali di rak in-aktif,
lembar tersebut di scan ke dalam komputer dengan menggunakan scanner
berkas. Lembaran yang sudah di scan akan masuk di dalam komputer dalam
format PDF dan disimpan dengan nama file nomor rekam medis sesuai
dengan nomor rekam medis pasien dalam berkas tersebut. File tersebut
disimpan di folder sesuai dengan tahun kunjungan terkahir.

5. Pemusnahan berkas rekam medis
Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan pada lembaran yang sudah
tidak bernilai guna setelah melewati proses pemilahan. Pemusnahan rekam
medis dilakukan dengan menggunakan incinerator dengan disaksikan oleh
pihak ketiga dari rumah sakit.

BAB V
PEMBAHASAN
A. Hasil Pengamatan
Berdasarkan hasil studi dokumentasi di Instalasi Rekam medis di RSUD
Panembahan Senpati Bantul terdapat data 108 kasus fracture pada periode bulan
maret 2016 yang diperoleh dari laporan morbiditas pasien. Berdasarkan data
tersebut diambil 10 sampel yang diteliti sebagai berikut :
89
90
Tabel 5. 1 Sampel Ketepatan Diagnosis pada Kasus Fracture
Pembenaran
Kode
Nomor Kode diagnosis
No. Diagnosis Diagnosis
Rekam Medis (RM) Berdasarkan
pada RMK
ICD-10
1. Nomor RM Sampel 1 DU : Fraktur Collum Femur sinistra S72.9 S72.9 0
External cause : jatuh di rumah W19.9 9 W19.0 9

2. Nomor RM Sampel 2 DU : closed fracture clavicle dextra S42.0 0 S42.0 0
External cause : KLL motor vs motor di depan V22.4 3

SMA Bambanglipuro pukul 14.30
3. Nomor RM Sampel 3 DU : Closed Fracture Collum Femur Dextra S72.9 S72.9 0
External cause : Jatuh terpeleset air dan terkena W13.0 W13.0 8
batu pukul 18.00 WIB saat menimba air di sumur
4. Nomor RM Sampel 4 DU : Open Fracture Tibia Sinistra 1/3 medial S82.2 1 S82.2 1, S76.4
Rupture tendon tibialis posterior
External cause : kaki kanan dan kiri terkena W31.0 2
gergaji keramik yang lepas
5. Nomor RM Sampel 5 DU : Post ORIF distal radius Z47.0 Z47.0
6. Nomor RM Sampel 6 DU : Closed Fracture distal radius sinistra S52.5 0 S52.5 0

External cause : KLL motor vs motor di depan V22 V22.4 9
RSUD Panembahan Senopati Bantu
91
Pembenaran
Kode
Nomor Kode diagnosis
No. Diagnosis Diagnosis
Rekam Medis (RM) Berdasarkan
pada RMK
ICD-10
7. Nomor RM Sampel 2 DU : Open fracture tibia sinistra Grade II 1/3 S82.2 1 S82.2 1
medial
External cause : KLL motor menabrak mobil V23.4 9
yang diparkir di pinggir jalan
8. Nomor RM Sampel 8 DU : Fracture tibia proximal dextra S 82.2 S82.1 0

Komplikasi : CHF, HT I11, I10 I11.0
Penyebab : Kecelakaan tunggal dengan sepeda V28.4 9
motor
9. Nomor RM Sampel 9 # mandibular S02.6 S02.6 0

External cause : KLL motor ditabrak mobil V23.4 V23.4 9
10. Nomor RM Sampel DU : Closed Fracture Complete Conminuted S92.5 S92.5 0

10 Phalanx medial distal II-III dextra
External cause : Tertimpa tabung oksigen di W20.2 9 W20.2 9
depan ICU
Sumber : Observasi dan penelitian pada sampel
92
B. Identifikasi masalah
Berdasarkan hasil pengamatan selama praktik magang di RSUD
Panembahan Senopati Bantul, masih ditemukan masalah di Instalasi Rekam
Medis, salah satunya adalah pada pengodean diagnosis pada kasus patah tulang
(fracture). Dari 108 berkas rekam medis dengan kasus fracture, diambil 10
berkas rekam medis sebagai sampel untuk diteliti ketepatan kode diagnosis
penyakit dan kode external cause nya. Setelah dilakukan penelitian masih
ditemukan kode diagnosis penyakit dan external cause yang belum tepat seperti
pada kode diagnosis penyakit tidak disertai dengan kode karakter ke-5 dan pada
kode external cause juga tidak dilengkapi dengan karakter ke-4 dan ke-5.
Berdasarkan buku International Statistical Classification of Diseases and related
health problems 10th revision (ICD-10) kode diagnosis penyakit pada kasus
fracture harus dilengkapi dengan kode karakter ke-5 untuk menjelaskan apakah
fracture tersebut terbuka atau tertutup dan kode external cause harus dilengkapi
dengan karakter ke-4 dan ke-5 untuk menjelaskan lokasi kejadian dan aktifitas
yang sedang dilakukan saat terjadinya kasus.

