FORM KLINIS Penilaian Status Gizi

Nama Pasien :
Usia Pasien :
A. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
(KU/Onset/Kualitas/Kuantitas)
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan Pribadi

(Pola makan/Kebersihan)
B. Pemeriksaan Klinis
Keadaan Umum :
a. Kesadaran
b. Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Suhu
Pemeriksaan
Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :
a. Ubun-ubun
b. Rambut
(warna/penyebaran/keku
atan)
c. Wajah
Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelopak Mata
b. Konjungtiva
c. Sklera
d. Kornea
Pemeriksaan Mulut
Inspeksi :
a. Mukosa bibir
b. Papil lidah
Pemeriksaan Leher
Inspeksi & Palpasi:
a. Kelenjar Thyroid

Defisiensi zat
gizi

Penyakit

Lain-lain

Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi :
a. Bentuk dada
b. Sela iga (terlihat/tidak)
Palpasi :
a. Vocal fremitus
b. Pergerakan dinding
dada
Perkusi :
a. Batas paru-hepar
b. Batas jantung
Auskultasi :
a. Bunyi nafas dasar
b. Bunyi nafas tambahan
(rhonki/wheezing)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk Perut
(buncit/datar/cekung)
b. Umbilikus
(menonjol atau tidak)
Auskultasi
a. Bising usus
Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Hepatomegali
c. Splenomegali
d. Asites
Perkusi
a. Nyeri ketok
b. Pekak sisi pekak alih
Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Inspeksi:
a. Warna kulit
b. Lesi kulit
c. Bentuk kuku
d. Warna kuku
Palpasi:
a. Turgor kulit
b. Kelembaban
Pemeriksaan Anggota Gerak
Inspeksi:
a. Bentuk Kaki
Palpasi:
a. Eutrofi/atrofi/hipertrofi
b. Kekuatan Motorik
c. Refleks tendon
d. Edema tungkai

Pemeriksaan Tulang Belakang

Inspeksi:
a. Bentuk tulang belakang
(kifosis, lordosis,
skoliosis)
Palpasi:
a. Nyeri tekan
LABORATORIUM

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
a. Tujuan
b. Intervensi