Berdasarkan penelitian tersebut diperoleh data sebagai berikut :
Tabel 5. 2 Rekapan Ketepatan Diagnosis Penyakit dan External cause Pada

Kasus Fracture
Kategori Tepat Tidak Tepat Jumlah

Kode Diagnosis Penyakit 4 7 11
Kode External cause 2 8 10
Sumber : Olah Data Sampel Penelitian
93
Berdasarkan penelitian pada sampel tersebut prosentase ketepatan
pengodean pada kasus fracture adalah sebagai berikut :

1. Kode Diagnosis Penyakit
Gambar 5. 1 Prosentase Ketepatan Pengodean Diagnosis Penyakit Berdasarkan

Sampel
Sumber : Olah data sampel penelitian
2. Kode Penyebab Luar (External Cause)
Gambar 5. 2 Prosentase Ketepatan Pengodean Diagnosis External Cause

Berdasarkan Sampel
Sumber : Olah data sampel penelitian
94
C. Analisa Faktor Penyebab Masalah
Berdasarkan pemasalahan diatas maka untuk menemukan akar penyebab
masalah digunakan cause and effect diagram atau sering disebut diagram
ishikawa dan diagram tulang ikan (fishbone). Menurut Varsha et al (2015),
Diagram fishbone adalah alat yang berguna untuk mengidentifikasi dan
mengorganisir temuan atau kemungkinan penyebab kualitas, atau suatu
kekurangan. Diagram fishbone menggunakan 5 faktor untuk mencari akar
penyebab masalah dari suatu kasus yaitu : a. man; b. material; c. machine; d.
method; dan e. money
Gambar 5. 3 Diagram Fishbone Ketepatan Kode Diagnosis pada Kasus Fracture

Sumber : Observasi di Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati
Bantul
Berdasarkan diagram fishbone diatas faktor penyebab ketidaktepatan
pengodean pada kasus fracture adalah sebagai berikut :

1. Man
95
Seorang coder harus mengetahui aturan-aturan dalam pengodean pada
setiap kasus. Salah satunya adalah pengetahuan seorang coder dalam
melakukan pengodean pada diagnosis pada kasus fracture. Berdasarkan
buku International Statistical Classification of Diseases and related health
problems 10th revision (ICD-10) kode diagnosis penyakit pada kasus fracture
harus dilengkapi dengan kode karakter ke-5 untuk menjelaskan apakah
fracture tersebut terbuka atau tertutup dan kode external cause harus
dilengkapi dengan karakter ke-4 dan ke-5 untuk menjelaskan lokasi kejadian
dan aktifitas yang sedang dilakukan saat terjadinya kasus. Pada kenyataanya
di RSUD Panembahan Senopati masih terdapat kode diagnosis penyakit dan
kode external cause yang tidak dilengkapi dengan kode karakter ke-4 dan
ke-5. Hal tersebut dapat dipengaruhi oleh kurangnya pengetahuan coder
dalam pengodean untuk kasus fracture. Pengetahuan yang kurang mengenai
aturan pengodean kurang dapat menyebabkan kesalahan dalam pengodean
diagnosis penyakit maupun external cause. Kode diagnosis yang tepat akan
berpengaruh terhadap pembiayaan dan informasi kesehatan yang diperoleh
dari suatu rekam medis.
2. Materials
Ruang khusus pengodean penting bagi seorang coder untuk dapat
melakukan kegiatan pengodean. Berdasarkan Kepmenkes RI tahun 2002
pengaturan tata letak ruang harus sedemikian rupa agar tidak menimbulkan
kebisingan . Sumber bising dapat dikendalikan salah satunya dengan

96
pemindahan, meredam atau menyekat ruang kerja. Pada kenyataanya ruang
kerja coder di RSUD panembahan senopati bantul masih menjadi satu
dengan kegiatan lain yang dapat menimbulkan kebisingan sehingga dapat
menurunkan konsentrasi dan menghambat coder untuk melakukan
pengodean. Ruang khusus pengodean akan membantu coder dalam
melakukan pengodean karena tidak terganggu dengan kegiatan lain. Selain
itu ruangan khusus pengodean juga dapat digunakan untuk menyimpan
buku-buku pengetahuan tentang pengodean yang akan membantu coder
dalam melakukan proses pengodean.

3. Method
Ketepatan proses pengodean akan berpengaruh pada kode diagnosis
yang dihasilkan. Berdasarkan Buku ICD-10 pengodean diagnosis pada kasus
fracture harus dilengkapi dengan kode external cause dan kode karakter ke-4
dan ke-5. Kenyataannya di RSUD Panembahan Senopati Bantul kode
diagnosis penyakit dan external cause pada kasus fracture tidak dilengkapi
dengan kode karakter ke-4 dan ke-5 karena di RSUD Panembaha Senopati
Bantul tidak ada ketentuan khusus untuk coding pada kasus fracture dan
coding external cause. Hal tersebut akan berpengaruh pada kualitas
pengodean karena kode diagnosis tidak lengkap dan tidak tepat

Berdasarkan uraian diatas, maka dapat diketahui faktor utama penyebab
ketidaktepatan kode diagnosa adalah faktor Method dari sudut pandang coder.
Permasalahan yang ditemukan dari coder adalah coder tidak tepat dalam
97
pengodean sesuai dengan SPO Pengodean rawat inap di Instalasi Rekam Medis
RSUD Panembahan Senopati Bantul.
D. Identifikasi Akar Penyebab Masalah
1. Permasalahan
Ketepatan kode diagnosis dan external cause pada kasus fracture
2. Faktor Utama Penyebab Permasalahan
Proses pengodean berkas rekam medis rawat inap yang dilakukan coder
berbeda dengan kaidah ICD-10 dan SPO coding rawat inap

3. Identifikasi akar utama penyebab permasalahan
a. Mengapa proses pengodean berkas rekam medis rawat inap yang
dilakukan coder berbeda dengan kaidah ICD-10 dan SPO coding rawat
inap ?
Karena tidak ada ketentuan khusus untuk coding pada kasus fracture
dan external cause

b. Mengapa demikian ?
Karena kode karakter ke-5 pada kasus fracture dan kode external cause
tidak berpengaruh pada claim BPJS sehingga tidak perlu di coding

c. Mengapa demikian ?
Karena untuk mempercepat proses pengolahan rekam medis.
d. Mengapa proses pengolahan rekam medis perlu dipercepat ?
Karena untuk meminimalisir berkas rekam medis rawat inap yang belum
di coding.
e. Mengapa berkas rekam medis rawat inap yang belum dicoding masih
banyak?
Karena jumlah coder rawat inap hanya 1 orang.
f. Mengapa jumlah coder RM rawat inap hanya 1 orang ?
Karena belum ada usulan penambahan SDM untuk coder rawat inap.
g. Mengapa hal tersebut terjadi ?
Karena belum dilakukan perhitungan beban kerja pada bagian coding.
4. Berdasarkan identifikasi tersebut maka akar penyebab dari permasalahan ini
adalah sebagai berikut :

98
a. Proses pengodean berkas rekam medis rawat inap pada kasus fracture
yang dilakukan oleh coder berbeda dengan kaidah pengodean ICD-10
dan SPO coding rawat inap

b. Tidak ada ketentuan khusus untuk coding diagnosis dan external cause
pada kasus fracture

c. Berkas rekam medis rawat inap yang belum dicoding masih banyak
d. Jumlah coder RM hanya 1 orang
E. Alternatif Penyelesaian Masalah
1. Proses pengodean berkas rekam medis rawat inap pada kasus fracture yang
dilakukan oleh coder berbeda dengan kaidah pengodean ICD-10 dan SPO
coding rawat inap

Proses pengodean berkas rekam medis rawat inap pada kasus fracture
yang dilakukan oleh coder berbeda dengan kaidah pengodean ICD-10 dan
SPO coding rawat inap merupakan faktor utama penyebab ketidaktepatan
kode diagnosis. Maka untuk mengurangi resiko dapat dilakukan edukasi dan
evaluasi agar proses pengodean yang dilakukan oleh coder sesuai dengan
kaidah ICD-10 dan SPO coding rawat inap

2. Tidak ada ketentuan khusus untuk coding diagnosis dan external cause pada
kasus fracture
Ketentuan khusus untuk coding diagnosis dan external cause pada kasus
fracture dapat digunakan sebagai pedoman untuk coder supaya dalam
melakukan coding pada kasus fracture dapat menghasilkan kode yang
lengkap, tepat dan akurat.

3. Berkas rekam medis rawat inap yang belum dicoding masih banyak.
Pengolahan berkas rekam medis yang cepat dapat memberikan
pelayanan yang cepat jika sewaktu-waktu rekam medis dibutuhkan maka

99
rekam medis siap digunakan. Untuk mempercepat pengolahan rekam medis
salah satunya dapat dilakukan dengan menambah SDM Rekam Medis pada
bagian coder rawat inap untuk meminimalisir penumpukan berkas rekam
medis yang belum dicoding.

4. Jumlah coder rawat inap hanya 1 orang
Kurangnya SDM dapat mengakibatkan beban kerja yang tinggi. Beban
kerja yang tinggi di bagian coding rawat inap dapat mempengaruhi
kecepatan dan ketepatan pengodean. Kecepatan dan ketepatan pengodean
berpengaruh dalam proses pengolahan rekam medis. Maka untuk
mempercepat pengodean berkas rekam medis salah satunya dapat dilakukan
dengan penambahan SDM pada bagian coder rawat inap. Perhitungan
kebutuhan SDM pada bagian coding rawat inap dapat dilihat pada lampiran.
BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Ketepatan kode diagnosis penyakit dan external cause pada kasus fracture
berdasarkan 10 sampel periode maret 2016.

a. Prosentase ketepatan kode diagnosis penyakit adalah 37% lengkap dan
63% tidak tepat karena belum ketentuan khusus untuk coding pada
kasus fracture.
b. Prosentase ketepatan kode external cause adalah 20% tepat dan 80%
tidak tepat karena belum ketentuan khusus untuk coding external cause
pada kasus fracture.

2. Akar Penyebab Masalah ketepatan kode diagnosis penyakit dan external
cause pada kasus fracture :

a. Proses pengodean berkas rekam medis rawat inap pada kasus fracture
yang dilakukan oleh coder beberda dengan kaidah pengodean ICD-10
dan SPO coding rawat inap.

b. Tidak ada ketentuan khusus untuk coding diagnosis dan external cause
pada kasus fracture.

c. berkas rekam medis yang belum di coding masih banyak.
d. jumlah coder RM rawat inap hanya 1 orang.
100
102
B. Saran
1. Ketepatan kode diagnosis penyakit dan external cause pada kasus fracture
berdasarkan 10 sampel periode maret 2016
Sebaiknya proses pengodean diagnosis dan external cause pada kasus
fracture mengikuti kaidah ICD-10 supaya kode yang dihasilkan tepat.
2. Akar Penyebab Masalah ketepatan kode diagnosis penyakit dan external
cause pada kasus fracture :

a. Sebaiknya coder lebih teliti dan mengikuti kaidah ICD-10 terkait
kekhususan Bab XIX dan XX agar kualitas kode yang dihasilkan akurat
untuk laporan statistik.

b. Sebaiknya pihak RSUD Panembahan Senopati bantul membuat
kebijakan/ketentuan khusus untuk pengodean diagnosis dan external
cause meskipun tidak berpengaruh pada claim BPJS, supaya kode yang
dihasilkan akurat untuk digunakan sebagai laporan statistik.

c. Untuk mempercepat proses pengodean berkas rekam medis rawat inap
perlu dilakukan penambahan tenaga coder rawat inap sehingga coding
cepat dilaksanakan dan meminimalisir penumpukan berkas.

d. Sebaiknya Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati
Bantul mengajukan perencanaan kebutuhan tenaga coder rawat inap
agar proses pengodean rawat inap lebih tepat dan efisien.

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Pedoman Pengelolaan Rekam

Medis di Rumah Sakit di Indonesia, 1997.
Huffman, Edna K. 1994. Health Information Manajemen 10 edition. (USA : Berwyn

Illnois, Physician Record Company)
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81/Menkes/SK/I/2004

Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan Di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota Serta Rumah Sakit.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1405/Menkes/SK/XI/2002

tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja dan Perkantoran.
Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 tentang Manual Rekam Medis.
Kurwanzari, Amy (2013). Tinjauan Kesesuaian Dan Ketepatan Kode Diagnosis Pada
Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis Pasien Jiwa Jamkesmas
Di Rumah Sakit Jiwa Dr. Rm Soedjarwadi Klaten. Karya Tulis Ilmiah.
Yogyakarta : DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FMIPA UGM
(tidak dipublikasikan).
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

Tentang Rekam Medis.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang

Penyelenggaraan Rekam Medis.
Rooney, J.J. and Heuvel, Lee.N.V. (2004). “Root Cause Analysis For Beginners”.
Quality Basics, July. Quality Progress.
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Varsha et al. (2015). “Fishbone Diagram”. World Journal of Pharmaceutical

Research. Amrutvahini College of pharmacy.
WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and Related Health

Problems 10th Revision. Vol. 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010. Geneva.
xiii

LAPORAN MAGANG Koreksi 6 (Wachid Rochim)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN MAGANG Koreksi 6 (Wachid Rochim)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN MAGANG

KETEPATAN KODE DIAGNOSIS DAN KODE PENYEBAB LUAR

Laporan magang dengan judul :

KETEPATAN KODE DIAGNOSIS DAN KODE PENYEBAB LUAR

Disusun Oleh : Wachid Rochim

Telah disetujui oleh Pembimbing Lapangan RSUD Panembahan Senopati

Bantul, …. Mei 2016

(Noor Khayatun, A.Md.PerKes., SH)

KETEPATAN KODE DIAGNOSIS DAN KODE PENYEBAB LUAR

Telah disetujui pada :

(Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH)

dan rahmat-Nya-lah saya dapat menyelesaikan magang semester VI dan

menyelesaikan laporan ini.

Dalam menyelesaikan laproran kami mengalami hambatan-hambatan, Namun

adanya bantuan serta bimbingan dari berbagai pihak, hambatan-hambatan

tersebut dapat teratasi.

membantu saya, yaitu :

Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Ahmad Yani Yogyakarta;

telah memberi pengarahan dalam pembuatan laporan ini;

membantu kami dalam pencarian data maupun dalam penyusunan laporan

telah membimbing kami dalam menjalankan tugas;

kami selama praktik maupun dalam penyusunan laporan ini;

tidak bisa disebut satu persatu;

membangun untuk penyempurnaan laporan ini.

Yogyakarta, 30 April 2016

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................21

BAB III ANALISIS SITUASI UMUM.................................................................48

A. Gambaran Umum Rsud Panembahan Senopati Bantul...............................48

BAB IV KEGIATAN KERJA DI UNIT KERJA REKAM MEDIS......................70

A. Tempat Penerimaan Pasien.........................................................................70

B. Perakitan Berkas Rekam Medis (Assembling) Dan Analisis Berkas Ream

Tabel 2. 1 Tipe Cedera...........................................................................................23

Tabel 2. 2 Kode Lokasi Kejadian...........................................................................29

Tabel 2. 3 Tabel Aktivitas.......................................................................................30

Tabel 2. 4 Tabel Kecelakaan Transportasi Darat....................................................31

Tabel 5. 1 Sampel Ketepatan Diagnosis pada Kasus Fracture…………………..90

Gambar 3. 1 Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul ....

Gambar 3. 2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan

Gambar 5. 1 Prosentase Ketepatan Pengodean Diagnosis Penyakit Berdasarkan

Gambar 5. 2 Prosentase Ketepatan Pengodean Diagnosis External Cause

Gambar 5. 3 Diagram Fishbone Ketepatan Kode Diagnosis pada Kasus Fracture

BOR : Bed Occupancy Ratio

BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BTO : Bed Turn Over

GDR : Gross Death Rate

ICD : International Statistical Classification of Diseases and Related Health

LOS : Length Of Stay

NDR : Net Death Rate

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

SEP : Surat Eligibilitas Peserta

TOI : Turn Over Interval

Perhitungan Kebutuhan Tenaga Coder Rawat Inap

Laporan Kegiatan Harian Mahasiswa Magang D3 Rekam Medis Stikes Jenderal

melakukan aktifitas kehidupannya dengan baik. Menurut WHO kesehatan

kecacatan, sehingga dapat meningkatnya derajat kesehatan dan derajat

hidupnya. Salah satu sarana pelayanan yang memberikan pelayanan

kesehatan adalah di rumah sakit.

dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan

alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu

pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan. Salah

satu indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu

menyelenggarakan kegiatan rekam medis. (UU No.44, 2009)